肝功能异常诊断思路PPT课件.pptx

1、肝功能异常诊断思路肝功能异常诊断思路4/9/20221肝功能检查的意义肝功能检查的意义 肝脏生物化学试验俗称肝功能试验。肝脏生物化学试验俗称肝功能试验。 是判断有无肝脏损害、是判断有无肝脏损害、 评估肝病严重程度、评估肝病严重程度、 追踪肝病进展以及追踪肝病进展以及 判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。2常用项目常用项目 血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(ALT)(ALT)、 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)(AST)、 碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)(ALP)、 -谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(GGT)(GGT)、 胆红素胆红素(BIL)(BIL)、

2、 白蛋白白蛋白(ALB)(ALB) 和凝血酶原时间和凝血酶原时间(PT)(PT)等等 3共识的形成（共识的形成（20102010版）版） 为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验，为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验， 中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，形成了形成了常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识 4一、影响因素及注意事项一、影

3、响因素及注意事项 在留取在留取标本标本的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响；的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响； 在在检测检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异；过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异； 在不同在不同个体个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同一个体存在一个体存在检测时间检测时间及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的影响影响 。 5举举 例例 夜餐夜餐 加班、熬夜加班、熬夜 暴饮暴食暴饮暴食 饮酒饮酒 药物药物 剧烈运动剧烈运动对化验结果可能造

4、成或多或少的影响对化验结果可能造成或多或少的影响6樊代明院士樊代明院士7粪隐血试验的纠纷粪隐血试验的纠纷身边的故事身边的故事8诊断与评价要慎重诊断与评价要慎重 因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异常者，通常不能仅凭常者，通常不能仅凭1 1次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技师充分沟通，以作出恰当的评价师充分沟通，以作出恰当的评价 。9控制误差与差错控制误差与差错 为保证

5、实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能出现的各种误差甚至差错。出现的各种误差甚至差错。 10送检与检验送检与检验 临床科室临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并应认真填写检验

6、申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并严格按照操作规程采集、运送和储存标本。严格按照操作规程采集、运送和储存标本。 检验科检验科应定期进行系统校正应定期进行系统校正( (包括仪器、试剂及分析方法等包括仪器、试剂及分析方法等) )、质量、质量控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发送报告。送报告。 11应注意的问题应注意的问题1 1肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一般肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一般 3 D3 D。2 2应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值上应加强检测质量控制，以保证

7、实验检测的总分析误差不超过正常值上限限(ULN)(ULN)的的1O 1O 20 20 。3 3宜分别设立成年男性和女性的肝功能正常值范围。对儿童及宜分别设立成年男性和女性的肝功能正常值范围。对儿童及6O6O岁以岁以上人群的肝功能正常值范围也最好有所区别。上人群的肝功能正常值范围也最好有所区别。4 4所有异常肝功能结果均必须结合临床表现进行解释。所有异常肝功能结果均必须结合临床表现进行解释。12应注意的问题应注意的问题5 5对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果异常，应适时重复对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果异常，应适时重复检测。检测。6 6当仅有单项肝功能指标轻度异常或高度怀

8、疑实验室检查有误时，应及当仅有单项肝功能指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应及时重复检测。时重复检测。7 7当有当有2 2项以上肝功能指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时，项以上肝功能指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时，患肝病可能性很大。患肝病可能性很大。13表1 转氨酶轻度(5ULN)至中度(15ULN)升高的可能病因 肝源性 非肝源性ALT更明显 AST 更明显 急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、 酒精性肝病 溶血EB病毒、巨细胞病毒感染等)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎 肝硬化 肌病药物性中毒性肝损害 NAFLD 甲状腺疾病自身免疫性肝炎、 NAFLD 剧烈运 动血色病、肝豆

9、状核变性、a1-抗胰蛋白酶缺陷 巨酶注：注： 巨酶巨酶(macroenzymes)(macroenzymes)系系AST AST 或或ALTALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引起血清引起血清ASTAST、ALTALT或其他肝酶活性的稳定升高。或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶主要见于巨酶主要见于IBDIBD、类风关、类风关、SLESLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、

10、肝硬化和肝癌患者。巨巨ASTAST或巨或巨ALTALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。4/9/202214恢复时间有别恢复时间有别 急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平需需数周至数月数周至数月恢复正常恢复正常 。 而在而在缺血性肝损害缺血性肝损害( (低血压、心律失常、心肌梗死、低血压、心律失常、心肌梗死、 出血出血) )的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在达到高峰之

11、后的在达到高峰之后的24 H24 H之内可下降之内可下降5O5O或以上，或以上，7 D7 D后可降至正后可降至正常常( (各科会诊各科会诊) )。 转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆胆管阻塞解除后管阻塞解除后2448 H2448 H内显著下降。急性内显著下降。急性胰胰腺炎也可伴有肝功能异腺炎也可伴有肝功能异常。常。15 对于转氨酶升高对于转氨酶升高 2 2 ULNULN的患者，如患者无症状，的患者，如患者无症状，ALBALB、PTPT和和BILBIL水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升水平正常，可暂

12、时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。16推荐意见：推荐意见：1 1血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，指标。一般情况下，ALTALT反映肝损害的灵敏度高反映肝损害的灵敏度高于于ASTAST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度，但它们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清他组织器官病变也可导致血清ALTALT和和( (或或)AST)AST活性升高。活性

13、升高。17推荐意见：推荐意见：2 2“转氨酶升高转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推的含义是高于送检实验室推 荐的正常值上限水平。是否修订荐的正常值上限水平。是否修订ALTALT和和ASTAST的的ULNULN，目前尚难统一，目前尚难统一意见（我院最近将意见（我院最近将4040改为改为5050）。）。3 3在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。利于缩小鉴别病因诊断范围。18推荐意见：推荐意见：4 4对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急 性肝损害病程观察和性肝损

14、害病程观察和( (或或) )病因鉴别。病因鉴别。5 5ASTASTALTALT比值升高有助于诊断酒精性肝比值升高有助于诊断酒精性肝 病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。6 6依据完整的病史、体格检查和选择性实验依据完整的病史、体格检查和选择性实验 室和室和( (或或) )影像学检查，可以诊断出大多数影像学检查，可以诊断出大多数 肝胆疾病或肝外疾病。肝胆疾病或肝外疾病。194/9/202220其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病 自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗

15、体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗体检测体检测 血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测测 肝豆状核变性：眼肝豆状核变性：眼K-FK-F环、血清铜蓝蛋白、环、血清铜蓝蛋白、24 H24 H尿铜、肝活尿铜、肝活检组织铜染色或定量检组织铜染色或定量 乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IGAIGA和和IGGIGG检测检测 A-LA-L抗胰蛋白酶缺陷：血清抗胰蛋白酶缺陷：血清A-1A-1抗胰蛋白酶浓度、抗胰蛋白酶浓度、A1A1抗胰蛋白抗胰蛋白酶表型检测酶表型检测

16、 甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3T3、T4T4水平等检测水平等检测 肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验素兴奋试验21血清血清ALPALP和和GGTGGT 血清血清ALPALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。或肾脏。 妊娠妊娠3 3个月后，胎盘型个月后，胎盘型ALPALP进入血液循环，可达到正常进入血液循环，可达到正常的的2 2 3 3倍，并在分娩后持续升高数周。倍，并在分娩后持续升高数周。 1414岁以前的儿童及婴幼儿

17、血清岁以前的儿童及婴幼儿血清ALPALP水平高于成年人，青水平高于成年人，青春期男性的血清春期男性的血清ALPALP水平甚至可达成人的水平甚至可达成人的3 3倍。高脂饮倍。高脂饮食后可使血清食后可使血清ALPALP水平短暂升高。排除上述生理因素及水平短暂升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清骨骼疾病，血清ALPALP明显升高提示肝胆疾病。明显升高提示肝胆疾病。22血清血清ALPALP和和GGTGGT 血清血清ALPALP升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。大升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。大约约75% 75% 长期胆汁淤积患者的血清长期胆汁淤积患者的血清ALPALP显著升高显著升高(4

18、 X (4 X ULN)ULN)。 血清血清ALPALP轻度升高轻度升高(3(3 ULN)ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。动态异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。动态观察血清观察血清ALPALP活性有助于黄疸病情判断。如果血清中活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALPALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清BILBIL逐渐升高，而逐渐升高，而ALPALP不断下降提示病情恶化。不断下降提示病情恶化。23 导致单项导致单项ALPALP升高或以升高或以ALPALP升高为主的病因很

19、多，可见于：升高为主的病因很多，可见于： 结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻； 原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期； 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转移性肝癌；移性肝癌；24 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡；胃溃疡； 肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤；

20、子宫癌和霍奇金淋巴瘤； 药物，如苯妥英钠。药物，如苯妥英钠。25GGTGGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。脑及生精管等多种组织的细胞膜上。升高主要见于升高主要见于肝胆胰肝胆胰疾病。疾病。GGT GGT 的临床价值在的临床价值在于它有助于判断于它有助于判断ALP ALP 升高的组织来源，因为升高的组织来源，因为GGTGGT活性在骨病时并不升高。血清活性在骨病时并不升高。血清GGTGGT水平升水平升高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性以

21、及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺肺疾疾病、病、肾肾功能不全、急性功能不全、急性心心肌梗死后等疾病状态。肌梗死后等疾病状态。26推荐意见：1 1排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清清ALPALP明显升高提示肝胆疾病。明显升高提示肝胆疾病。2 2GGT GGT 和和ALPALP同时显著升高，强烈提示同时显著升高，强烈提示ALPALP升高来源于升高来源于肝胆疾病。肝胆疾病。3 3血清血清ALPALP明显升高提示胆汁淤积相关疾病，血清明显升高提示胆汁淤积相关疾病，血清ALPALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。活性轻度升高则亦可见于其

22、他肝脏疾病。4 4单项单项ALPALP升高或以升高或以ALPALP升高为主可见于多种情况，需升高为主可见于多种情况，需要结合转氨酶、血清要结合转氨酶、血清BILBIL、GGTGGT等指标进行综合分析。等指标进行综合分析。274/9/202228关于胆红素关于胆红素 由于肝脏清除由于肝脏清除BILBIL的能力具有较强的储备，故的能力具有较强的储备，故TBILTBIL不是评价肝功能不是评价肝功能异常的敏感指标。异常的敏感指标。 即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清其血清BILBIL浓度亦可正常。浓度亦可正常。TBILTB

23、IL升高的程度对黄疸病因诊断的价值升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大。不大。29但其大致规律为：但其大致规律为： 一般程度的溶血很少能使血清一般程度的溶血很少能使血清BILBIL值超过值超过5 5 ULN(85ULN(855 MMOL5 MMOLL)L)； 肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管的恶性梗阻所致血清的恶性梗阻所致血清BILBIL浓度低；浓度低； 在病毒性肝炎患者中，血清在病毒性肝炎患者中，血清BILBIL浓度越高，经组织学证实的肝细胞浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重、病程越长。损害越重、病程越长。30

24、 在酒精性肝炎患者，血清在酒精性肝炎患者，血清BILBIL浓度超过浓度超过5 5 ULNULN是预后不良的是预后不良的表现；表现； 在原发性胆汁性肝硬化，在原发性胆汁性肝硬化，BILBIL水平持续升高提示预后不良；水平持续升高提示预后不良； 肝功能衰竭患者血清肝功能衰竭患者血清BILBIL常较高，且呈进行性常较高，且呈进行性升高，每天上升升高，每天上升 1 1 ULNULN，达到或超过，达到或超过1O1O ULNULN；也可出现；也可出现BILBIL升高与升高与ALT ALT 和和AST AST 降低的降低的所谓所谓“胆酶分离胆酶分离”现象。现象。31将将TBILTBIL升高分为升高分为DBI

25、LDBIL升高和升高和IBILIBIL升高，有利于鉴别诊断。升高，有利于鉴别诊断。当当TBILTBIL升高升高 1 15 5 ULNULN，DBILDBILTBIL20 TBIL20 时，称为非结合型高胆红时，称为非结合型高胆红素血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血性贫素血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血性贫血，血，GILBERTGILBERT综合征是最常见疾病。综合征是最常见疾病。32在多数情况下，血清在多数情况下，血清DBILDBIL升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝细升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性胞性和胆汁淤积性( (包括梗阻性包括梗阻

26、性) )黄疸，需要结合血清转氨酶、黄疸，需要结合血清转氨酶、ALPALP等其他指标综合分析。等其他指标综合分析。 对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑DUBIN-JOHNSONDUBIN-JOHNSON综合征、综合征、ROTORROTOR综合征。综合征。33推荐意见：推荐意见：1 1血清血清BILBIL测定标本应避免光线照射，室温测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。下避光保存可以保证标本的稳定性。2 2TBILTBIL不是评价肝功能异常的敏感指标，其不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。升高程度对判断黄疸病

27、因诊断的价值不大。3 3肝细胞功能严重低下会导致以肝细胞功能严重低下会导致以DBILDBIL为主为主的高胆红素血症，血清的高胆红素血症，血清BILBIL水平进行性升高提示病情加重或预后不良。水平进行性升高提示病情加重或预后不良。34推荐意见：推荐意见：4 4高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生物化学指标和影像学检查综合分析。脏生物化学指标和影像学检查综合分析。5 5对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性BILBIL代谢异常如代谢异常如GILBERTGILBERT综合征、综合征、CRIGLER-NAJJORCRIGLER-

28、NAJJOR综合征综合征( (非结合型非结合型高胆红素血症高胆红素血症) )及及DUBIN-JOHNSONDUBIN-JOHNSON综合征、综合征、ROTORROTOR综合征综合征( (结合结合型高胆红素血症型高胆红素血症) )。354/9/202237( (四四) )血清血清ALBALB和血浆和血浆PTPT：ALBALB是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆ALBALB半衰半衰期较长，约为期较长，约为20 D20 D，每天约，每天约4% 4% 被降解。被降解。低低ALBALB血症通常反映肝损害严重、血症通常反映肝损害严重、AL

29、BALB合成合成减少，常见于慢性肝病如肝硬减少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清化患者，肝硬化腹水时血清ALBALB浓度降低尚与此时分布容积增大有关。浓度降低尚与此时分布容积增大有关。低低ALBALB血症尚可见于蛋白质血症尚可见于蛋白质丢失丢失( (肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病病) )、ALBALB转化转化增加增加( (分解代谢状态、糖皮质激素分解代谢状态、糖皮质激素) )和蛋白质和蛋白质摄入摄入减少减少( (营营养不良、极低蛋白饮食养不良、极低蛋白饮食) )以及慢性感染和恶性肿瘤等（以及慢性感染和恶性肿瘤等（消耗消耗）。）。38血浆血浆PTP

30、T是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。PTPT检查结果以秒检查结果以秒(S)(S)表示，通常将表示，通常将PTPT超过正常对超过正常对照照4 S4 S作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。根据血清度和预后。根据血清BILBIL、ALBALB和和PTPT等制定的肝等制定的肝功能功能CHILD-PUGHCHILD-PUGH分级，可正确判断慢性肝病的预分级

31、，可正确判断慢性肝病的预后，并有助于手术风险的估测。后，并有助于手术风险的估测。39凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(PTA)表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几，也是表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几，也是PTPT测定的实测定的实验室报告方式之一。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国验室报告方式之一。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国肝功能衰竭判断指标之一。肝功能衰竭判断指标之一。40特殊情况特殊情况PTPT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性

32、血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的胆汁淤积性肝病的PTPT延长可能是由于维生素延长可能是由于维生素K K缺乏。如果皮下注射缺乏。如果皮下注射10 MG10 MG维生素维生素K K，在，在24 H24 H内内PTPT纠正或至少改善纠正或至少改善30 %30 %，意味着肝脏，意味着肝脏合成功能完好。合成功能完好。41三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案1 1对于所有急性病毒性肝炎，通常每对于所有急性病毒性肝炎，通常每3 37 D7 D监测监测1 1次肝脏生物化学指标，并应结合次肝脏生物化学指标，并应结合PTPT等凝血等凝血功能指标及临床表现

33、的变化判断病情发展情况。功能指标及临床表现的变化判断病情发展情况。少数患者可出现少数患者可出现“胆酶分离胆酶分离”及及PTPT延长等，提示延长等，提示有重症化倾向，应更密切地进行监测。有重症化倾向，应更密切地进行监测。2 2对急性乙型肝炎，还应注意监测对急性乙型肝炎，还应注意监测HBVHBV血血清标志物及清标志物及HBV DNAHBV DNA等病毒指标，以判断病毒等病毒指标，以判断病毒复制情况及是否发展为慢性。复制情况及是否发展为慢性。42三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案3 3对于急性丙型肝炎，监测血清对于急性丙型肝炎，监测血清ALT ALT 的升的升高类型有助于判

34、断慢性化。单相型高类型有助于判断慢性化。单相型( (一过型一过型) )：提：提示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相型型( (间歇型或波动型间歇型或波动型) )：提示病毒血症呈间歇性。：提示病毒血症呈间歇性。平台型平台型( (持续型持续型) )：提示病毒血症呈持续性。双相：提示病毒血症呈持续性。双相型和平台型型和平台型ALTALT升高预示慢性化率较高，临床表升高预示慢性化率较高，临床表现相对较重。在血清现相对较重。在血清ALT ALT 恢复正常且恢复正常且HCVHCVRNARNA转阴后，仍需每转阴后，仍需每3 36 6个月监测个月监测1 1次肝脏生

35、次肝脏生物化学指标及物化学指标及HCV RNAHCV RNA，持续，持续L L2 2年，以确证年，以确证病情康复。病情康复。43三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案1 1慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(1)HBEAG(1)HBEAG阳性慢性阳性慢性HBVHBV感染者的监测要感染者的监测要点见图，点见图，HBEAGHBEAG阴性慢性阴性慢性HBVHBV感染者的监测感染者的监测要点见图。对患者均应每要点见图。对患者均应每3 36 6个月进行甲胎个月进行甲胎蛋白蛋白(AFP)(AFP)和超声显像筛查以监测肝细胞癌。和超声显像筛查以监测肝细胞癌。444/9/2022454/9/202

36、246三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案(2)干扰素治疗的患者，在治疗初期干扰素治疗的患者，在治疗初期3 3个月内，或在治个月内，或在治疗过程中发现疗过程中发现ALTALT明显升高时，应每明显升高时，应每2 2周左右监测周左右监测1 1次血清次血清ALTALT、ASTAST和和BILBIL等生物化学指标。若等生物化学指标。若ALT10ALT10 ULNULN或出现明显黄疸，应考虑停用干扰素；或出现明显黄疸，应考虑停用干扰素；若若ALTALT水平趋于平稳，可每月监测水平趋于平稳，可每月监测1 1次。在治疗期间次。在治疗期间及治疗结束后及治疗结束后1212个月内，应每个月

37、内，应每3 3个月左右对生物化个月左右对生物化学应答学应答(ALT(ALT复常复常) )、病毒学应答、病毒学应答(HBV DNA (HBV DNA 的降低的降低程度程度) )和血清学应答和血清学应答(HBEAG(HBEAG和和HBSAGHBSAG转阴等转阴等) )进行进行全面评估。此外，还应注意定期检查血常规、尿常全面评估。此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态变化等。规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态变化等。47(3)(3)核苷核苷( (酸酸) )类似物治疗的患者类似物治疗的患者一般每一般每3 3个月评估个月评估1 1次生物化学应答和病毒学应答，每次生物

38、化学应答和病毒学应答，每3 36 6个月评估个月评估1 1次血清学应答。次血清学应答。阿德福韦酯治疗的患者，尚应每阿德福韦酯治疗的患者，尚应每3 3个月监测个月监测1 1次肾功能。次肾功能。替比夫定治疗的患者，尚应注意每替比夫定治疗的患者，尚应注意每3 3个月左右监测个月左右监测1 1次肌酸激酶水平。次肌酸激酶水平。482 2慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎(1)(1)一般每一般每3 3个月监测个月监测1 1次血清次血清ALTALT等生物等生物化学指标，每化学指标，每3 36 6个月检查个月检查HCV RNAHCV RNA、AFPAFP和和超声显像等。超声显像等。(2)(2)接受抗病毒治疗的患者，除每

39、接受抗病毒治疗的患者，除每3 3个月左右个月左右监测监测HCV RNAHCV RNA外，外，ALTALT及其他相关指标的监测及其他相关指标的监测参照慢性乙型肝炎的干扰素治疗。参照慢性乙型肝炎的干扰素治疗。493 3重型肝炎重型肝炎( (肝功能衰竭肝功能衰竭) )(1)(1)对于病情剧烈活动、血清对于病情剧烈活动、血清 TBIL 171 MOLTBIL 171 MOLL L或每日或每日TBILTBIL上升上升 17171 MOL1 MOLL L的重型肝炎患者，通的重型肝炎患者，通常每常每3 37 D7 D监测监测1 1次多项肝脏生物化学指次多项肝脏生物化学指标。对病情渐趋稳定、血清标。对病情渐趋

40、稳定、血清TBIL 171MOLTBIL1ALT1提示肝细胞损害严重。通常每提示肝细胞损害严重。通常每1 12 2周周( (住院者住院者) )或或4 48 8周周( (门诊患者门诊患者) )复查复查1 1次肝脏生物化学指标，每次肝脏生物化学指标，每3 3个月复查病个月复查病毒复制指标，每毒复制指标，每3 36 6个月进行个月进行AFPAFP及超声显像等检查。及超声显像等检查。54( (三三) )药物性肝损伤药物性肝损伤1 1在用药过程中出现以下任何在用药过程中出现以下任何1 1项者，应考项者，应考 虑药物性肝损伤并需立即停用可疑药物：虑药物性肝损伤并需立即停用可疑药物： ALTALT或或AST

41、 8AST 8 ULNULN； ALTALT或或AST 5AST 5 ULNULN，持续，持续2 2周以上；周以上； ALTALT或或AST 3XUL NAST 3XUL N，并且，并且TBIL2TBIL2 ULN ULN 或或INR 1.5INR 1.5； ALTALT或或AST 3AST 3 ULNULN，并有进行性加重的乏力、恶心、，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。552 2对于血清转氨酶升高达到对于血清转氨酶升高达到2 25 5倍倍ULNULN的无症状者，建议的无症状者，建议4848 72 H7

42、2 H复查复查ALTALT、ASTAST、ALPALP、TBILTBIL，以观察变化趋势；初始每周复查，以观察变化趋势；初始每周复查2 23 3次，如果异常肝脏次，如果异常肝脏血清生物化学指标稳定或下降，则可改为血清生物化学指标稳定或下降，则可改为1 12 2周周1 1次，直至恢复正次，直至恢复正常。常。56( (四四) )非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)(NAFLD)1 1如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLDNAFLD是肝血清酶学是肝血清酶学(ALT(ALT、ASTAST和和GGT)GGT)轻度升高最常见的原因。轻度升高最常见的

43、原因。572 2NAFLDNAFLD患者血清转氨酶通常处于正常范患者血清转氨酶通常处于正常范围内或仅轻度升高，围内或仅轻度升高，ASTASTALT ALT 比值小于比值小于1 1 。有效控制体重可使转氨酶水平降低有效控制体重可使转氨酶水平降低 。 但随肝纤维化进展，血清转氨酶亦可逐渐下降，并且但随肝纤维化进展，血清转氨酶亦可逐渐下降，并且ASTASTALTALT比值比值可大于可大于1.31.3。因此，不能简单地把因此，不能简单地把ALTALT水平下降作为水平下降作为NAFLDNAFLD好转的有效标志。好转的有效标志。583 3建议每建议每6 6个月监测个月监测ALTALT、GGTGGT、ALP

44、ALP、血脂以及空腹和餐后血糖等、血脂以及空腹和餐后血糖等指标，每年复查肝脏超声。指标，每年复查肝脏超声。病程长的老年病程长的老年NAFLDNAFLD患者尚需定期监测患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标。肝癌和动脉硬化相关指标。59( (五五) )酒精性肝病酒精性肝病1 1ALTALT、ASTAST升高但通常小于升高但通常小于1010倍倍ULNULN，ASTASTALT2ALT2对酒精性肝病的诊断有一定意对酒精性肝病的诊断有一定意义。义。此外，血清此外，血清GGTGGT升高是识别酒精性肝损伤的良好指标。升高是识别酒精性肝损伤的良好指标。602 2禁酒后血清禁酒后血清ALTALT和和AST A

45、ST 明显下降，明显下降，4 4周周内可基本降至内可基本降至2 2倍倍ULN ULN 以下。以下。禁酒后禁酒后GGTGGT活性亦可明显下降，但恢复较慢。活性亦可明显下降，但恢复较慢。613戒酒是防治酒精性肝病的根本措施戒酒是防治酒精性肝病的根本措施 。酒精性脂肪肝戒酒酒精性脂肪肝戒酒4 48 8周后其肝组织学改变可明显恢复，但酒精性周后其肝组织学改变可明显恢复，但酒精性肝纤维化和肝硬化恢复较慢。肝纤维化和肝硬化恢复较慢。可根据病情每可根据病情每1 13 3个月进行肝脏生物化学试验。个月进行肝脏生物化学试验。62( (六六) )自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎1 1典型肝生物化学异常为典型肝生物化学

46、异常为ALTALT、AST AST 明显明显升高升高 ，可伴有不同程度的血清，可伴有不同程度的血清BILBIL升高，升高，ALPALP和和GGTGGT正常或轻度升高。正常或轻度升高。若若ALPALP大于正常大于正常2 2倍或倍或GGTGGT大于大于5 5倍倍ULNULN，需考虑是否与原发性胆汁，需考虑是否与原发性胆汁性肝硬化重叠。性肝硬化重叠。632 2血清转氨酶水平高于血清转氨酶水平高于1010 ULNULN者，或血清转氨酶水平高于者，或血清转氨酶水平高于5 5 ULNULN同时血清同时血清 球蛋白水平高于正常值上限至少球蛋白水平高于正常值上限至少2 2倍，是免疫抑制治疗倍，是免疫抑制治疗的

47、适应证的适应证 。3 3治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗达到血清生物化学治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗达到血清生物化学缓解缓解(ALT(ALT正常正常) )，然后尝试逐渐停药，然后尝试逐渐停药 。但治疗应答不完全或停药后。但治疗应答不完全或停药后有复发者，需以最低剂量的泼尼松或硫唑嘌呤维持生物化学缓解。有复发者，需以最低剂量的泼尼松或硫唑嘌呤维持生物化学缓解。644 4通常以治疗后血清转氨酶变化判断病变活通常以治疗后血清转氨酶变化判断病变活动，以动，以PTPT和血清和血清ALBALB判断肝脏合成功能，以血清判断肝脏合成功能，以血清 球蛋白或球蛋白或IGGIGG水平水平判定免疫

48、抑制效果。判定免疫抑制效果。655 5一般治疗初期一般治疗初期(1(12 2个月个月) )每每2 24 4周监测周监测1 1次；次； 病情稳定者，每病情稳定者，每L L3 3个月监测个月监测1 1次。若血清次。若血清转氨酶水平升高至转氨酶水平升高至3 3 ULNULN应考虑复发。采用激应考虑复发。采用激素治疗者需同时监测血糖、血脂等，采用免疫抑制素治疗者需同时监测血糖、血脂等，采用免疫抑制剂治疗则需监测血常规。剂治疗则需监测血常规。6 6停药后应每停药后应每1 13 3个月定期监测血清转氨酶、个月定期监测血清转氨酶、BILBIL、ALBALB、PT PT 和和 球蛋白水平，以及时发现复发。球蛋

49、白水平，以及时发现复发。66( (七七) )原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC）1 1多有血清多有血清ALPALP升高升高2 2 ULNULN或或GGTGGT升高升高5 5 ULN ULN 以上，血以上，血清抗线粒体抗体清抗线粒体抗体-M2-M2阳性。阳性。2 2血清血清ALTALT和和ASTAST水平多为正常或轻度升高，一般不超水平多为正常或轻度升高，一般不超过过5 5 ULNULN。如果患者的血清。如果患者的血清ALTALT和和ASTAST水平明显升高，水平明显升高，则需进一步检查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他则需进一步检查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝

50、病。原因所致肝病。3 3血清血清BIL(BIL(主要是主要是DBIL)DBIL)升高是升高是PBCPBC患者较晚期的表现，患者较晚期的表现，与低与低ALBALB血症和血症和PTPT延长一样，均是预后不良的指标。延长一样，均是预后不良的指标。674 4建议每建议每3 3个月监测个月监测ALTALT、BILBIL、ALPALP、GGTGGT等等 ，每，每6 6个月复查腹部超声和个月复查腹部超声和AFPAFP。5 5 PBCPBC患者首次确诊时即应筛查有无食管胃底静脉曲张及骨质疏松患者首次确诊时即应筛查有无食管胃底静脉曲张及骨质疏松( (骨密度测定骨密度测定) )。如已有静脉曲张和骨密度异常，建议每