护士分层培训：肝器官移植病人的护理-2.26课件.ppt

1、大爱无疆 生生不息生生不息郑州大学第一附属医院肝移植病区郑州大学第一附属医院肝移植病区河南省肝脏移植中心河南省肝脏移植中心 王迪王迪生命，那是自然会给人类去雕琢的宝玉 诺贝尔世界上只有一种英雄主义，那就是了解生命 而且热爱生命的人 罗曼.罗兰生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美 泰戈尔在死亡门前，我们要思量的不是生命的空虚，而是它的重要性 苏格拉底轮轮 回回 “ “现在的你，是过去的你所造的；未来的现在的你，是过去的你所造的；未来的你，是现在的你所造的。你，是现在的你所造的。佛念生与死佛念生与死生生不息的爱生生不息的爱提纲1234概念发展史肝移植肝移植围术期护理5健康教育概念器官移植（organ t

2、ransplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。 治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段器官移植器官移植的分类的分类按年龄按年龄成人移植成人移植小儿移植小儿移植按供体来按供体来源源尸体移植尸体移植活体移植活体移植按供体来按供体来源、移植源、移植位置、手位置、手术方式术方式同种异体同种异体移植移植原位移植原位移植辅助移植辅助移植原位旁移原位旁移植植自体移植自体移植异种移植异种移植刚刚做完心脏移植手术的一刚刚做完心脏移植手术的一个婴儿被医生放入特别护理个婴儿被医生放入特别护理箱内箱内19841984年美国医生将一颗狒狒年美国医生将一

3、颗狒狒的心脏移植到了出生两周的的心脏移植到了出生两周的女婴体内女婴体内中国器官移植始于20世纪60年代，虽然起步较晚，但发展较快第一例成功肾移植第一例成功肝移植和心脏移植卫生部与同济大学成立中国第一器官移植研究所相继开展胰岛、脾脏等移植1974年1978年1979年80年代中国器官移植起步较晚，发展快速器官供需矛盾示意图生生不息的爱生生不息的爱2 2郑大一附院肝移植现状郑大一附院肝移植的发展郑大一附院肝移植的发展u 我院自我院自19941994年开始进行动物肝脏移植实验年开始进行动物肝脏移植实验。u 19971997年，我院成功完成首例的人同种异体原位肝移植。年，我院成功完成首例的人同种异体原

4、位肝移植。u 19981998年成功实施了河南省首例胰肾联合移植年成功实施了河南省首例胰肾联合移植u 20072007年卫生部实施器官移植准入制度时，我院年卫生部实施器官移植准入制度时，我院成为河南省成为河南省唯一唯一允许进行肝移植的单位。允许进行肝移植的单位。u 20102010年年1010月完成河南省首例月完成河南省首例DCDDCD肝移植手术肝移植手术u 20122012年我院完成河南省首例年我院完成河南省首例DCDDCD供体胰肾联合移植供体胰肾联合移植u 20122012年完成全国首例年完成全国首例DCDDCD异位辅助劈离式减体积肝肾异位辅助劈离式减体积肝肾联合联合移植移植u 20120

5、13 3年完成河南省首例年完成河南省首例儿童供肝成人受体肝移植儿童供肝成人受体肝移植u 20142014年完成全国首例同卵双生活体肝移植年完成全国首例同卵双生活体肝移植u我院1997年至今 肝移植总例数:583例u我院2012年 肝移植总例数:55例u我院2013年 肝移植总例数:93例u我院2014年 肝移植总例数:106例u我院2015年 肝移植总例数：96例工作概况u 乙肝肝硬化乙肝肝硬化 118118例例u 肝癌肝癌 217217 例例u 急性肝衰急性肝衰3030例例u 自免肝自免肝1414例例 u 肝豆状核变性肝豆状核变性1111例例u 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 2626例例u 丙肝

6、肝硬化、胆道闭锁、肝囊肿丙肝肝硬化、胆道闭锁、肝囊肿14.5%14.5%u 年龄最小年龄最小5 5岁，最大岁，最大7474岁。岁。u 供体最小年龄供体最小年龄2 2个月，最大供体个月，最大供体6868岁岁44.60%24.20%6.20%5.30%2.90%2.30%14.50%肝癌乙肝肝硬化急性肝衰竭酒精肝自免肝肝豆状核变性其他我院肝移植团队我院肝移植团队我院肝移植网站我院肝移植网站http:/我院最小年龄与最大年龄肝移植患者我院最小年龄与最大年龄肝移植患者5月74岁肝脏移植肝脏移植Company Logo肝脏的功能肝脏的功能u 第一、解毒功能 有毒物质（包括药物）绝大部分在肝脏里被处理后变

7、得无毒或低毒。u 第二，代谢功能。其中包括了合成代谢、分解代谢和能量代谢。u 第三，分泌胆汁。肝细胞生成胆汁，由肝内和肝外胆管排泄并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收。u 第四，造血、储血和调节循环血量的功能。u 第五，免疫防御功能。u 第六，肝脏再生功能。 肝移植适应症肝移植适应症u 各种类型的终末期肝硬化;u 各种原因所致的中晚期肝衰竭;u 未发生肝外转移的原发性肝脏恶性肿瘤;u 难以切除的肝脏良性肿瘤;u 常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。肝移植禁忌症肝移植禁忌症u 难以控制的全身性感染;u 肝外有难以根治的恶性肿瘤

8、;u 难以戒除的酗酒或吸毒;u 合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变;u 难以控制的精神疾病。受者肝切除植入重建肝脏移植供者肝切取保存修整灌注手术方式手术方式肝移植肝移植全肝移植全肝移植经典肝移经典肝移植植背驮式肝背驮式肝移植移植部分肝移植部分肝移植减体积肝减体积肝移植移植劈离式肝劈离式肝移植移植活体部分活体部分肝移植肝移植手术方式手术方式经典原位肝移植 (Standard LT)背驮式肝移植 (Piggyback LT) 手术方式手术方式劈离式肝移植 (Split LT)活体部分肝移植 (Living donor LT )供肝修整供肝修整Company Logo术后常见并发症术后常见并发

9、症急性排斥反应u大部分出现在术后 714 天u临床表现为发热、全身不适、胆汁量减少、颜色变淡以及肝功能异常 u移植肝穿刺组织病理学检查是诊断的金标准u超过90%的患者可以逆转术后常见并发症术后常见并发症慢性排斥反应u常发生在移植术后数月或数年 u主要表现为移植肝功能逐渐减退，最终发展为慢性肝功能衰竭u典型的病理表现为胆道消失综合征 (vanishing bile duct）术后常见并发症术后常见并发症胆道并发症u包括胆漏、胆管狭窄，缺血性胆管炎和胆管结石形成等u原因很多，有缺血损伤、保存损伤、排斥反应、感染和原发疾病等术后常见并发症术后常见并发症感染并发症：u80%以上的病人术后至少合并一种类

10、型的感染u主要原因为病人术前抗感染能力低；术后免疫抑制剂的应用；LT手术技术复杂，时间长；术后各种有创操作、检查 u包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染、切口感染和败血症等 免疫抑制 预防感染移植术后必须注意维持免疫抑制和预防感染的平衡肝移植术前准备及术后肝移植术前准备及术后护理护理肝移植围手术期肝移植围手术期 环节众多环节众多 过程复杂过程复杂u 供体情况u 供肝切取和修整u 受体术前准备u 术中麻醉及监护u 手术方式的选择u 术后监护u 术后各种并发症的防治等任何细小环节的失误或不完善，均可能影响患者的疗效，甚至导致移植的失败病人（受体）准备病人（受体）准备u 心理支持u 术前健康教育u 营养

11、支持、对症处理u 肠道准备u 皮肤准备u 其它心理评估心理评估u 既往精神、心理疾病、药物滥用史等u 肝脏疾病常规治疗史u 家庭、社会支持系统（态度、经济、后期药）u 对肝脏移植的信任机制u 对于移植方面提出的问题进行反馈心理反应心理反应u 焦虑情绪增加u 恐惧、高度警觉、敏感u 对供肝来源的忧虑u 反复出现的疑虑情绪u 无助感、负罪感、情绪低落u 信心缺乏、焦虑术前健康教育术前健康教育u 评估病人的情况u 制定完整的宣教计划u 帮助病人逐步理解肝移植的有关知识u 说明术前检查、检验的必要性u 指导有关术后康复过程的配合技巧自理能力训练自理能力训练u 增加肺活量深呼吸：鼻吸口唇呼，呼吸1:2或

12、1:3吹气球、吹瓶子u 咳嗽、咳痰u 叩背u 体位：去枕平卧防止或减轻术后2周左右出现的腰背及肩部的肌肉酸痛u 床上排便u 活动肢体活动和翻身、平衡协调能力、下床营养支持营养支持能量糖类脂肪蛋白质维生素对症处理对症处理u 保肝u 纠正低蛋白、贫血u 出、凝血功能u 体液、水电解质、酸碱平衡u 人工肝：高胆红素、血浆置换u 呼吸、循环支持u 介入、射频消融、海扶、氩氦治疗术前准备术前准备u 备皮（颈部至大腿上1/3，两侧至腋后线）u 肠道准备u 修剪指趾甲u 术前口服免疫抑制剂u 个人生活用品备入ICU病房ICU病房 移植病房u 肝脏移植术后，患者通常在ICU2-3天，撤去呼吸机，生命体征平稳，

13、病情相对较稳定后，转入我科移植病房。科室内的准备工作科室内的准备工作u 接到病人由ICU转入的通知后，应做到的准备工作u 病房的准备u 仪器的准备u 吸氧装置的准备u 与患者家属进行沟通u 其他：出入量记录单、别针、量杯、气垫床移植病房交接程序移植病房交接程序病人的交接意识状态、肢体活动等吸氧条件：鼻塞、面罩、氧流量生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、波动范围、周围循环各种引流管：名称、是否通畅、量、颜色、性质治疗：现有管路、输入液体种类、滴入速度、药物过敏史出入量（入量：口服量、输液量、鼻饲量、灌肠量；出量：尿量、便、引流量、呕吐量）皮肤（重点观察尾部、足跟、脑后；腹带一定打开，并翻身检查背部

14、皮肤）如皮肤有压红、破渍等情况，由监护室护士详细记录在特护记录单，并由监护室护士签字，本科护士记录在护理记录单上其它：专科护理要求移植病房交接程序移植病房交接程序病例的交接u长、临时医嘱 麻醉记录单u体温单术前 麻醉签字书u护理记录单 手术护理记录单u特护记录单 输血同意书u危重病人护理计划单 手术同意书u入院协议书 器官使用知情同意书u住院证 检查回报单u各种化验单移植病房交接程序移植病房交接程序药品的交接u核对执行单：口服、输液药品u临时医嘱：未执行医嘱u自备药品：剂量、数量移植患者转入后的工作移植患者转入后的工作患者安置u安置单间：室温22-24，物品严格消毒u连接供氧通路u连接心电监护

15、系统u固定好各引流管、输液管道、保证各种管路的固定，通畅移植患者转入后的工作移植患者转入后的工作u健康教育 安置妥当病人后，向病人及家属进行健康教育。饮食、服药、消毒、探视、引流管的观察、活动等u出入量记录 将出入量准确记录在术后检测表。术后护理点术后护理点u 基础护理（预防感染）u 管道护理u 特殊药物护理u 术后下床活动训练u 饮食护理预防感染预防感染护士在控制感染过程中发挥重要作用病房的消毒隔离严格无菌操作加强基础护理：三短（头发、胡须、指（趾）甲）短六 洁（头发、口腔、皮肤、手足、会阴、肛门）清洁，注 意观察口腔有无溃疡、真菌感染定时翻身、叩背，协助有效咳嗽、排痰定时行引流液、胆汁、血

16、、尿、痰细菌培养及药敏，观 察有无感染管道护理管道护理u 管道的重要性引流液的判断肝脏移植术后常见管道管道护理的方法免疫抑制剂免疫抑制剂u 现代器官移植的巨大成就在很大程度上得益于免疫抑制剂的应用 正确应用免疫抑制剂是移植物长期存活的关键 常用的免疫抑制剂：环孢素A（新山地明）、他克莫司（普乐可复）、西罗莫司免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂u 一定要在规定的时间点服用免疫抑制剂，通常在每天的7点和19点服用。时间点的变动范围不应超过30分钟。免疫抑制剂需终身服用，间隔12小时服用一次，服用前后1小时禁食。主要的毒副作用为肝肾毒性、血压升高、神经毒性、还可出现高血糖、高血压、高血脂、多毛、腹泻骨髂

17、抑制等，服药期间定期检测肝肾功、血压、血糖等，以了解用药效果呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂的血药浓度造成明显影响，一旦发生请严格遵守免疫抑制补药原则。剂增量守则剂增量守则服用免疫抑制剂后出现呕吐，应按下列方法增加药量1、服药0-10分钟内呕吐，加服全量免疫抑制剂2、服药10-30分钟内呕吐，加服1/2量免疫抑制剂3、服药30-60分钟内呕吐，加服1/4量免疫抑制剂术后下床活动训练术后下床活动训练训练要循序渐进 先让病人每天做三次四肢的主动和被动活动的训练 随着病情好转和协调能力 饮食护理饮食护理以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主 戒烟、酒 少食多餐：丰富的蛋白质 适当补钙：免疫抑制剂可

18、以抑制钙的吸收，长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、手足抽搐等，可以补充牛奶，骨头汤等 限制胆固醇：清淡，禁油煎、油炸食品，限制动物内脏、蛋黄、乌贼鱼等含胆固醇高的食物 以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主 戒烟、酒 少食多餐：丰富的蛋白质 适当补钙：免疫抑制剂可以抑制钙的吸收，长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、手足抽搐等，可以补充牛奶，骨头汤等 限制胆固醇：清淡，禁油煎、油炸食品，限制动物内脏、蛋黄、乌贼鱼等含胆固醇高的食物 以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主 戒烟、酒 少食多餐：丰富的蛋白质 适当补钙：免疫抑制剂可以抑制钙的吸收，长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、手足抽搐等，可以补充牛奶，骨头汤等 限制胆固醇：清淡，禁油煎、油炸食品，限制动物内脏、蛋黄、乌贼鱼等含胆固醇高的食物 健康教育健康教育1. 定期复查2. 家庭用品准备3. 正确服药：终生服用免疫抑制剂4. 自我调节5. 合理安排生活和活动6. 饮食护理7. 预防感染8. 树立信心生命的延续