肝功能异常及护肝药物临床应用课件.ppt
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- 肝功能 异常 药物 临床 应用 课件
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1、 肝功能异常及护肝药物的临床应用主要内容主要内容肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素肝功能异常的临床表现肝功能异常的临床表现肝功能异常的药物治疗肝功能异常的药物治疗肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素正常正常异常异常解毒解毒分泌分泌合成与分合成与分 解代谢解代谢清除能力清除能力疾病因素:病毒疾病因素:病毒性肝炎、脂肪肝、性肝炎、脂肪肝、肝癌、感染性疾病肝癌、感染性疾病(血吸虫等寄生(血吸虫等寄生虫)、胆道阻塞性虫)、胆道阻塞性疾病(结石、蛔虫疾病(结石、蛔虫等)等)药物因素药物因素感染:感染: 我国最常见,排第一病种我国最常见,排第一病种病毒
2、:最常见,我国是病毒性肝炎大病毒:最常见,我国是病毒性肝炎大国,包括各型肝炎病毒,甲、乙、国,包括各型肝炎病毒,甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒;病毒丙、丁和戊型肝炎病毒;病毒细菌感染:大肠杆菌、金葡菌、结核细菌感染:大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等杆菌等寄生虫:血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫:血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体:阿米巴、真菌其他病原体:阿米巴、真菌肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素药物性肝损伤药物性肝损伤v近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视v使用的药物品种越来越多,使用的药物品种越来越多,医生和病人对药物的依赖也医生和病人对药物的依赖也越来越重,尤其是滥用药物越来越重,尤其是
3、滥用药物的问题越趋严重的问题越趋严重v在这种背景下,药物性肝损在这种背景下,药物性肝损害的比例不断上升害的比例不断上升治治 病病药毒药毒物物物物活性中间体活性中间体稳定代谢稳定代谢物物第一相:第一相:氧化还原氧化还原肾、胃肠、皮肤、肾、胃肠、皮肤、乳汁、体液乳汁、体液第二相:第二相:结合结合脂质过氧化脂质过氧化蛋白质蛋白质核酸核酸获得抗原获得抗原膜功能受损膜功能受损酶功能损害酶功能损害变态反应损害变态反应损害致癌、致畸致癌、致畸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸转移酶等转移酶等线粒体、线粒体、微粒体微粒体体外体外药物性肝损害的发生机制药物性肝损害的发生机制目前已知可导致肝损害的药物种类v() 抗感染类药物抗
4、感染类药物:大环内酯类、四环素类和咪唑类抗真大环内酯类、四环素类和咪唑类抗真菌药有肝毒性。近年来头孢菌素、青霉素类、喹诺酮类菌药有肝毒性。近年来头孢菌素、青霉素类、喹诺酮类抗菌药物引起肝损害的病例也有报道。有细胞性损害和抗菌药物引起肝损害的病例也有报道。有细胞性损害和淤胆性损害药物,如氨苄西林,交沙霉素,头孢他啶,淤胆性损害药物,如氨苄西林,交沙霉素,头孢他啶,红霉素,复方新诺明,酮康唑。红霉素,复方新诺明,酮康唑。v()抗肿瘤药物:抗肿瘤药物大多经肝肾代谢,因此肝脏抗肿瘤药物:抗肿瘤药物大多经肝肾代谢,因此肝脏毒副作用较为常见,几乎各类抗肿瘤药物均可引起肝脏毒副作用较为常见,几乎各类抗肿瘤药
5、物均可引起肝脏损害。损害。目前已知可导致肝损害的药物种类v() 解热镇痛抗炎药物解热镇痛抗炎药物:对乙酰氨基酚、保泰松、阿司匹对乙酰氨基酚、保泰松、阿司匹林等。林等。v() 中枢神经系统药物中枢神经系统药物:氯丙嗪、苯巴比妥、丙戊酸钠、氯丙嗪、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠等。苯妥英钠等。v() 降糖药物降糖药物:以第一代磺酰脲类降糖药导致肝损害多见,以第一代磺酰脲类降糖药导致肝损害多见,其他类型口服降糖药如双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻其他类型口服降糖药如双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物类较少引起肝脏损害。如:甲苯磺丁脲、唑烷二酮衍生物类较少引起肝脏损害。如:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列
6、本脲、格列齐特等。氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特等。目前已知可导致肝损害的药物种类v() 抗甲状腺类药物抗甲状腺类药物:丙基硫氧嘧啶等。丙基硫氧嘧啶等。v() 维生素及酶类药物维生素及酶类药物:维生素、烟酸、天门冬酰胺酶等。维生素、烟酸、天门冬酰胺酶等。v() 性激素类性激素类:甲基睾丸酮、甲孕酮等。甲基睾丸酮、甲孕酮等。v() 心血管类心血管类:钙拮抗剂、心律平等。钙拮抗剂、心律平等。目前已知可导致肝损害的药物种类v() 中草药中草药:v 单味中药:有雷公藤、何首乌、斑蝥、苍耳子、单味中药:有雷公藤、何首乌、斑蝥、苍耳子、白果、大黄、白果、大黄、 泽泻、乌头碱、鸡血藤等。泽泻、乌头碱、鸡血藤等
7、。v 中成药:中壮骨关节丸、逍遥丸、消银片、消癣中成药:中壮骨关节丸、逍遥丸、消银片、消癣宁、消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、华佗再造丸、宁、消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、华佗再造丸、大活络丹、小柴胡汤、补肾益寿胶囊、复方青黛丸、百大活络丹、小柴胡汤、补肾益寿胶囊、复方青黛丸、百消丹等。消丹等。v() 肝病治疗药物:干扰素、免疫调节剂,部分保肝药物、肝病治疗药物:干扰素、免疫调节剂,部分保肝药物、降酶药物同样可以引起药物性肝炎。降酶药物同样可以引起药物性肝炎。 v()反复使用化学染发剂、减肥及美容类药品也可引发()反复使用化学染发剂、减肥及美容类药品也可引发药物性肝炎。药物性肝炎。药物性肝损
8、伤类型l急性药物性肝损伤急性药物性肝损伤()()l肝细胞性损伤肝细胞性损伤l胆汁淤积性肝损伤胆汁淤积性肝损伤l混合性肝损伤混合性肝损伤l慢性药物性肝病慢性药物性肝病()()l慢性肝炎和肝硬化慢性肝炎和肝硬化l慢性肝内胆汁淤积慢性肝内胆汁淤积l肝血管病变肝血管病变l肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤v症状()症状()v与原发病相关的症状:发热、寒战、与原发病相关的症状:发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛关节痛、皮疹、腹痛v消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、厌油、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻v胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变便或尿液
9、颜色改变v热量不足热量不足疲倦乏力、体重减轻疲倦乏力、体重减轻肝功能异常的临床表现肝功能异常的临床表现v症状()症状()v白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀(腹浮肿、腹胀(腹水)、气促(胸水)水)、气促(胸水)v维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血v凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向呕血、黑便、月经过多等出血倾向v激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调v肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查、血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定、
10、血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定反映肝脏功能的重要指标反映肝脏功能的重要指标 血清总蛋白及白蛋白增高血清总蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分减少,总蛋白浓度增加,而全身总蛋主要由于血清水分减少,总蛋白浓度增加,而全身总蛋白量并未增加,如急性失水、肾上腺皮质功能减退等白量并未增加,如急性失水、肾上腺皮质功能减退等 肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及白蛋白降低总蛋白及白蛋白降低 肝细胞损害:肝细胞损害: 常见肝脏疾病:亚急性重症肝炎,慢性中度以上持续性常见肝脏疾病:亚急性重症肝炎,慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等肝炎、肝硬化、肝癌等 白蛋白减少常伴有白蛋白减少常伴有球蛋白
11、增加,白蛋白含量与有功能球蛋白增加,白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比,持续下降,提示肝细胞坏死进行性的肝细胞数量呈正比,持续下降,提示肝细胞坏死进行性加重,预后不良,治疗后白蛋白上升,提示肝细胞再生,加重,预后不良,治疗后白蛋白上升,提示肝细胞再生,治疗有效治疗有效 肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及白蛋白降低总蛋白及白蛋白降低 营养不良:摄入不足或消化吸收不良营养不良:摄入不足或消化吸收不良 蛋白丢失过多:如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严蛋白丢失过多:如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤急性大失血等重烧伤急性大失血等 消耗增加:结核、甲亢、恶性肿瘤等消耗增加:结核、甲
12、亢、恶性肿瘤等 血清水分增加:水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液;血清水分增加:水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液;较少见有先天性低白蛋白血症较少见有先天性低白蛋白血症 肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及球蛋白增高总蛋白及球蛋白增高总蛋白增高主要是球蛋白增高,其中又以总蛋白增高主要是球蛋白增高,其中又以球蛋白增高为球蛋白增高为主,常见原因:主,常见原因: 慢性肝脏疾病:慢性肝炎、肝硬化等慢性肝脏疾病:慢性肝炎、肝硬化等 蛋白血症:多发性骨髓瘤、淋巴瘤等蛋白血症:多发性骨髓瘤、淋巴瘤等 自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、风湿热自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、风湿热 慢性炎症与慢性感染
13、:如结核病、疟疾及慢性血吸虫慢性炎症与慢性感染:如结核病、疟疾及慢性血吸虫病等病等肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及球蛋白蛋白降低:总蛋白及球蛋白蛋白降低:主要是合成减少主要是合成减少 生理性减少:小于岁的婴幼儿生理性减少:小于岁的婴幼儿 免疫功能抑制:长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制免疫功能抑制:长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂剂 先天性低先天性低球蛋白血症球蛋白血症肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 倒置倒置可以是白蛋白降低或球蛋白增高,见于严重肝功能损伤及可以是白蛋白降低或球蛋白增高,见于严重肝功能损伤及蛋白血症,如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨蛋白
14、血症,如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等髓瘤、原发性巨球蛋白血症等肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查. .降低:降低: 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤 肝胆系统疾病:肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽肝胆系统疾病:肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽 对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值 . .增高:见于病增高:见于病、血清前白蛋白测定、血清前白蛋白测定比白蛋白更能早期反映肝细胞损害比白蛋白更能早期反映肝细胞损害它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响它的血清浓度明显受营养状况
15、及肝功能改变的影响肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 .肝细胞受损:总胆固醇降低 .胆汁淤积: 总胆固醇增加,其中以游离胆固醇增加为主 .营养不良及甲状腺功能亢进症:总胆固醇减少血清胆固醇和胆固醇酯血清胆固醇和胆固醇酯肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 .溶血性黄疸:、明显升高 .胆汁淤积性黄疸: 、明显升高 .肝细胞性黄疸:、均升高肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查血清氨基转移酶血清氨基转移酶 :丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶()()天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶
16、()()、血清氨基转移酶及其同工酶、血清氨基转移酶及其同工酶肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查()()急性病毒性肝炎:与均显著升高,可达正常的倍,急性病毒性肝炎:与均显著升高,可达正常的倍,甚至倍,升高更明显,甚至倍,升高更明显, , 急性重症肝炎:初期以升高明显,症状恶化时,酶急性重症肝炎:初期以升高明显,症状恶化时,酶活性反而降低,即出现活性反而降低,即出现“胆酶分离胆酶分离”,提示肝细胞严重,提示肝细胞严重坏死,预后不佳。坏死,预后不佳。肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 () ()慢性病毒性肝炎:转氨酶轻度上升慢性病毒性肝炎:转氨酶轻度上升( () )或正常,或正常
17、, () ()酒精性肝病、药物性肝炎等非病毒性肝病:转氨酶酒精性肝病、药物性肝炎等非病毒性肝病:转氨酶轻度升高或正常,且轻度升高或正常,且 肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 () ()肝硬化:转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度,终末肝硬化:转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度,终末期肝硬化转氨酶正常或降低期肝硬化转氨酶正常或降低 () ()胆汁淤积:转氨酶正常或轻度上升胆汁淤积:转氨酶正常或轻度上升 () ()急性心肌梗塞后小时,增高,小时达高峰,急性心肌梗塞后小时,增高,小时达高峰,天后恢复天后恢复 () ()其他疾病:如肺栓塞、胰腺炎、休克等,转氨酶轻其他疾病:如肺栓塞、胰腺炎、休克等,
18、转氨酶轻度升高度升高( () )、血清碱性磷酸酶()及其同工酶、血清碱性磷酸酶()及其同工酶肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 () ()肝胆系统疾病:各种肝内、外胆管阻塞,明显升高,肝胆系统疾病:各种肝内、外胆管阻塞,明显升高,且与血清胆红素升高相平行;累及肝实质细胞的肝胆疾且与血清胆红素升高相平行;累及肝实质细胞的肝胆疾病病( (如肝炎、肝硬化如肝炎、肝硬化) ),仅轻度升高,仅轻度升高肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查()()黄疸的鉴别诊断:黄疸的鉴别诊断: 胆汁淤积性黄疸:明显升高胆汁淤积性黄疸:明显升高 肝细胞性黄疸:正常或稍高肝细胞性黄疸:正常或稍高 肝内局限性
19、胆道阻塞:明显增高,无明显增高肝内局限性胆道阻塞:明显增高,无明显增高、乳酸脱氢酶测定、乳酸脱氢酶测定肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 常见升高原因:常见升高原因: . .心血管疾病:心梗、心肌炎、休克心血管疾病:心梗、心肌炎、休克 . .溶血性疾病:任何原因引起的溶血溶血性疾病:任何原因引起的溶血 . .肝病:肝炎肝病:肝炎 、肝硬化、肝硬化 、阻塞性黄疸、阻塞性黄疸 . .肾脏疾病:肾盂肾炎、肾小管坏死肾脏疾病:肾盂肾炎、肾小管坏死 . .恶性肿瘤:肝肿瘤、淋巴瘤、白血病恶性肿瘤:肝肿瘤、淋巴瘤、白血病、谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定肝功能异常的实验室检查肝功
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