病例分析:肝硬化合并上消化道出血患者的药学监护课件.ppt
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1、LOGO肝硬化合并上消化道肝硬化合并上消化道出血患者的药学监护出血患者的药学监护患者病情简介患者病情简介基本情况基本情况男,男,5252岁,已婚。岁,已婚。主主诉诉反复呕血、黑便反复呕血、黑便2 2年,再发年,再发1 1天天现现 病病 史史2 2年前无明显诱因出现呕血,呕吐鲜血量约年前无明显诱因出现呕血,呕吐鲜血量约100ml100ml,黑便,黑便量月量月250ml250ml,同时伴有胸闷、气短、心慌、乏力,就诊,同时伴有胸闷、气短、心慌、乏力,就诊于盛京医院,给予内镜下胃底静脉曲张硬化治疗,术后于盛京医院,给予内镜下胃底静脉曲张硬化治疗,术后给予止血、保肝等治疗,病情平稳后出院。给予止血、保
2、肝等治疗,病情平稳后出院。1 1天前患者天前患者因进食饺子后出现呕吐咖啡样物量约因进食饺子后出现呕吐咖啡样物量约750ml750ml,黑便,黑便7 7次,次,量约量约500ml500ml,伴有胸闷、气短及心慌,上腹部疼痛,疼,伴有胸闷、气短及心慌,上腹部疼痛,疼痛性质为刺痛,无放散痛,无发热、寒战,当地医院给痛性质为刺痛,无放散痛,无发热、寒战,当地医院给予止血等治疗。予止血等治疗。LOGO患者病情简介患者病情简介既既 往往 史史乙型病毒性肝炎病史乙型病毒性肝炎病史1010余年,口服恩替卡韦治疗。余年,口服恩替卡韦治疗。肝硬化病史肝硬化病史8 8年。年。1 1年前发现原发性肝癌,于东方肝年前发
3、现原发性肝癌,于东方肝胆医院行介入治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病胆医院行介入治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病病史,否认其他手术史,否认药物及食物过敏史。病史,否认其他手术史,否认药物及食物过敏史。初步诊断初步诊断1.1.消化道大出血消化道大出血 2.2.肝硬化肝硬化 3.3.乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 4.4.原发性肝癌原发性肝癌5.5.肝癌介入术后肝癌介入术后LOGO肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上,起病漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上,起病隐匿,病
4、程发展缓慢,晚期以肝功能减退和门静脉高压为主隐匿,病程发展缓慢,晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现,常出现多种并发症。要表现,常出现多种并发症。病因:病因:病毒性肝炎病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化并发症:并发症:食管食管- -胃底静脉曲张性出血胃底静脉曲张性出血、感染、肝性脑病、电、感染、肝性脑病、电解质和酸解平衡紊乱、解质和酸解平衡紊乱、原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌、肝肾综合征、肝肺
5、、肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓形成综合征、门静脉血栓形成LOGO治疗治疗一般治疗一般治疗1.1.休息休息代偿期宜减少活动、避免劳累,失代偿期尤当出现代偿期宜减少活动、避免劳累,失代偿期尤当出现并发症时并发症时需卧床休息需卧床休息。2.2.饮食饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒,忌用对肝有损害药原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒,忌用对肝有损害药物。物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3.3.支持疗法支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者,可通过病情
6、重、进食少、营养状况差的患者,可通过静脉纠正水电解质平衡,适当补充营养,视情况输注白蛋白静脉纠正水电解质平衡,适当补充营养,视情况输注白蛋白或血浆。或血浆。LOGO治疗治疗-抗纤维化治疗抗纤维化治疗慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下案如下:肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者,治疗指证为,治疗指证为HBV DNAHBV DNA阳性,阳性,ALTALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制,改善肝功能,以延缓或减少肝移植的需求,但只能延缓制,改善肝功能,以延缓或减少肝移植的需求,但只能
7、延缓疾病进展,不能改变最终结局。疾病进展,不能改变最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭,干扰素治疗可导致肝衰竭,因此,肝功能失代偿患者禁忌使用因此,肝功能失代偿患者禁忌使用。病毒复制活跃和炎症活。病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化者,可给予动的肝功能失代偿肝硬化者,可给予拉米夫定拉米夫定治疗,以改善治疗,以改善肝功,但不可随意停药。拉米夫定耐药者可使用肝功,但不可随意停药。拉米夫定耐药者可使用恩替卡韦恩替卡韦等。等。LOGO治疗治疗-抗纤维化治疗抗纤维化治疗LOGO治疗治疗-并发症的治疗并发症的治疗肝硬化患者发生肝硬化患者发生消化道出血消化道出血的主要原因是食管的主要原因是食管- -胃底静
8、脉曲胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡,其中最严张破裂出血、门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡,其中最严重为为食管重为为食管- -胃底静脉曲张破裂引起的出血。胃底静脉曲张破裂引起的出血。肝硬化合并上消化道出血时应该如何治疗呢?出血的原肝硬化合并上消化道出血时应该如何治疗呢?出血的原因不同,其治疗措施也不尽相同。如重度食管静脉曲张可胃因不同,其治疗措施也不尽相同。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎,硬化,组织胶局部注射;同时伴有脾大,镜下食管静脉套扎,硬化,组织胶局部注射;同时伴有脾大,脾功能亢进(贫血,血小板、白细胞减少)者,可手术切脾,脾功能亢进(贫血,血小板、白细胞减少)
9、者,可手术切脾,贲门周围血管离断;暂时不接受手术或内镜下治疗者,可以贲门周围血管离断;暂时不接受手术或内镜下治疗者,可以药物降低门脉压力,预防出血。药物降低门脉压力,预防出血。LOGO消化道出血的治疗消化道出血的治疗急性出血的治疗急性出血的治疗食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血死亡率高,急救措施包括防治失死亡率高,急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施、预血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。防感染和肝性脑病等。预防再次出血预防再次出血在第一次出血后,在第一次出血后,70%70%的患的患者会再出血,且死亡率高,者会再出血,且死亡率高,因此在急性出血控制后,应因此在急
10、性出血控制后,应采取措施预防再出血。采取措施预防再出血。LOGO急性出血的药物治疗急性出血的药物治疗非静脉曲张性出血:非静脉曲张性出血:上上消消化化道道出出血血的的治治疗疗生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物质子泵抑制剂质子泵抑制剂静脉曲张性出血静脉曲张性出血:生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物质子泵抑制剂质子泵抑制剂血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物广谱抗生素广谱抗生素LOGO初始治疗方案初始治疗方案增强免疫力增强免疫力止血止血保肝保肝预防感染预防感染减少内脏血流减少内脏血流核糖核酸核糖核酸粉针粉针+NS+NS,100mg+100ml100mg+100ml,iv gttiv gtt,
11、1/1/日日卡络磺钠粉针卡络磺钠粉针+NS+NS,80mg+100ml80mg+100ml,iv gttiv gtt,1/1/日日复方二氯醋酸二异丙胺粉针复方二氯醋酸二异丙胺粉针+NS+NS,160mg+50ml160mg+50ml,iv gttiv gtt,1/1/日日头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针+NS+NS,1.5g+50ml1.5g+50ml,iv iv gttgtt,1/121/12小时小时生长抑素粉针生长抑素粉针+NS+NS,3mg+50ml3mg+50ml,泵内注入,泵内注入,1/121/12小时小时抑酸抑酸泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针+NS+NS,80mg+50m
12、l80mg+50ml,iv gttiv gtt,1/1/日日LOGO凝血药物的选择凝血药物的选择LOGO凝血药物的选择凝血药物的选择类别类别凝血系统功凝血系统功能的止血药能的止血药凝血因子制凝血因子制剂剂作用机制作用机制促进凝血酶原和其它凝血因子释放促进凝血酶原和其它凝血因子释放合成,或提高活性,促进血小板聚合成,或提高活性,促进血小板聚集。集。替代和补充凝血因子不足。替代和补充凝血因子不足。代表药代表药蛇毒血凝酶(巴曲亭、立芷蛇毒血凝酶(巴曲亭、立芷雪)、维生素雪)、维生素K、二乙酰胺、二乙酰胺乙酸乙二胺乙酸乙二胺凝血酶、人凝血因子凝血酶、人凝血因子、人、人凝血因子凝血因子、凝血酶原复合、凝
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