肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理2课件.ppt

1、肝硬化合并自发性细菌性肝硬化合并自发性细菌性 腹膜炎的处理腹膜炎的处理 缪晓辉教授 2011.6南京 关于肝硬化与腹水关于肝硬化与腹水 ?肝硬化有三大并发症 ?腹水形成 ?肝性脑病 ?食管胃底静脉曲张破裂出血 ?代偿期肝硬化患者 10年内有50%患者出现腹水（中国的数据可能并非如此）。 ?在美国， 85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。 关于肝硬化与腹水 ?肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 ?腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 ?腹水难治提示病情复杂 ?根据腹水量的大小可将腹水分级 ?一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 ?二级（中度腹水）：腹部

2、膨大，有明显的移动性浊 音。血清钠正常时可以不限水。 ?三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹 腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。 关于肝硬化与腹水 ?自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） ?短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 ?自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 ?自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循环 自发性细菌性腹膜炎的定义 ?自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP ）:患者腹腔内无脏器穿孔或创伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚期肝病，或其他原因导致的腹水患者。 ?感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，

3、当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。 ?SBP是肝硬化失代偿最常见的感染 几组有指导价值的数据几组有指导价值的数据 ?肝硬化患者中，合并感染者的病死率约 15%，是无感染者的两倍 ?早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20% ?门诊肝硬化患者中腹水的流行率为 1.53.5%，住院患者可达10% ?一旦发生急性胃肠道大出血，包括 SBP在内的感染发生率在2565%不等 ?第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后1年生存率为3050%，2年降到2530% SBP的发生机制细菌易位 ?细菌易位： 肠腔细菌 穿透肠壁 肠系膜淋巴结、 肠外器官 正常人回肠有少量

4、细菌，肝硬化患者菌群失调，空回肠均有细菌。 SBP的发生机制细菌“易位” ?附近器官直接蔓延，如女性生殖道 ?通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环） SBP的发生机制细菌易位 ?发生机制： 小肠动力障碍、 肠腔胆盐浓度下降 肠粘膜细胞间隙增大 粘膜水肿 血管充血和炎症 需氧G-菌过度生长 肠壁通透性增加 肠道菌群改变 肠壁结构改变 细菌进入肠系膜 淋巴结 失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 ?免疫器官肝脏免疫防御能力减退 ?Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 ?门脉分流，肝脏血流减少 ?再生肝细胞“无功能” 失代偿肝病患者易发感

5、染失代偿肝病患者易发感染 ?全身防御和抗感染免疫功能严重减退 ?单核吞噬系统功能减退 ?白蛋白低下，营养不良 ?脾功能亢进，白细胞减少 ?其他特异性或非特异性免疫功能减退 Kupffer 细胞的功能非常重要细胞的功能非常重要 失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 ?胃肠道屏障功能减退 ?门脉高压性胃肠病变结构改变 ?消化道大出血 ?肠道菌群失调，细菌过度繁殖机会感染 失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 ?侵入性操作 ?腹水穿刺 ?TIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术） ?

6、肝癌介入治疗： ?TAE（选择性肝动脉栓塞） ?TACE（选择性肝动脉化疗栓塞） ?人工肝治疗 ?其他置管操作 失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 ?医院感染 ?病区内感染患者多 ?医院“暴露”时间长、次数多 ?侵入性操作多 住院肝硬化患者中，1/3发生包括SBP在内的医院感染，远高于5-7%的一般水平 进入腹腔的细菌为何能够生长？进入腹腔的细菌为何能够生长？ ?非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细胞趋化因子减少 ?细胞免疫和单核 -吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核-吞噬系统的80-90% 吞噬功能。 ?肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补体低下，并

7、因此使得腹水成为细菌“培养基” 失代偿肝病患者常见感染类型失代偿肝病患者常见感染类型 ?失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过 25%，其他为尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、胆道感染、肠道感染和全身感染 ?单一细菌感染为主，少数混合感染 ?真菌感染（包括合并细菌感染）在 25%左右，常见为念珠菌和曲霉菌，少见隐球菌 ?寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等 ?合并戊型病毒感染 ?其他 诊断诊断 ?临床表现 ?发热（可以没有发热） ?腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛 ?腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水 ?突然发生感染性休克

8、 ?无明显原因出现一般情况迅速恶化或 肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病 诊断腹水穿刺 ?最快捷、最经济的诊断手段 ?不仅是诊断SBP的主要方法，也是鉴别腹水性质的必要手段 ?最安全、最可靠的诊断技术 ?71%的患者可能有 pt延长，但是，腹壁血种的发生率1% ?因穿刺导致的血性腹水或肠损伤不到1 ?半卧位 ?避开腹壁曲张的静脉血管 ?三个穿刺点，优选1 1 2 3 腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断引起腹水的疾病引起腹水的疾病 关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例 腹水鉴别诊断腹水性质 ?渗出液与漏出液 ?恶性腹水与良性腹水 ?乳糜腹水 ?血性腹水 ?脓性腹水 诊断诊断 ?诊断性腹水穿刺的

9、适应证 ?肝硬化合并腹水者新入院时 ?具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加 ?住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血 ?新出现的腹水 ?有过SBP病史者出现腹水 你是否把腹水穿刺作为常规检查？ 诊断诊断 ?腹水细胞计数 ?经典的多形核白细胞(PMN)计数仍然是最重要的诊断依据 ?PMN?250/mm3应当考虑SBP ?PMN?500/mm3可以确诊SBP ?血性腹水（RB? 10000/mm3），PMN按1/250RB计 诊断诊断 ?腹水培养 ?同时做厌氧和需氧菌培养 ?同时做血液培养（50%SBP者有菌血症） ?培养的腹水量不少于10ml ?腹水离心后培养可提高阳性

10、率 ?依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次） 诊断诊断 ?快速诊断技术:腹水诊断纸片（reagent strip ） ?起源于尿路感染快速监测 ?测定白细胞酯酶活性 ?8个临床试验结果显示： ?腹水PMN数?250mm3者，敏感度大于85%； ?假阴性率050%，中位数17% 诊断诊断 ?快速诊断技术:分子诊断技术 ?腹水和血液细菌DNA检测 ?是腹腔细菌易位的替代指标 ?采PCR技术扩增细菌16S核糖体RNA ?特异性强、敏感度高 ?可望成为诊断腹水感染的“金标准” ?阳性者应考虑预防性抗细菌治疗 腹水和血清中细菌DNA检测结果比较 相关相关“质量质量”指标指标 SBP的预防的预防

11、?急性消化道出血者初级预防 ?消化道出血者入院后前10年并发感染的几率2565% ?SBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能 ?预防性使用抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率 ?标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg，每天2次，7天 SBP的预防的预防 ?高危病人的初级预防 （腹水蛋白质含量 ?10g/L者，易发SBP） ?明显减少SBP发生率 ?提高晚期肝病者一年生存率 SBP的预防的预防 ?再发SBP的预防 ?第一次SBP后有68%复发的可能，而预防性用药后再发SBP的比例下降到20% ?一年生存率明显提高 ?总治疗费用下降 ?对腹水蛋白质?10g/L者的意义尤其重大 ?实施肝移

12、植的机会增加 SBP的预防的预防 ?非抗生素预防 ?益生菌和益生元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减少肠道细菌易位，可能有益 ?免疫调节药物 ?植物药预防，生大蒜预防的故事 ?严格无菌操作，谨防医院感染 SBP的抗感染治疗的抗感染治疗 ?明确病原体：指导经验性用药 ?合理选择抗生素，安全，有效，敏感 ?静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者 抗生素的选择抗生素的选择 ?经验性治疗的“经验” ?初次SBP和再发SBP有别 ?社区感染和医院感染有别 ?重视喹诺酮类耐药问题 ?静脉和口服用药兼顾 ?了解细菌的构成与来源 132132次SBPSBP腹水/ /血液细菌培养结果 肠源性病原菌 107（74%

13、） 肠菌属 90 其他革兰阴性杆菌 7 粪肠球菌 9 厌氧菌 1 非肠源性病原菌 37（26%） 革兰阳性球菌 33 其他细菌 44 腹水/血液细菌培养结果 腹水培养阳性 67% 革兰阴性菌 50% 大肠杆菌 37% 克雷伯杆菌属 6% 其他 7% 革兰阳性菌 17% 肺炎链球菌 10% 其他链球菌 6% 金黄色葡萄球菌 1% 腹水培养阴性 33% 来自肠道细菌易位 来自皮肤、泌尿道、穿刺术 头孢噻肟（标准疗法头孢噻肟（标准疗法 ） ?静脉给药：2g，1/12h ?持续用药至少5d ?建议延长用药时间至 8天 喹诺酮类抗生素初治喹诺酮类抗生素初治 ?适用单纯性(uncomplicated)SB

14、P： ?无消化道出血 ?无肝性脑病 ?无感染性休克 ?无严重肾损害 ?无SBP史 ?肠道吸收好，腹水中浓度高 ?疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法”相当 ?耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者 其他抗生素其他抗生素 ?阿莫西林/克拉维酸 ?曾接受过诺氟沙星预防用药者 ?再发SBP者 ?先 静 脉 （ 1g/0.2g ， q8h ） 用 药 ， 一 旦 有 效 ， 改 为 口 服（0.5g/0.125g，q8h） ?关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法 ?避免使用氨基糖苷类抗生素 ?关于抗厌氧菌抗生素的使用 急性急性SBP者静脉补充白蛋白者静脉补充白蛋白 ?通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量

15、，减轻肾损通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损害的重要措施，提高SBP救治成功率 ?带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质 ?联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较： ?肾衰发生率分别是：10% vs.33% ?住院病死率分别是： 9% vs.29% 肝硬化的病因治疗与肝硬化的病因治疗与SBP的预防的预防 ?欧美指南几乎没有提及 ?祛除病因可以改善肝功能 ?肝功能改善可以增强免疫功能 ?病因治疗可以预防SBP 总总 结结 ?肝硬化腹水合并 SBP是肝病严重的表现：发生率高，再发率高，病死率高 ?SBP的发生机制主要是细菌易位，以及全身和局部抗菌能力下降 ?简便、可行、安全的腹水穿刺是SBP的常规诊断手段 ?抗生素预防再发SBP是可行和可靠的 ?抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题 ?一旦发生SBP应考虑肝脏移植 ?肝硬化腹水合并SBP应综合处理