结直肠癌肝转移外科治疗进展课件.ppt
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- 关 键 词:
- 直肠癌 转移 外科 治疗 进展 课件
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1、结直肠癌肝转移 -外科治疗进展浙江大学附属第一医院浙江省结直肠外科诊治中心 陈 文 斌保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例例.万,全世界约万。万,全世界约万。中国结直肠癌肝转移率高020406080100初诊时初诊时术后术后尸解尸解205070结直肠癌肝转移临床病理特点 高发。初诊高发。初诊15-20%肝转移,原发灶根治性切除后仍有肝转移,原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。肝转移。 治疗效果好,手术后治疗效果好,手术后5年生存率年生存率30-40%,甚或达,甚或达50%。 局限肝内转移多(约占局限肝内转移多(约占1/3),术后复发局限肝脏),术后复发局限
2、肝脏1/2,可,可考虑再手术。考虑再手术。 结肠静脉回流存在流线型分流,右半结肠癌肝转移主要转结肠静脉回流存在流线型分流,右半结肠癌肝转移主要转移至右肝;左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶;乙移至右肝;左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶;乙状结肠癌肝转移最多。状结肠癌肝转移最多。 直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。 结直肠癌肝转移很少合并肝硬化,伴有肝硬化的结直肠癌结直肠癌肝转移很少合并肝硬化,伴有肝硬化的结直肠癌患者极少发生肝转移。患者极少发生肝转移。肝转移治疗进展肝转移治疗进展1927年 6月内死亡,无超过1年1987年 年内死亡,无超过年1997年
3、5Fu/Lv+手术 ,年生存率2007年单用 现代化疗,年生存 现代化疗手术,年生存20新辅助化疗靶向药物手术年生存 ?影像学诊断52.362.871.466.175.997.8 B超 螺旋CT 1.0-T-MRI 1.5-T-MRI FDG-PET 术中超声 单个转移灶检出敏感性()单个转移灶检出敏感性() 检查方法检查方法对肝转移诊断敏感性术中超声 FDG-PETMRICT 海绵状血管瘤 弥漫型肝细胞癌 巨块型肝癌 肝囊肿 肝脓肿 转移性肝癌 肝转移治疗进展肝转移治疗进展l外科手术治疗外科手术治疗l新辅助化疗l局部化疗 肝动脉灌注化疗(肝动脉灌注化疗(HAI) 经导管肝动脉栓塞化疗经导管肝
4、动脉栓塞化疗(TACE) 区域性肝脏灌注(区域性肝脏灌注(IHP)l物理治疗 射频消融(射频消融(RFA);冷冻治疗;放射治疗;无水乙醇注射;冷冻治疗;放射治疗;无水乙醇注射; 高能聚焦超声(高能聚焦超声(HIFU);激光、微波);激光、微波结直肠癌肝转移外科治疗历史结直肠癌肝转移外科治疗历史ictor von Bruns(1888?) :首例肝转移切除(肝右叶边缘)oster JG(1977): 肝转移切除115例 手术死亡 17.3% 5年生存率 21%肝转移登记处(1988) 859例肝转移切除-确立切除首选治疗 5年生存率为33。 5年无瘤生存为21。外科治疗的相关问题外科治疗的相关问
5、题 p 外科切除的地位和技术认识外科切除的地位和技术认识地位地位 手术切除是使患者获得治愈的最佳选择手术切除是使患者获得治愈的最佳选择 术前和术中影像学技术的提高术前和术中影像学技术的提高 肝脏解剖和肝血管的认识肝脏解剖和肝血管的认识 新的设备和技术的应用新的设备和技术的应用 手术的死亡率已降低到手术的死亡率已降低到3 3以下以下 结直肠癌肝转移切除的效果结直肠癌肝转移切除的效果53281.6423Wei(2006)740.9557Pawlik(2005)190Abdalla(2004)1100Mernandez(2004)33585Kato(2003)34181Belli(2002)4626
6、1226Choti(2002)260.85235Minagawa(2000)42362.81001Fong(1999)中位生存期(月)生存率(%)手术死亡率()例数第一作者(年份)摘自Kuvshinoff B and Fong Y. Semin Oncol 2007,34:17822385年10年39.8335858584740012345678910YearsUpdate: Adam R, et al. Ann Surg (2004)Paul Brousse Hospital: 740 例患者例患者 (Apr 88 Dec 03)可切除者可切除者: 535例例最初不可切除者最初不可切除者:
7、205例例90%92%67%46%49%30%31%18%pcm cm预后差,但仍可争取切除大小70岁亦可切除年龄岁新观点传统选择标准肝转移外科切除观念转变肝转移外科切除观念转变肝切除的方式肝切除的方式:共识:只要切缘阴性,即可被认为是转移性癌的根治性切除,解剖性切除既没有必要也没有益处 解剖性肝切除(标准肝叶、肝段切除) 不规则肝切除 甚至多处楔形切除 21世纪外科外科微创化 21世纪外科主旋律 内镜、腔镜、介入、导管、 机器人辅助、远程手术结直肠癌伴肝转移的微创手术 方法探讨 浙江大学邵逸夫医院对同时性结直肠癌伴肝转移的病例,采用了腹腔镜辅助下切除、完全腹腔镜下切除及腹腔镜下切除+射频消融
8、等尝试 中华医学杂志中华医学杂志2009年年32期期切缘1cm并非手术禁忌 Elias(2005)报告196例 其中 切缘1cm 5年生存27.8% Pawlik(2005)报告557例 其中 切缘1cm与1cm 5年生存无显著差异 切缘阳性(R1切除) 5年生存17.1% n只要切缘无癌细胞侵犯,其多少不影响预后只要切缘无癌细胞侵犯,其多少不影响预后 不必苛求不必苛求“1 cm法则法则” 肝外转移 Elias(2005)报告84例肝内外转移(肝、肺、卵巢、肝门淋巴结) 同时切除5年生存率28% 同期无肝外转移224例,术后5年生存34%肝门淋巴结转移肝门淋巴结转移 Jack(2003)报告
9、肝门淋巴结转移的肝切除 术后3年生存19% 肝门无淋巴结转移的肝切除 术后3年生存62% P0.001 肝十二指肠韧带淋巴结转移肝切除术后3年生存38% 肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结转移术后3年生存0% P0.001同时性肝转移同时性肝转移 -同期切除还是延时切除同期切除还是延时切除? 美国的结直肠癌肝转移美国的结直肠癌肝转移治疗指南提出:治疗指南提出:“若可若可以完整切除肝移灶且切以完整切除肝移灶且切缘大于缘大于1cm;切口适宜;切口适宜肝切除,肝切除量小于肝切除,肝切除量小于50,则建议行,则建议行I期手期手术术。”2008年年4月中华医学会外科分会胃肠学组和结直月中华医学会外科分会胃肠学
10、组和结直肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会在肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会在杭州联合发起制定了中国第一个杭州联合发起制定了中国第一个结直肠癌肝转结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)移诊断和综合治疗指南(草案) 指南指南建议,肝转移灶建议,肝转移灶I期同步切除患者的年龄应期同步切除患者的年龄应70岁,且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。岁,且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除,也是选择当延长后的切口内完成肝转移灶切除,也是选择I期期同步切除的依据之一,但在两
11、切口内(如直肠和乙同步切除的依据之一,但在两切口内(如直肠和乙状结肠癌)状结肠癌)I期同步切除并非不允许,只是应更为慎期同步切除并非不允许,只是应更为慎重。重。 同期切除优于分期切除同期切除优于分期切除230例结直肠癌肝转移患者,同期切除70例,分期切除160例。两组患者的肝转移病灶大小(中位直径分别为4 cm与3.7 cm)及数量(中位数均为3个)相似。肝脏切除及结肠切除手术方式相同。 两组的并发症发生率和严重程度相似,同期切除组中,39例患者(56%)发生了63例次并发症,分期切除组中,88例患者(55%)发生了162例次并发症(P = 0.24)。 同期切除组的术后住院天数较少(中位数分
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