肝炎防治知识课件.ppt
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- 肝炎 防治 知识 课件
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1、n3.5亿慢性亿慢性 乙肝病人乙肝病人n我国我国HBsAg阳性率为阳性率为9.09%n每年每年1百万人百万人死于肝衰或肝癌死于肝衰或肝癌n全球第全球第9位位死亡原因死亡原因HbsAg 一个完整的乙肝病毒颗粒,直径只有42纳米,大约是一个普通鸡蛋的百万分之一 HBV虽然很小,但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤,如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。HBsAg(表面抗原):该抗原阳性说明机体已感染乙肝病毒,肝脏与血液中存在乙肝病毒HBcAg(核心抗原):血液中一般检测不出HBV DNA:HBV DNA含量越高,机体内病毒数越多,病毒复制越活
2、跃,传染性也越强HBeAg (e抗原):该抗原阳性说明机体内有大量乙肝病毒复制全球全球 中国中国2020亿亿 曾受到曾受到HBVHBV感染的人数感染的人数 6.96.9亿亿3.53.5亿亿 慢性乙肝病毒携带者人数慢性乙肝病毒携带者人数 1.21.2亿亿100100万万 死于死于HBVHBV感染引起的疾病感染引起的疾病人数人数 2828万万 一般人群的一般人群的HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为9.09%9.09% 接种乙型肝炎疫苗人群的接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为4.51%4.51% 未接种乙型肝炎疫苗人群的未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAgHBsAg阳性率阳性
3、率为为9.51%9.51%血液传播血液传播医源性传播医源性传播母婴传播母婴传播密切接触、性传播密切接触、性传播n医源性传播医源性传播 因消毒不严格的医疗器械而传播,如多次使用的注射器、因消毒不严格的医疗器械而传播,如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高,医务人员手术等。该方式以农村地区较高,医务人员( (意外暴露意外暴露) )较较高。高。n性接触传播性接触传播 与与HBV阳性者性接触,阳性者性接触, 特别是有多个性伴侣特别是有多个性伴侣 者,其感染者,其感染HBV的危的危 险性明显增高
4、险性明显增高n哪些途径哪些途径不会不会传播乙肝?传播乙肝? 日常工作或生活接触,如同一办公室日常工作或生活接触,如同一办公室 工作工作 (包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品)、 握手、拥握手、拥 抱、同住一宿舍、同一餐厅抱、同住一宿舍、同一餐厅 用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,用餐和共用厕所等无血液暴露的接触, 一般不会传染一般不会传染HBV。 经吸血昆虫经吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播传播 未被证实。未被证实。青少年和成人期5-10%25-30%婴幼儿期新生儿期新生儿期905年12-25%5年6-15%5年病死率14-20%5年病死率70-86% 国外经验:接种乙肝疫苗
5、显著降低其发病率国外经验:接种乙肝疫苗显著降低其发病率接种乙型肝炎疫苗后,乙型肝炎发病率(19662002)每100,000人中报告的乙型肝炎病例数疫苗上市nHBsAg阳性母亲的新生儿n出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),最好在出生后12 h内,剂量应100 IU,同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。n也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10g重组酵
6、母或20g CHO乙型肝炎疫苗) 。n后者不如前者方便,但其保护率高于前者。n新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。n对HBsAg阴性母亲的新生儿n5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫n对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童n应进行补种,剂量为5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗n对成人n建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗n对免疫功能低下或无应答者n应增加疫苗的接种剂量和针次n对3针免疫程序无应答者n可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至
7、少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs 10 mIU/ml,可给予加强免疫 n 乙型肝炎目前没有根治的办法,预防重于治疗,接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法传播途径预防传播途径预防n推广安全注射(包括针刺的针具) n 对牙科器械、内镜等严格消毒n 医务人员注意防护,严格防止医源性传播n服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒n 注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等用品n进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗;对有多个性伴侣者应定期检查,加强管理,性交时应用安全套n对H
8、BsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会n在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: n 血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等,并在3 和 6 个月内复查。 n 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs10 mIU/ml 者,可 不进行特殊处理。n 如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗- HBs 6 个月个月 = 慢性感染慢性感染现症感染的标志现症感染的标志ne 抗原抗原(HBeAg)n 病毒复制和传染性高的标志病毒复制和传染性高的标志n 阴性不一定表示无病毒复制阴性不一定表示无病毒
9、复制乙肝抗体乙肝抗体n表面抗体表面抗体(抗抗-HBs) 阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力有免疫力 见于乙型肝炎康复或乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力见于乙型肝炎康复或乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力nE E抗体(抗体(抗抗-HBe-HBe) 阳性表示阳性表示HBVHBV复制水平低复制水平低 但有前但有前C C区突变者例外区突变者例外n核心抗体(抗核心抗体(抗-HBc) 提示现症或继往感染提示现症或继往感染 与病情恢复或免疫力无关与病情恢复或免疫力无关 HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性同时阴性,即所谓,即所谓窗口窗口期期,此时,此时HBsAgHBsA
10、g已消失,抗已消失,抗HBsHBs仍未产生,少部分病例始终仍未产生,少部分病例始终不产生抗不产生抗HBsHBs。 HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阳性同时阳性可出现在可出现在HBVHBV感染感染恢复期恢复期,此时,此时HBsAgHBsAg未消失,抗未消失,抗HBsHBs已产生;另一情形是已产生;另一情形是S S基因区发生变基因区发生变异,野生株抗异,野生株抗HBsHBs不能将其清除;或抗不能将其清除;或抗HBsHBs阳性者感染了免阳性者感染了免疫逃避株疫逃避株nHBV DNAHBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平,主定性和定量检测反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性要用
11、于慢性HBVHBV感染的诊断、血清感染的诊断、血清HBV DNAHBV DNA及其水平的及其水平的监测,以及抗病毒疗效。监测,以及抗病毒疗效。nHBV基因分型常用的方法有:基因分型常用的方法有:nB型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值,能够反映肝脏表面变化,门静脉、脑静脉直径,脾脏大小,胆囊异常变化,腹水等。n彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等,CT的应用价值基本同B型超声波,但其有损伤性和价值昂贵,如应用增强剂,可加重病情。n慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点n明显的汇管区炎症,浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞,少数为浆细胞
12、和巨噬细胞;n炎症细胞聚集常引起汇管区扩大,并可破坏界板引起界面肝炎,又称碎屑样坏死。n汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。n肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积,肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重,可引起肝小叶结构紊乱,形成假小叶并进展为肝硬化。n治疗的总体目标n抗病毒治疗的一般适应症n抗病毒治疗应答n干扰素治疗n核苷(酸)类似物治疗n免疫调节治疗n其他抗病毒药物及中药治疗n关于联合治疗n抗病毒治疗的推荐意见n抗炎保肝治疗n抗纤维化治疗n抗病毒治疗的药物选择和流程治疗的总体目标治疗的总体目标n慢性乙型肝炎治疗的总体目标 最大限度地长期抑制或消除
13、HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。治疗的总体目标治疗的总体目标n慢性乙型肝炎治疗主要包括 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应症抗病毒治疗的一般适应症n一般适应证包括:一般适应证包括: (1 1) HBV DNA 10HBV DNA 105 5 拷贝拷贝/m l (HBeAg/m l (HBeAg阴性者阴性者为为 10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml) (2 2) ALT 2ALT
14、 2ULNULN;如用干扰素治疗,;如用干扰素治疗,ALTALT应应1010ULNULN,血总胆红素水平应,血总胆红素水平应22ULNULN; (3 3) 如如ALT 2 ALT 2 ULNULN,但肝组织学显示,但肝组织学显示KnodellKnodell HAI 4 HAI 4,或,或G2G2炎症坏死。炎症坏死。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n(一)单项应答n1病毒学应答(virological response) 指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,或较基线下降2 log10。n2血清学应答(serological response) 指血清HBeAg转阴或HBeAg血清
15、学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。n3生化学应答(biochemical response) 指血清ALT和AST恢复正常。n4组织学应答(histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n(二)时间顺序应答n1.初始或早期应答(initial or early response)治疗12周时的应答。n2.治疗结束时应答(end-of-treatment response)治疗结束时应答。n3持久应答(sustained response) 治疗结束后随访6个月或12个月以上,疗效维持不变,无复发。n4维
16、持应答(maintained response) 在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,或ALT正常。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n(二)时间顺序应答n5反弹(breakthrough) 达到了初始应答,但在未更改治疗的情况下,HBV DNA水平重新升高,或一度转阴后又转为阳性,可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后,在未更改治疗的情况下再度升高,但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。n6复发(relapse) 达到了治疗结束时应答,但停药后HBV DNA重新升高或阳转,有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高,但应排除由其他因素引起的ALT和
17、AST升高。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n(三)联合应答(combined response)n1完全应答(complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换;HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA检测不出(PCR法)。n2部分应答(partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA 105拷贝/ml,但无HBeAg血清学转换。n3无应答(non- response, N
18、R) 未达到以上应答者 普通干扰素普通干扰素 ( (IFNIFN ) )n优势优势n抗病毒和调节免疫双重作用机制抗病毒和调节免疫双重作用机制n确定的治疗时间确定的治疗时间nHBeAgHBeAg转换率高,取得疗效持久转换率高,取得疗效持久n对疾病转归和无并发症生存的积极影响对疾病转归和无并发症生存的积极影响n无病毒变异无病毒变异n不足不足n一周一周3 3次皮下给药次皮下给药n副作用较多副作用较多n不能用于失代偿性肝硬化不能用于失代偿性肝硬化173712331.87.840403020100IFN-治疗 无治疗对照患者%HBsAg转阴HBeAg转阴HBV DNA转阴派罗欣派罗欣n临床随机对照试验显
19、示,用聚乙二醇化干扰素-2a (PegIFN-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周, HBeAg 血清学转换率为32%;BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 周后随访24 周,HBV DNA 2104 拷贝/ml 的患者为43% ,随访48 周时为42%。n亚太地区一项II 期临床研究显示,每周1 次PegIFN -2a (40 KD) 治疗24 周,随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFN (32%:25%,P0.05)。nPegIFN -2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
20、干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效:有下列因素者常可取得较好的疗效:n(1) 治疗前高治疗前高ALT水平;水平;n(2) HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml;n(3) 女性;女性; n(4) 病程短;病程短;n(5) 非母婴传播;非母婴传播;n(6) 肝脏纤维化程度轻;肝脏纤维化程度轻;n(7) 对治疗的依从性好;对治疗的依从性好; n(8) 无无HCV、HDV或或HIV合并感染者合并感染者 干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素n其中治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素。n治疗12周时的早期病毒
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