病理生理学篇肝功能不全PPT课件.ppt

1、肝功能不全肝功能不全 Hepatic insufficiency病理生理学教研室病理生理学教研室 王方岩王方岩2Contents1概概 述述2肝性脑病肝性脑病3肝肾综合症肝肾综合症3第一第一节节 概概述述4正常肝正常肝脏脏的功能的功能代谢：代谢：糖、蛋白、脂肪糖、蛋白、脂肪分泌：分泌：胆汁胆汁合成：合成：蛋白质、凝血因子蛋白质、凝血因子生物转化：生物转化：药物、毒物、激素等药物、毒物、激素等免疫：免疫：产生产生IgIg和补体；和补体；KupfferKupffer细胞细胞 第一第一节节 概概 述述5一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因 生物性因素：病毒 6一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常

2、见见病因病因 生物性因素：病毒 7一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等8一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等9长江污染图长江污染图1011一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性铜盐沉着环铜盐沉着环12 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性 免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化 营养性因素一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因13二

3、、肝功能不全二、肝功能不全hepatic insufficiency14二、概二、概 念念肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭肝功能衰竭15肝功能不全肝功能不全（hepatic insufficiency)肝功能不全肝功能不全黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病肝性脑病等等代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍肝脏细胞损伤肝脏细胞损伤16肝功能衰竭肝功能衰竭（hepatic failure)常伴有常伴有肝性脑病肝性脑病和肝性肾衰和肝性肾衰肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段171. 1. 低血糖低血糖 糖代谢障碍：低血糖

4、蛋白质代谢障碍：低蛋白血症v 肝糖原贮备减少肝糖原贮备减少v G-6-P酶活性降低酶活性降低糖原分解障碍糖原分解障碍v 胰岛素增加胰岛素增加 低血糖低血糖( (一一) ) 物质代谢障碍物质代谢障碍181. 1. 低血糖低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症 白蛋白白蛋白(albumin)减少，球蛋白减少，球蛋白(globulin)增加，两者比值增加，两者比值 (A/G)小小于于1，提示有慢性实质性肝损害。，提示有慢性实质性肝损害。低白蛋白血症低白蛋白血症 191. 1. 低血糖低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症 当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍当肝功能受损时

5、，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。 脂代谢障碍脂代谢障碍20 门脉高压门脉高压 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 钠水潴留钠水潴留1.1.腹水腹水( (二二) ) 水电解质代谢障碍水电解质代谢障碍 2. 2.低低K+ +ADS 3. 3.低低Na+ +ADH幻灯片幻灯片 232321肝性腹水肝性腹水22( (三三) ) 胆汁分泌排泄障碍胆汁分泌排泄障碍23黄黄 疸疸24v 出血、出血、DIC：凝血因子合成减少：凝血因子合成减少( (四四) )

6、 凝血功能障碍凝血功能障碍25v 药物代谢障碍药物代谢障碍v 解毒功能障碍解毒功能障碍v 激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱( (五五) ) 生物转化功能障碍生物转化功能障碍胰岛素、胰岛素、ADSADS、ADHADH、雌激素雌激素26蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌27( (六六) ) 免疫功能障碍免疫功能障碍1. 低血糖低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症v kupffer细胞激活细胞激活v kupffer细胞功能障碍细胞功能障碍 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症28第二节第二节 肝性脑病肝性脑病Hepatic encephalopathy, HE29肝性脑病肝性脑病1概念、分类与分期

7、概念、分类与分期2发病机制发病机制3治疗原则治疗原则30肝性肝性脑脑病病（hepatic encephalopathy,HE)继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。临床表现的神经精神综合征。概念概念31分分类类一一 A A型：为急性肝衰竭相关的脑病型：为急性肝衰竭相关的脑病 B B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病 C C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流型：肝硬变伴门脉高压或门体分流32proteinNH3NH3urea内源性内源性外源性外源性分类二分类二33内源性内源性外源性外源性急性重症肝炎急性

8、重症肝炎 有门体分流疾病有门体分流疾病病因病因诱因诱因没有没有大多数病例有大多数病例有病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好A型型B、C型型34明显异常明显异常极慢极慢波波 深昏迷时，各种反射消失，肌深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。过度。神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒不能唤醒 四期四期幻幻灯灯 3636有异常波有异常波形形, ,对称性对称性慢波慢波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续

9、或加重以昏睡和精神以昏睡和精神错乱为主错乱为主 三期三期幻幻灯片灯片 3535特征性异特征性异常常对称性对称性慢波慢波 有明显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及BaBabinskibinski征阳性等。扑翼样震颤征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运存在。可出现不随意运动及运动失调。动失调。以意识错乱、以意识错乱、睡眠障碍、行睡眠障碍、行为失常为主为失常为主 二期二期幻幻灯片灯片 3434多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼( (击击) )样震颤样震颤轻度性格改变轻度性格改变和行为失常和行为失常 一期一期幻幻灯片灯片 3333脑电

10、图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状态 分期分期35一期一期（前驱期前驱期）36二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）37三期（昏睡期）三期（昏睡期）38肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma)四期（昏迷期）四期（昏迷期）39 氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说HE二、肝性二、肝性脑脑病的病的发发病机制病机制40一、一、氨氨中毒中毒学说学说 ammonia intoxication hypothesis 理论依据理论依据v 80%HE患者血氨或脑脊液氨增高患者血氨或脑脊液氨增高v 慢性肝病患者摄入高蛋白饮食、含胺药物

11、慢性肝病患者摄入高蛋白饮食、含胺药物 常诱发常诱发HEv HE患者脑电图变化与血氨浓度相平行患者脑电图变化与血氨浓度相平行v 降氨治疗有效降氨治疗有效动物实验动物实验临床发现临床发现41血氨的生成血氨的生成血氨的清除血氨的清除血氨血氨1、血、血氨氨增高的原因增高的原因 清除不足清除不足 生成增加生成增加42鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素 血氨清除不足血氨清除不足43肝脏合成尿素的鸟氨酸循环肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS： 氨基甲酰磷酸合成酶氨基甲酰磷酸合成酶 尿素尿素NH3NH3ATP2ATP44肝受损肝受损ATP 肝内酶系统肝内酶系统 底物

12、缺乏底物缺乏鸟氨酸循鸟氨酸循环障碍环障碍血血氨氨升升高高45肠道肠道 (75%) 肾肾 肌肉肌肉 血氨生成增加血氨生成增加46 肠道产氨增加肠道产氨增加上消化道出血上消化道出血血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨产生增加氨产生增加THANK YOUSUCCESS2022-4-9可编辑48 肠道产氨增加肠道产氨增加肠黏膜淤血、水肿肠黏膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空肠道细菌生长活跃肠道细菌生长活跃氨产生增加氨产生增加49治疗：新霉素（抑制肠道菌群）治疗：新霉素（抑制肠道菌群）50 肠道产氨增加肠道产氨增加碱中毒碱中毒NH3 易通过血脑屏障，不易排出易通过血脑屏障，不易排出NH4+

13、不通过血脑屏障，易排出不通过血脑屏障，易排出NH3 NH4+H+OH-51便秘的患者要灌肠可以用肥皂水吗便秘的患者要灌肠可以用肥皂水吗治疗：纠正碱中毒治疗：纠正碱中毒 乳果糖乳果糖52 肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过尿素的肝肠循环尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶，到达肠道，在尿素酶的作用下，分解产氨的作用下，分解产氨53谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3 肾脏产氨增加肾脏产氨增加H2CO3CAH+NH4+Na+NH4+NH3肾血管肾血管小管腔小管腔肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞NH3酶酶+H+NH4+54碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，

14、可引起血氨升高血氨升高 肾脏产氨增加肾脏产氨增加55 肌肉产氨增加肌肉产氨增加 肌肉活动增加，肌肉活动增加，腺苷酸分解增腺苷酸分解增加，产氨增加加，产氨增加56总结总结：血：血氨氨增高的原因增高的原因清除减少清除减少 尿素合成减少尿素合成减少生成增加生成增加 肠道（肠道（75%75% ） 肾肾 肌肉肌肉57v 氨使脑内神经递质发生改变氨使脑内神经递质发生改变 v 干扰脑组织能量代谢干扰脑组织能量代谢 v 氨对神经细胞膜的作用氨对神经细胞膜的作用 2 2、氨对脑的毒性作用、氨对脑的毒性作用58兴奋性神经递质、抑制性神经递质兴奋性神经递质、抑制性神经递质59葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶

15、A草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNH3谷氨酸谷氨酸NADHNAD胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱丙酮酸脱氢酶-氨基丁酸氨基丁酸NADHKGDH60兴奋性神经递质减少：兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱，谷氨酸、乙酰胆碱，抑制性神经递质增加：抑制性神经递质增加：谷氨酰胺谷氨酰胺、-氨基丁酸氨基丁酸氨中毒时：谷氨酸先增加后减少氨中毒时：谷氨酸先增加后减少 氨对脑内神经递质的影响氨对脑内神经递质的影响61葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNH3谷氨酸谷氨酸N

16、ADHNAD胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱丙酮酸脱氢酶NH3-氨基丁酸氨基丁酸NADHKGDH62 抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少生成减少 -酮戊二酸消耗增多，影响三羧酸循环，酮戊二酸消耗增多，影响三羧酸循环，ATP生成减少生成减少 NADH消耗增多消耗增多 ATP消耗增多消耗增多 氨对脑能量代谢的影响氨对脑能量代谢的影响63 氨对神经细胞膜的作用氨对神经细胞膜的作用细胞细胞Na+-K+ ATP酶Na+Na+K+K+NH364氨中毒学说总结氨中毒学说总结: :尿素AANH3NH3NH3 鸟AA瓜AA精AA尿素NH3 干扰能量代谢改变神经递质抑制

17、神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH365二、二、GABA 学说学说 GABA hypothesis 学说基础学说基础v HE时，时，GABA能神经元抑制性活动增强能神经元抑制性活动增强6667GABA-BZ受体是一个复合体包含受体是一个复合体包含v GABA受体受体v BZ受体受体v Cl-通道通道68Cl-69 HE主要临床表现是主要临床表现是意识障碍意识障碍 维持清醒意识的维持清醒意识的脑结构基础脑结构基础是什么？是什么？脑干网状结构的脑干网状结构的上行激动系统上行激动系统三、假性神三、假性神经递质学说经递质学说 （False neurotran

18、smitter hypothesis）70脑干网状结构的上行激动系统与觉醒脑干网状结构的上行激动系统与觉醒71正常神经递质：去甲肾上腺素正常神经递质：去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺72 肝性昏迷的发生是由于肝性昏迷的发生是由于假性神经递质假性神经递质在网状结构在网状结构 堆积，堆积，取代真性神经递质，使使神经传递发生障碍，从而引起神经系统的神经传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。功能障碍而导致昏迷的。 假性神经递质学说假性神经递质学说73假性神经递质：假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺苯乙醇胺、羟苯乙醇胺74HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2

19、HOHOCHCH2NH275苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺 苯乙胺 76 L-dopa治疗肝性脑病？ L-dopa多巴脱羧酶DA-羟化酶NE77v 芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)增多增多v 支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)减少减少氨氨基酸失衡基酸失衡学说学说amino acid imbalance hypothesis 苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸亮氨酸亮氨酸异亮氨酸异亮氨酸缬氨酸缬氨酸781.氨基酸失衡的原因 AAA 主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢 BCAA 主要在肌肉组织代谢主要在肌肉组织代谢 胰岛素胰岛素

20、 胰高血糖素胰高血糖素促进肌肉促进肌肉摄取利用摄取利用BCAABCAA促进组织蛋促进组织蛋白分解释放白分解释放AAAAAA792. AAA与肝性昏迷与肝性昏迷80苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障血脑屏障多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa羟化羟化脱羧脱羧-羟羟 化化81 血浆氨基酸失衡的后果血浆氨基酸失衡的后果: : 使正常神经递质的产生受到抑制使正常神经递质的产生受到抑制, ,并产并产生大量的生大量的假性神经递质假性神经递质 治疗: 以BCAA为主的氨基酸混悬液82芳香族芳香族AAAA芳香族芳香

21、族AAAA芳香族芳香族AAAA 代谢代谢胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素支链支链AAAA 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 芳香族芳香族AAAA苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺支链支链AAAA其它来源其它来源芳香族芳香族AAAA BCAAAAA83v 锰锰v 硫醇硫醇v 短链脂肪酸短链脂肪酸v 酚酚v 吲哚吲哚五、其它五、其它自学自学84血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA 转氨转氨酶活性酶活性促进促进AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸谷氨酸自学自学85三、肝性三、肝性

22、脑脑病的影病的影响响因素因素氮负荷增加氮负荷增加 蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症脑敏感性增加脑敏感性增加 止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧86四、四、HE防治基防治基础础防止防止诱诱因因降降氨氨治治疗疗 乳果糖乳果糖分解成乳酸、醋酸分解成乳酸、醋酸酸透析酸透析 应应用谷用谷氨氨酸或精酸或精氨氨酸酸 抗生素（新霉素）抗生素（新霉素）提高正常神提高正常神经递质经

23、递质 L-dopa纠纠正正氨氨基酸失衡基酸失衡 氨氨基酸混基酸混悬悬液（液（BCAA占占总氨总氨基酸量基酸量25%，AAA占占2%）肝移植肝移植87肝移植手术肝移植手术88 患者，男，患者，男，5252岁。岁。3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg,0.25Kg,尔后出现恶心、呕尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年，4 4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来，进行性个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩

24、膜深度黄体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3 3横指，质硬，有横指，质硬，有腹水征。吞钡腹水征。吞钡X X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，血氨，血氨88 88 mol/Lmol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。情好转。5 5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。

25、脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPaBP8.0/5.3kPa，次日再度，次日再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，柏油样大便，继而昏迷。经神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，加用左旋降氨后症状无改善，加用左旋- -多巴多巴1 1周，神志转清醒，住院周，神志转清醒，住院4747天天，症状基本消失出院。，症状基本消失出院。Clinical Example89第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症Hepatorenal syndrome, HRS90概概 念念 是指肝硬化患者在失代偿期所发生是指肝硬化患者在失代偿期所发

26、生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。的急性肾小管坏死。91肝性功能性肾功能衰竭肝性功能性肾功能衰竭 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。 肝性器质性肾功能衰竭肝性器质性肾功能衰竭 主要病理变化是肾小管坏死。主要病理变化是肾小管坏死。 肝肾综合征的类型肝肾综合征的类型92肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液血容量血容量肾血流量肾血流量 GFR GFR 肾血管收缩肾血管收缩交感交感- -肾上腺

27、髓质系统、肾上腺髓质系统、肾素肾素- -血管紧张素系统兴奋性血管紧张素系统兴奋性门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽PGE2 ET PGE2 ET TXA2LTs TXA2LTs 内毒素内毒素假性假性神经神经递质递质功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图93 本章要求1.掌握掌握 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病， 肝肾综合征的概念及其英语词汇；肝肾综合征的概念及其英语词汇； 肝性脑病的发病机制。肝性脑病的发病机制。2 .2 .熟悉熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；肝性功能性肾功能衰竭的发病机制； 肝性脑病的诱因。肝性脑病的诱因。3 .3 .了解了解 肝功能不全临床综合征的发生机制；肝功能不全临床综合征的发生机制； 防治原则。防治原则。THANK YOUSUCCESS2022-4-9可编辑