肝素与低分子肝素课件.ppt

1、抗凝药肝素抗凝药肝素肝素肝素治疗学地位治疗学地位 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞 用来用来抗凝和抗血栓抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅 机理尚未完全证明，可能与不同蛋白质直接结合，机理尚未完全证明，可能与不同蛋白质直接结合，通过影响内在凝血系统基本组成而发挥抗凝作用通过影响内在凝血系统基本组成而发挥抗凝作用肝素给药肝素给药 皮下或静脉给药，根据用途选择皮下或静脉给药，根据用途选择 剂量要个体化，根据体重

2、或体表面积调整剂量要个体化，根据体重或体表面积调整 建议静脉连续给药，通过泵给肝素可建议静脉连续给药，通过泵给肝素可保持给药速率和保持给药速率和aPTTaPTT水平的稳定性水平的稳定性肝素总量少于其它给药形式肝素总量少于其它给药形式出血明显少（出血明显少（8%8%），间歇式给药出血率为），间歇式给药出血率为202025%25%肝素给药方案肝素给药方案 iviv给给200002000035000u/d35000u/d，但某些可，但某些可45000u45000u scsc为预防或治疗，为预防或治疗，100001000035000u/d,35000u/d,分次给分次给 治疗治疗DVTDVT常经小壶给

3、常经小壶给5000u5000u而不考虑体重等，输而不考虑体重等，输速常从速常从1000u/h1000u/h起，使起，使aPTTaPTT为对照值的为对照值的1.51.52.52.5 静脉给药为静脉给药为4 410d10d，即血栓固定在血管壁，被，即血栓固定在血管壁，被内皮组织覆盖的时间内皮组织覆盖的时间 维持外周静脉导管通畅：维持外周静脉导管通畅：100u/mL100u/mL，q6q6或或q8hq8h冲冲击击比较肝素的静脉输注和皮下注射比较肝素的静脉输注和皮下注射 两种方法等效两种方法等效 故在故在治疗急性近端治疗急性近端DVTDVT时可用皮下给药替时可用皮下给药替换静脉输注换静脉输注 Meta

4、Meta分析也证明了皮下给药的有效性和分析也证明了皮下给药的有效性和安全性安全性 Hommes Dw et al.Subcutaneous heparin compared with continuous intravenous heparin administration in the initial treatment of deep vein thrombosis. Ann Intern Med 1992; 116:279-284预防预防DVTDVT和和PEPE皮下给药皮下给药 小剂量用来预防大手术后可能发生小剂量用来预防大手术后可能发生的的DVTDVT和和PEPE 建议术前建议术前2h

5、2h给给5000u5000u，术后每，术后每8 812h12h给给5000u5000u给给7d7d到病人下地到病人下地 治疗治疗VTVT，初始，初始sc 500u/kg/dsc 500u/kg/d，q8hq8h，调整，调整aPTTaPTT使达使达555580s,24h80s,24h后始重华，在后始重华，在INR2.0INR2.03.03.0时时停肝素停肝素 用药期间应密切监测用药期间应密切监测aPTTaPTT和和INRINR，每，每2 2周计数全周计数全血细胞，尽管门诊费用增加，但减少住院治疗血细胞，尽管门诊费用增加，但减少住院治疗费费, ,提高病人用药顺应性提高病人用药顺应性皮下注射肝素皮下

6、注射肝素6h6h后测定后测定APTTAPTT，然后根据其值调整剂量然后根据其值调整剂量APTT (Sec)APTT (Sec)Adjustments in Heparin Adjustments in Heparin DoseDose* * Less than 27.5Less than 27.5+1000 units+1000 unitsLess than 28 to 31Less than 28 to 31+500 units+500 unitsLess than 31.5 to 36.0Less than 31.5 to 36.0 0 0 Less than 36.6 to 39.0Le

7、ss than 36.6 to 39.0-500 units-500 unitsGreater than 39.5Greater than 39.5-1000 units-1000 units* *The initial dose was 3500 units every 8 hoursThe initial dose was 3500 units every 8 hours特殊病人剂量问题特殊病人剂量问题 肾衰病人不需调整剂量肾衰病人不需调整剂量 血、腹透者不需调剂量，因肝素不被透出且血、腹透者不需调剂量，因肝素不被透出且t1/2t1/2不变不变 老人不需调剂量，但监测出血指征、避免抑制老人

8、不需调剂量，但监测出血指征、避免抑制PLTPLT功能功能 对肥胖者有争议，有认为胖人血浆肝素水平对肥胖者有争议，有认为胖人血浆肝素水平，t1/2t1/2，应调剂量，应调剂量 孕期使用是安全的孕期使用是安全的，因大分子不易过胎盘，但，因大分子不易过胎盘，但3m3m，且，且15000u/d15000u/d，孕，孕38w38w后仍需用有增加产后出血的危险后仍需用有增加产后出血的危险 不经乳汁分泌不经乳汁分泌肝素注射剂的贮存和稳定性肝素注射剂的贮存和稳定性 15153030避光保存避光保存 在在G G中的稳定性数据有争议，肝素的来源、浓中的稳定性数据有争议，肝素的来源、浓度、抗凝剂活性的测定方法、度、

9、抗凝剂活性的测定方法、pHpH、离子强度、离子强度、G G的浓度和产地都有影响的浓度和产地都有影响 在在NSNS中稀释后贮于聚丙烯塑料注射器中无需冷中稀释后贮于聚丙烯塑料注射器中无需冷藏可稳定藏可稳定3w3w。肝素一旦被稀释就不能贮于玻璃。肝素一旦被稀释就不能贮于玻璃容器中容器中，因，因2h2h后活性明显下降后活性明显下降 肝素在肝素在pH3.5pH3.510.010.0间是稳定的间是稳定的问题问题1 1 问：在皮下注射肝素前或刚刚结束注射问：在皮下注射肝素前或刚刚结束注射时是否要在注射部位用冰，如用是否合时是否要在注射部位用冰，如用是否合理？理？ 答：不需用冰。答：不需用冰。 建议：深部皮下

10、注射，快速刺入，拔出。建议：深部皮下注射，快速刺入，拔出。每次改换注射部位，避免血肿形成每次改换注射部位，避免血肿形成肝素气雾给药肝素气雾给药AEROSOLAEROSOL 剂量为剂量为32000 IU32000 IU的肝素通过一种气雾剂的肝素通过一种气雾剂的装置（的装置（sidestream jet nebulizerssidestream jet nebulizers）吸入给药，临床或研究是安全的，未见吸入给药，临床或研究是安全的，未见对肺功能有明显的影响对肺功能有明显的影响 Bendstrup KE, Gram J & Jensen JI: Effect of inhaled hepari

11、n on lung function and coagulation in healthy volunteers. Eur Resp J 2002;19(4):606-610 问题问题2 2TOPICAL TOPICAL 问：外用肝素是否可用于血栓性静脉炎？问：外用肝素是否可用于血栓性静脉炎？ 答：如喜疗妥类产品，虽未在美国市场上答：如喜疗妥类产品，虽未在美国市场上获准使用，但在其他国家用于治疗血栓性获准使用，但在其他国家用于治疗血栓性静脉炎和皮下出血静脉炎和皮下出血 外用肝素是安全的，无明显副作用（个别外用肝素是安全的，无明显副作用（个别接触性皮炎与辅料的降解物有关）接触性皮炎与辅料的降解物

12、有关） 与注射给药相比，其治疗意义尚需验证与注射给药相比，其治疗意义尚需验证 肝素的药动学肝素的药动学 popo不吸收，不吸收，imim吸收不规则且疼、形成血肿吸收不规则且疼、形成血肿 scsc吸收因人而异吸收因人而异，甚至同一病人每天亦有差别。给，甚至同一病人每天亦有差别。给药后药后202030 min30 min发挥抗凝作用发挥抗凝作用 VdVd 0.07 L/kg 0.07 L/kg，与低密度脂蛋白结合，与低密度脂蛋白结合 肝代谢后肾清除，肝代谢后肾清除，t1/2t1/2约约1.5 h1.5 h，吸烟者略延长，吸烟者略延长 为非线性模式，即剂量上很小的变化可导致肝素浓为非线性模式，即剂量

13、上很小的变化可导致肝素浓度和度和APTTAPTT值很大的变化值很大的变化禁用于禁用于 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于血压（舒张压大于105 mmHg105 mmHg）、视网膜）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出病、脑出血、玻璃体漏出 慎用于慎用于 因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者 肾病、肝病、经期高血压、有内置导管的病人肾病、肝病、经期高血压、有内置

14、导管的病人 如给孕妇长期皮下注射肝素也应小心如给孕妇长期皮下注射肝素也应小心 有些统计学数据表明有些统计学数据表明6060岁以上的老人出血并发岁以上的老人出血并发症的风险要大症的风险要大 糖尿病或肾功能不全者对肝素诱导的醛甾酮过糖尿病或肾功能不全者对肝素诱导的醛甾酮过少症和高血钾更敏感，故用药时务必监测血钾少症和高血钾更敏感，故用药时务必监测血钾 慢性酒精中毒者慢性酒精中毒者 日剂量日剂量22500u22500u者应避免有创损伤者应避免有创损伤 硬膜外麻醉或脊髓穿刺者硬膜外麻醉或脊髓穿刺者 肝素不良反应血液系统肝素不良反应血液系统-1-1 DICDIC、出血出血，主要位点在肠道、皮肤和生，主要

15、位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为殖泌尿道，出血发生率为1.5%1.5%20%20%（尽（尽管常规发生率报告为管常规发生率报告为5%5%10%10%） 单独监测凝血时间不能确保预防出血单独监测凝血时间不能确保预防出血 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注静注1 1硫酸鱼精蛋白中和硫酸鱼精蛋白中和 免疫介导的肝素引起的免疫介导的肝素引起的血小板减少血小板减少HITHIT为为1 13%3%，而非免疫介导的肝素相关的血小，而非免疫介导的肝素相关的血小板减少板减少HATHAT近近10%10

16、%Shalansky SJ, Verma AK & Levine M: Factors to consider before discontinuing heparin in patients who develop thrombocytopenia. Pharmacotherapy 1999; 19(8):1011-1012 因为这些并发症在开始治疗的最初几天因为这些并发症在开始治疗的最初几天并不常见，急性静脉栓塞或肺栓塞病人并不常见，急性静脉栓塞或肺栓塞病人用肝素只是几天，然后就改为口服抗凝用肝素只是几天，然后就改为口服抗凝剂，这样就可预防剂，这样就可预防90% 90% 以上因肝素引起以上

17、因肝素引起的血小板减少或血栓形成的血小板减少或血栓形成 肝素不良反应血液系统肝素不良反应血液系统-2-2 FDAFDA曾警告临床医生如果因肝素（包括低曾警告临床医生如果因肝素（包括低分子肝素或肝素样物质）产品引发的脊分子肝素或肝素样物质）产品引发的脊柱内出血（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻柱内出血（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺时），可有脊椎血肿和永醉、脊髓穿刺时），可有脊椎血肿和永久性麻痹（瘫痪）的潜在危险久性麻痹（瘫痪）的潜在危险Anon: Health advisory for certain anticoagulant drugs (low molecular weight hepar

18、ins and heparinoids)，http:/www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/ANS00839.html (cited 12/18/97)肝素、肝素、LMWHLMWH不良反应不良反应CNSCNS1 1肝素、肝素、LMWHLMWH不良反应不良反应CNSCNS2 2 合并症的风险可在下述情况下增加合并症的风险可在下述情况下增加脊椎管内置管以给止痛药脊椎管内置管以给止痛药合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制药或其它抗凝剂炎药、血小板抑制药或其它抗凝剂创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺 到到19

19、971997年约有年约有3030份描述神经损伤的报告份描述神经损伤的报告递交给递交给FDAFDA包括长期或永久性的麻痹，多包括长期或永久性的麻痹，多数病人为进行矫正术的老年妇女数病人为进行矫正术的老年妇女肝素不良反应内分泌和代谢肝素不良反应内分泌和代谢 高血钾高血钾 醛固酮过少症醛固酮过少症 脂代谢异常脂代谢异常 垂体出血垂体出血 卟啉症卟啉症 甲状腺激素水平升高甲状腺激素水平升高Laji K, Rhidha B, John R et al: Abnormal serum free thyroid hormone levels due to heparin administration. Q

20、J Med 2001; 94:471-473肝素、克赛、法安明不良反应高血钾肝素、克赛、法安明不良反应高血钾 scsc给药后给药后7 78%8%会出现，停药和给聚苯乙烯磺酸会出现，停药和给聚苯乙烯磺酸钠并输液后血钾恢复正常，但再给药后又升高钠并输液后血钾恢复正常，但再给药后又升高Orlando MP, Dillon ME, ODell MW: Heparin-induced hyperkalemia confirmed by drug rechallenge. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79:93-96 建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾建议用普通肝素或低分子

21、肝素都要监测血钾 特别是慢性肾衰、特别是慢性肾衰、DMDM或合用其它已知可造成高血或合用其它已知可造成高血钾的药时，钾会高于正常水平钾的药时，钾会高于正常水平肝素不良反应其它肝素不良反应其它1 1 泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色 肝毒性肝毒性5959的用牛肝素的病人和的用牛肝素的病人和27%27%用猪肝素的病人会用猪肝素的病人会有有酶水平酶水平（ALTALT、ASTAST）升高升高，与，与男性和基线酶水男性和基线酶水平平较高相关，较高相关，80%80%停药后酶水平恢复正常停药后酶水平恢复正常3636的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损的病

22、人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状 肝素不良反应其它肝素不良反应其它2 2 眼睛：可能发生过敏性结膜炎眼睛：可能发生过敏性结膜炎 骨骼肌骨骼肌骨质疏松骨质疏松：治疗剂量的肝素可：治疗剂量的肝素可导致严重的骨质疏松，可能与肝素影响导致严重的骨质疏松，可能与肝素影响VitDVitD和钙代谢或酶抑制有关。不可能预和钙代谢或酶抑制有关。不可能预测骨质疏松，但低剂量相对安全些，鉴测骨质疏松，但低剂量相对安全些，鉴于于better safe than sorrybetter safe than sorry的态度的态度建建议

23、在用肝素期间应每天补充议在用肝素期间应每天补充1 12g2g钙和钙和1500U1500U的的vitDvitD对于临床不良反应对于临床不良反应 临床要权衡效益和风险比再用药临床要权衡效益和风险比再用药 肝素耐受的机理是什麽？肝素耐受的机理是什麽？ 有几种说法，但最常见的是个体差异造成有几种说法，但最常见的是个体差异造成 有关治疗外周血管病、预防和治疗栓塞的有关治疗外周血管病、预防和治疗栓塞的：尚不清楚有相似分子量或碎片的肝素、但用：尚不清楚有相似分子量或碎片的肝素、但用不同方法生产的肝素是否有相同的活性，所以更不同方法生产的肝素是否有相同的活性，所以更换产品时要注意换产品时要注意肝素过量肝素过量

24、 CCIS:CCIS:过量用鱼精蛋白中和，注意剂量个体化。过量用鱼精蛋白中和，注意剂量个体化。1 1 mgmg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和80-90u80-90u的肝素的肝素(lung)(lung)或或 100100115115肝素肝素(mucosal)(mucosal)。如是肝素注射后。如是肝素注射后15 min15 min鱼精蛋白鱼精蛋白必须减量，避免静脉快速注射，因可能低血压、必须减量，避免静脉快速注射，因可能低血压、心动过缓、呼吸困难和温热感或皮肤潮红心动过缓、呼吸困难和温热感或皮肤潮红 撤药综合征为高凝状态撤药综合征为高凝状态 ChPChP: :通常通常1mg1mg鱼精蛋白能中和鱼精蛋白

25、能中和100U100U肝素，如注射肝肝素，如注射肝素已过素已过30min30min，鱼量减半。，鱼量减半。 过量的鱼精蛋白也有抗凝作用因其抑制凝血酶过量的鱼精蛋白也有抗凝作用因其抑制凝血酶纤维蛋白原反应纤维蛋白原反应妊娠用药妊娠用药 FDAFDA认为妊娠药认为妊娠药C C类，澳大利亚也为类，澳大利亚也为C C类类 Brill-Edwards Brill-Edwards 建议对有栓塞史和验血建议对有栓塞史和验血不正常的孕妇可在产前选用肝素但要定不正常的孕妇可在产前选用肝素但要定期随访检查期随访检查 Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M et al: Safet

26、y of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism; Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group. N Engl J Med 2000; 343:1439-1444 药物药物相互作用药物药物相互作用-1-1 前列地尔前列地尔- -出血危险出血危险 阿替普酶、瑞替普酶、链激酶、尿激酶阿替普酶、瑞替普酶、链激酶、尿激酶- -不主张不主张并用因出血危险并用因出血危险，过度出血，相加作用，过度出血，相加作用 抑肽酶抑肽酶- -会延长凝

27、血时间但作用机理不同会延长凝血时间但作用机理不同 阿司匹林阿司匹林- -出血危险出血危险，抑制血小板功能，抑制血小板功能 华法林华法林- -相加作用相加作用 氯吡格雷氯吡格雷- -相加相加, ,出血危险出血危险，虽健康受试者未见，虽健康受试者未见相互作用报道但应监测出血情况，特别是相互作用报道但应监测出血情况，特别是GIGI出血出血药物药物相互作用药物药物相互作用-2-2 头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、拉氧头孢头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、拉氧头孢- -出血危险出血危险，抑制，抑制PLTPLT功能，减少凝血因子合成功能，减少凝血因子合成 合用地西泮、氯氮卓、奥沙西泮、罗拉西泮，会导

28、致合用地西泮、氯氮卓、奥沙西泮、罗拉西泮，会导致游离型西泮升高游离型西泮升高150%150%250% 250% 右旋糖酐右旋糖酐7070，减低红细胞黏度，出血危险，减低红细胞黏度，出血危险 红细胞生成素红细胞生成素- -肾衰病人要明显增加肝素量（从治疗前肾衰病人要明显增加肝素量（从治疗前10711071335 u/h335 u/h到到15581558486 u/h 486 u/h 贫血完全纠正贫血完全纠正) ) 硝酸甘油硝酸甘油- -降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度大肝素滴注速度临床应用监测参数临床应用监测参数 APTTAPTT是比监测

29、血肝素水平更直接和简便的指标是比监测血肝素水平更直接和简便的指标 APTTAPTT值与血肝素水平不直接相关值与血肝素水平不直接相关 美病理学院咨询委员会建议医生应对肝素进行监测：美病理学院咨询委员会建议医生应对肝素进行监测：开始输注后每开始输注后每6h6h进行监测并调整剂量直至稳态，然进行监测并调整剂量直至稳态，然后每天同一时间如后每天同一时间如10:00am10:00am前监测前监测(Olson JD, Arkin CF, Brandt JT et al: College of American Pathologists Conference XXXI on laboratory monit

30、oring of anticoagulant therapy. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:782-798) 也有建议测定抗也有建议测定抗XaXa因子活性的，认为在某些亚组更因子活性的，认为在某些亚组更有优越性且可信度和变异有优越性且可信度和变异比比APTTAPTT小小(Rosborough TK: Monitoring unfractionated heparin therapy with antifactor Xa activity results in fewer monitoring tests and dosage changes than monit

31、oring with the activated partial thromboplastin time. Pharmacotherapy 1999; 19(6):760-766) 病人用药须知病人用药须知1 1 肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患治疗某些血管、心脏和肺部疾患 过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用 如何用药：听大夫的。如何用药：听大夫的。scsc常在胃部一侧常在胃部一侧 如何存药：远离儿童，室温、避热避光，如何存药：远离儿童，室温、避热避光，勿冷冻，勿用过期药勿冷冻，勿用过期药 要定期

32、监测，要告知别人你在用肝素要定期监测，要告知别人你在用肝素 按时用药，如有漏用应向医生咨询按时用药，如有漏用应向医生咨询病人用药须知病人用药须知2 2 事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药一定要让医生知道板药一定要让医生知道 警告如有下列情况要告诉医生警告如有下列情况要告诉医生孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病近期如有手术、放疗或将生育近期如有手术、放疗或将生育 副作用如有下列问题，请告

33、诉医生副作用如有下列问题，请告诉医生喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发治疗用途治疗用途 FDAFDA批准的：房颤批准的：房颤栓塞、心脏手术、导栓塞、心脏手术、导管栓塞、管栓塞、DVTDVT、DICDIC、腹透、腹透- -预防腹膜内纤预防腹膜内纤维形成、肺栓塞、栓塞性疾病、预防栓塞维形成、肺栓塞、栓塞性疾病、预防栓塞 FDAFDA未批准的：急性冠脉综合征、心绞痛、未批准的：急性冠脉综合征、心绞

34、痛、抗磷脂抗体综合征、预防动脉粥样硬化、抗磷脂抗体综合征、预防动脉粥样硬化、CARDIOPULMONARY BYPASSCARDIOPULMONARY BYPASS、CAROTID CAROTID ENDARTERECTOMYENDARTERECTOMY、CEREBRAL SINUS CEREBRAL SINUS VENOUS THROMBOSISVENOUS THROMBOSIS、视网膜血管堵塞、视网膜血管堵塞问题问题3 3：皮下给肝素钙和肝素钠：皮下给肝素钙和肝素钠临床有差别吗？临床有差别吗？ 肝素钠和肝素钙在预防静脉血栓方面是肝素钠和肝素钙在预防静脉血栓方面是等效的，有分歧的争议只是在其

35、生物利等效的，有分歧的争议只是在其生物利用度、淤斑形成和注射部位疼痛几方面用度、淤斑形成和注射部位疼痛几方面 肝素钙比肝素钠略疼。尚需大量的研究肝素钙比肝素钠略疼。尚需大量的研究来描述注射部位的副作用来描述注射部位的副作用 ChPChP临床用药须知临床用药须知20022002：肝素钙皮下注射：肝素钙皮下注射疼痛刺激程度较肝素钠为轻疼痛刺激程度较肝素钠为轻 问题问题4 4：预防深静脉血栓时合用抗凝药：预防深静脉血栓时合用抗凝药和抗血小板药是否为合理用药？和抗血小板药是否为合理用药？CCIS-V114 一般来说，已形成静脉血栓者抗凝治疗至少要一般来说，已形成静脉血栓者抗凝治疗至少要3m3m（口服华

36、或有些时候用肝素）。而多次复发（口服华或有些时候用肝素）。而多次复发的和的和/ /或一直处于或一直处于DVTDVT高危状态的则需终身用药高危状态的则需终身用药 NIHNIH咨询会建议采用小剂量肝素、调整剂量的咨询会建议采用小剂量肝素、调整剂量的肝素、右旋糖酐和华法林来预防肝素、右旋糖酐和华法林来预防VTVT和和PEPE 结论结论: :明显证据证明明显证据证明对复发的对复发的DVTDVT合用抗血小板合用抗血小板药和抗凝药是合理的药和抗凝药是合理的，但并没有足够的数据证，但并没有足够的数据证明这一给药方案在预防明这一给药方案在预防DVTDVT和和PEPE方面亦是充分方面亦是充分有效的有效的ACCP

37、ACCP有关静脉栓塞预防和治疗的有关静脉栓塞预防和治疗的建议建议预防静脉血栓预防静脉血栓 不建议用阿司匹林，因有更有效的药物不建议用阿司匹林，因有更有效的药物 理想的预防周期到底多长尚不确定，但理想的预防周期到底多长尚不确定，但建议至少建议至少5 51010天天 出院病人用低分子肝素更安全些出院病人用低分子肝素更安全些 患患DVTDVT和和PEPE者可用者可用LMWHLMWH、或、或iviv或或scsc给调剂量的普通肝素给调剂量的普通肝素 LMWHLMWH比普通肝素优在易使用比普通肝素优在易使用 采用采用LMWHLMWH或普通肝素的治疗应至少连续或普通肝素的治疗应至少连续5d5d（大面积（大面

38、积PEPE或严或严重的髂股栓塞要重的髂股栓塞要10d10d），然后与），然后与popo抗凝药重叠抗凝药重叠4 45d5d 口服抗凝药至少应用口服抗凝药至少应用3m3m，调整，调整INRINR在在2 23 3，不耐受口服者可，不耐受口服者可用用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素 第一次发生髂股栓塞的治疗至少要第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m6m；复发的或高危因素；复发的或高危因素者（如癌症等）要用者（如癌症等）要用12m12m或更长；如是复发或更长；如是复发C C或或S S蛋白缺乏则蛋白缺乏则可能需长期用药；系统性腓静脉栓塞治疗可能需长期用药；系统性腓静脉栓塞治疗6 612w12wACCPACCP有关静脉栓塞预防和治疗的有关静脉栓塞预防和治疗的建议建议血栓的治疗血栓的治疗