病毒性肝炎乙型PPT课件.ppt

1、病毒性肝炎乙型主诉主诉 发现乙肝标志物阳性5+年，伴恶心、厌油、乏力10天。现病史现病史 患者刘某某，女，45岁，因“发现乙肝标志物阳性5+年，恶心、厌油、乏力10天”入院。5年前因“感冒”出现恶心恶吐、乏力遂载诊于江苏省丹阳市人民医院，查乙肝标志物阳性，确诊为“慢性病毒性肝炎”当时建议住院治疗，患者及其家属由于自身原因表示拒绝，后转诊至我院治疗，住院期间予保肝、药酶、恩替卡韦抗病毒治疗好转出院。规律抗病毒治疗5年，未监测肝功能。半年前自行停用抗病毒药物。10天前因“感冒”出现恶心恶吐、厌油、乏力，伴尿黄、肝区不适，无腹痛、腹泻，无畏寒发热,无胸闷气促，无呕血黑便，就诊于江苏省丹阳市人民医院门

2、诊，查乙型肝炎病毒DNA:7.00E+07;乙肝五项:大三阳;肝功能:丙氨酸氢基转移酶102U/L； 门冬氨酸氨基转移酶: 913. 4U/L；总胆红素：29.4u/L；直接胆红素16.9umol/L;予以异甘草酸镁保肝、降酶等治疗，病情好转后由于医保原因转诊治我院，门诊以“慢性乙型肝炎”收入我科，病来精神、睡眠尚可，饮育欠佳，小便如上所述，大便如常，近期半月体重减少约4kg.家族史家族史 配偶子女体健，其母有乙肝病史，其余无特殊。2体格检查体格检查全身皮肤轻度黄染巩膜稍黄染肝脏轻度叩痛辅助检查辅助检查入我院后检查肝功能入我院后检查肝功能：ALT 274U/L;AST 320U/L,STB 2

3、9.4Uumol/L;UB 68.5umol/L,总胆汁酸；151.38umol/L；白蛋白；36.3g/L,前白蛋白56mg/L,A/G1.19初步诊断：？初步诊断：？（病史，临床表现，辅助病史，临床表现，辅助检查）检查）3临床表现 4（一）急性肝炎（一）急性肝炎病程病程 6 6月月 自限型自限型急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见急性无黄疸型肝炎：乙、丙型多见急性无黄疸型肝炎：乙、丙型多见皮肤黄染巩膜黄染浓茶样尿5（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝病情轻，可有疲乏

4、、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间度和重度之间 6（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。与临床上代偿期肝硬化的表现。肝掌78（三）重型肝炎

5、（三）重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及诱因复杂病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，PTA40; 黄疸进行性加深，黄疸进行性加深，TB上升上升 17.1 mol/（Ld）; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等可出现

6、中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离，血氨升高。胆酶分离，血氨升高。9急性重型肝炎（急性肝衰竭，急性重型肝炎（急性肝衰竭，acute liver failure, ALF） 又称暴发型肝炎又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis）特征：发病多有诱因。起病急，发病特征：发病多有诱因。起病急，发病2周内出现周内出现度以上肝性脑度以上肝性脑病病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情根据病理组织学特征和

7、病情发展速度发展速度重型重型肝炎（肝衰竭）肝炎（肝衰竭）可分为四类：可分为四类：10l 亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭，亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭，subacute liver failure, SALF）：又称亚急性肝坏死。）：又称亚急性肝坏死。 起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。 脑病型：首先出现度以上肝性脑病者； 腹水型：首先出现腹水及相关症候者。11 慢加急性（亚急性）重型肝炎慢加急性（亚急性）重型肝炎慢加急性（亚急性）肝衰竭，慢加急性（亚急性）肝衰竭， acute-on-chronic liver failure, ACLF：是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代

8、偿。 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（慢性肝衰竭，（慢性肝衰竭，chronic liver failure, CLF）：）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。12（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎亦称亦称毛细胆管炎型肝炎。毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻

9、，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或或GGT，ALP或或AKP，TBA，CHO等升高。等升高。ALT，AST升高不明显，升高不明显，PT无明显延长，无明显延长，PTA60。 应与肝外梗阻性黄疸鉴别。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。13（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化活动性肝硬化静止性肝硬化静止性肝硬化根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿

10、性肝硬化14（六）特殊人群的肝炎（六）特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎多为隐性感染。多为隐性感染。急性肝炎以甲肝多见，有表现者多为急性肝炎以甲肝多见，有表现者多为黄疸型黄疸型，消化，消化道、呼吸道症状明显，早期易误诊。道、呼吸道症状明显，早期易误诊。感染感染HBV后易成为后易成为HBsAg携带者。携带者。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。15老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。 黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，

11、合并症较多。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高重型肝炎比例高，病死率较高。16妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。影响（早产、死胎、畸形）。妊娠合并戊肝时病死率可高达妊娠合并戊肝时病死率可高达30%以上。以上。17瘀斑（手）瘀点（腹部）18脐疝腹壁静脉曲张脐疝19实验室实验室检查检查 20（一）肝功能检查（一）肝功能检查血清酶测定血清酶测定 ALT：反映肝细

12、胞功能的最常用指标。反映肝细胞功能的最常用指标。AST：反映肝细胞损伤程度反映肝细胞损伤程度。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。21胆红素测定胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定血清蛋白测

13、定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降白浓度下降血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置22PT测定：测定：PTA40%或或PT延长一倍以上时提示重型肝延长一倍以上时提示重型肝炎或肝衰竭。炎或肝衰竭。INR（International Normalized Ratio）：是根据是根据PT与与ISI（国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人（国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人INR大约为大约为1.0，INR值越大表示凝血功能越差。值越大表示凝血功能越差。

14、血氨浓度测定：血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。重型肝炎，肝性脑病患者可升高。AFP：HCC，活动性肝炎、肝硬化时升高。，活动性肝炎、肝硬化时升高。血糖、胆固醇：血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。在重型肝炎时下降明显。23（二）肝炎病毒标志物检查（二）肝炎病毒标志物检查24HBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。小、抗病毒药物疗效等有重要意义。25 肝细胞细胞质内大量HBsAg （HBsAg免疫组化染色400） 肝细胞核内大量HBcAg （HBcAg 免

15、疫组化染色400 ）组织中组织中HBVHBV标志物标志物检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。26（三）肝活体组织检查（三）肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。化，甚至发展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确确定病原及病毒复制状态。定病原及病毒复制状态。27并并 发

16、发 症症28慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎消化系统消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统内分泌系统：糖尿病等。：糖尿病等。血液系统血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤皮肤：过敏性紫癜等。：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。29诊诊 断断3

17、0（一）流行病学资料（一）流行病学资料输血、不结注射史，有乙型肝炎输血、不结注射史，有乙型肝炎家族史家族史及有与及有与乙型肝炎患者或乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切携带者密切接触史接触史，有，有利于乙型肝炎的诊断。利于乙型肝炎的诊断。31（二）临床诊断（二）临床诊断急性肝炎急性肝炎病程超过半年病程超过半年，或原有乙型肝炎或，或原有乙型肝炎或HBsAg携带者，携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合

18、慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应超检查综合分析，亦可作出相应诊断。诊断。根据病情轻重、实验室指标改变分为轻、中、重三度。根据病情轻重、实验室指标改变分为轻、中、重三度。 32（三）病原学诊断（三）病原学诊断 血清血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗HBeHBe阴性，血清阴性，血清ALTALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 血清血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性

19、，抗HBeHBe阳阳性或阴性，血清性或阴性，血清ALTALT持续或反复异常，或肝组织学检查持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。33主诉主诉 发现乙肝标志物阳性5+年，伴恶心、厌油、乏力10天。现病史现病史 患者刘某某，女，45岁，因“发现乙肝标志物阳性5+年，恶心、厌油、乏力10天”入院。5年前因“感冒”出现恶心恶吐、乏力遂载诊于江苏省丹阳市人民医院，查乙肝标志物阳性，确诊为“慢性病毒性肝炎”当时建

20、议住院治疗，患者及其家属由于自身原因表示拒绝，后转诊至我院治疗，住院期间予保肝、药酶、恩替卡韦抗病毒治疗好转出院。规律抗病毒治疗5年，未监测肝功能。半年前自行停用抗病毒药物。10天前因“感冒”出现恶心恶吐、厌油、乏力，伴尿黄、肝区不适，无腹痛、腹泻，无畏寒发热,无胸闷气促，无呕血黑便，就诊于江苏省丹阳市人民医院门诊，查乙型肝炎病毒DNA:7.00E+07;乙肝五项:大三阳;肝功能:丙氨酸氢基转移酶102U/L； 门冬氨酸氨基转移酶: 913. 4U/L；总胆红素：29.4u/L；直接胆红素16.9umol/L;予以异甘草酸镁保肝、降酶等治疗，病情好转后由于医保原因转诊治我院，门诊以“慢性乙型肝

21、炎”收入我科，病来精神、睡眠尚可，饮育欠佳，小便如上所述，大便如常，近期半月体重减少约4kg.家族史家族史 配偶子女体健，其母有乙肝病史，其余无特殊。34体格检查体格检查全身皮肤轻度黄染巩膜稍黄染肝脏轻度叩痛辅助检查辅助检查外院辅查：外院辅查：五年前乙肝标志物：大三阳10天前：乙型肝炎病毒DNA:7.00E+07;乙肝五项:大三阳;肝功能:丙氨酸氢基转移酶102U/L；门冬氨酸氨基转移酶: 913. 4U/L；总胆红素: 29.4u/L；直接胆红素16.9umol/L入我院后检查肝功能入我院后检查肝功能：ALT 274U/L;AST 320U/L,TB 114.1umol/L; DBIL 68

22、.5umol/L,总胆汁酸；151.38umol/L；白蛋白；36.3g/L;前白蛋白56mg/L;A/G 1.1935流行区流行区与年龄与年龄有关有关家庭聚集现象家庭聚集现象诊断依据诊断依据我国属高度流行区我国属高度流行区其母有乙肝病史其母有乙肝病史随着年龄的增长随着年龄的增长HBsAgHBsAg阳阳性率有逐渐增长的趋势性率有逐渐增长的趋势该患者，该患者，4545岁岁5 5年前年前于江苏省丹阳市人民医院乙肝标志物阳性1010天前天前于江苏省丹阳市人民医院门诊大三阳、肝功异常现在现在我院皮肤、巩膜轻度黄染，肝脏轻度叩痛肝功检查肝功检查AST274U/L;AST320U/L,STB29.4umo

23、l/L;UB68.5umol/L,总胆汁酸；151.38umol/L；白蛋白；36.3g/L,前白蛋白56mg/L,A/G1.19诊断依据诊断依据诊断诊断病毒性肝炎病毒性肝炎- -乙型（乙型（慢性重度）慢性重度）38肝硬化：患者有乙肝基础病史，肝功能异常，应警肝硬化：患者有乙肝基础病史，肝功能异常，应警惕，进一步行肝脏惕，进一步行肝脏B超、肝硬度后暂不支持此诊断超、肝硬度后暂不支持此诊断急性黄疸型肝炎：患者有黄疸表现，但甲戊肝抗体急性黄疸型肝炎：患者有黄疸表现，但甲戊肝抗体阴性。阴性。鉴别诊断鉴别诊断 39病 原 学 40HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（HepadnavirusHepadn

24、avirus）科中正嗜肝）科中正嗜肝DNA病毒属病毒属的一员的一员41乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒： 小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径151525nm25nm，数量最多，数量最多 管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm22nm、长、长5050230nm230nm 大球形（大球形（DaneDane）颗粒：直径）颗粒：直径42nm42nm，量少，完整颗粒，有传染性，量少，完整颗粒，有传染性大球形颗粒大球形颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒HBV三种颗粒（电镜，负染120000）仅由仅由HBsAg构成构成的空心颗粒，无的空心颗粒，无核酸，无传染性核酸

25、，无传染性42 DaneDane颗粒分为颗粒分为包膜与核心两部分包膜与核心两部分包膜包膜：含含HBsAgHBsAg、糖蛋白与细胞脂质、糖蛋白与细胞脂质核心核心：含环状双股含环状双股DNADNA、DNAPDNAP、HBcAgHBcAg和和HBeAgHBeAg， 是病毒复制的主体是病毒复制的主体43HBVHBV基因组又称基因组又称HBV DNAHBV DNA环状部分双股环状部分双股DNADNA 全长全长3182bp3182bp长的负链（长的负链（L L） 分分 S S、C C、P P、X X区区 重叠，高利用率重叠，高利用率短的正链（短的正链（S S） 长度可变（长度可变（50%50%80%80%

26、）HBV基因组结构4445作用机制作用机制肝细胞病变主要取决于肝细胞病变主要取决于免疫应答免疫应答，主要是细胞免疫，主要是细胞免疫，而而非非HBVHBV的的直接作用直接作用。HBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）复制肝脏（及其他器官）复制血流血流免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞） 细胞细胞/ /体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除CD8CD8+ +：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝细胞溶解肝细胞溶解CD4CD4+ +：识别：识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-B

27、MHC-B细胞释细胞释放抗放抗-HBs-HBs清除病毒清除病毒46 慢性慢性化机制化机制免疫耐受，病毒免疫耐受，病毒变异变异。 感染感染HBVHBV的年龄的年龄与与慢性化慢性化：感染的年龄越感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高轻，慢性化的可能性越高作用机制作用机制47开放读码框架（开放读码框架（ORFORF）及编码蛋白）及编码蛋白S S区区HBsAg与抗与抗HBs HBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBV感染。感染。 HBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBV感染或有感染或有S基因突变株存在。基因突变株存在。 抗抗HBs阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫有

28、免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。苗接种后。 抗抗HBs阴性说明对阴性说明对HBV易感易感。48开放读码框架（开放读码框架（ORFORF）及编码蛋白）及编码蛋白C C区区 HBeAg与抗与抗HBe HBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗抗HBe持续阳性持续阳性HBV复制处于复制处于低水平。低水平。前前C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAg。HBcAg与抗与抗HBc HBcAg阳性阳性表示血清中存在表示血清中存在Dane颗粒，颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。处于复制状

29、态，有传染性。抗抗HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗仅抗HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。49开放读码框架（开放读码框架（ORFORF）及编码蛋白）及编码蛋白P P区区 最长，编码多种功能蛋白，参与最长，编码多种功能蛋白，参与HBVHBV复制复制 DNADNA多聚酶：复制的主要酶体，有逆转录功能多聚酶：复制的主要酶体，有逆转录功能 RNARNA酶酶H HX X区区 HBxAgHBxAg：具反式激活作用，在：具反式激活作用，在HCCHCC发生中起重要发生中起重要作

30、用作用50HBV HBV 基因组变异基因组变异原因：原因：繁殖速度快，复制酶类缺乏校对功能繁殖速度快，复制酶类缺乏校对功能S S基因基因aa145Raa145R变异株，变异株，影响影响乙肝疫苗的预防效果乙肝疫苗的预防效果前前C C区启动子变异区启动子变异引起引起HBeAgHBeAg阴性阴性但复制活跃的但复制活跃的乙肝乙肝（18961896位常位常见）见）C C区突变区突变：可致可致HBeAgHBeAg阴性阴性/ /抗抗HBeHBe阳性乙型肝炎阳性乙型肝炎P P区突变区突变：导致复制缺陷或复制水平的降低导致复制缺陷或复制水平的降低 YMDD YMDD变异导致核苷类药物治疗失败变异导致核苷类药物治

31、疗失败51治疗与预防治疗与预防521.1.一般治疗一般治疗 (1)适当休息：主要卧床休息 (2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素易消化食物有利于肝脏的修复 (3)心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗有耐心和信心。 慢性乙肝慢性乙肝 2.药物治疗药物治疗 (1)改善和恢复肝功能： 1）非特异性护肝药:维生素类、还原性谷胱甘肽等； 2）降酶药：五味子类、甘草提取物等； 3）退黄药：门冬氨酸钾镁、低分子右旋糖酐等。 (2)免疫调节：胸腺素、转移因子等。 (3)抗肝纤维化：丹参、冬虫夏草等。3 3 抗病毒治疗抗病毒治疗 1.干扰素- 2.核苷类似药物: A拉米夫定：每天100mg,顿服。

32、 B阿德福韦酯：剂量为每天10mg，顿服。 C恩替卡韦：成人每天口服0.5mg。 D替比夫定：每天一次口服600mg。55抗病毒治疗的指征抗病毒治疗的指征HBV DNA105 拷贝拷贝/ml（HBeAg阴性者为阴性者为104）ALT2正常上限（正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，）；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血，血TBil2ULN如如ALT 2倍正常值上限，但组织病理学倍正常值上限，但组织病理学Knodell HAI指数指数4，或，或炎症炎症（G23）和或和或纤维化纤维化S2满足满足 或或 时可考虑抗时可考虑抗HBV治疗治疗56重型肝炎重型肝炎治疗原则：治疗原则：依据病情发展的不同

33、时期予以支持、对症、依据病情发展的不同时期予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中、后抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中、后期预防并发症及免疫调节为主，辅以人工肝支持系统疗期预防并发症及免疫调节为主，辅以人工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植治疗。法，争取适当时期进行肝移植治疗。一般和支持疗法一般和支持疗法 患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止院内感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消防止院内感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。化。57重型重型肝炎肝炎二二.促进肝细胞再生促进肝细胞再生肝细胞生长因子（肝

34、细胞生长因子（HGF）：）：为小分子多肽类物质。静为小分子多肽类物质。静脉滴注脉滴注120200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。定疗效。前列腺素前列腺素 E1（PGE1）：）：可保护肝细胞，减少肝细胞坏可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注1020g/d。肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质/脐带血）干细胞移脐带血）干细胞移植：植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞

35、可以帮助机体补充或再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生促进新生肝细胞产生，有效性和安全性有待证实有效性和安全性有待证实。58重型重型肝炎肝炎抗病毒治疗抗病毒治疗 HBV DNA 104 拷贝拷贝/ml 尽早开始，以尽早开始，以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素 对近期病情改善不明显，意义在于改善对近期病情改善不明显，意义在于改善长期长期疗效疗效及预后及预后免疫调节免疫调节 早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的59并发症的防治并发症的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治氨中毒的防治

36、：氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）恢复正常神经递质：恢复正常神经递质：左旋多巴左旋多巴维持氨基酸平衡：维持氨基酸平衡：肝安补充支链氨基酸肝安补充支链氨基酸防治脑水肿：防治脑水肿：使用脱水剂、速尿使用脱水剂、速尿积极消除其诱因积极消除其诱因60治疗治疗诊断：诊断：1.乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 失代偿期失代偿期 活动期活动期 2.自发性腹自发性腹膜炎膜炎 3.低白蛋白血症低白蛋白血症 4.胆囊切除术后胆囊切

37、除术后2018.08.30病程记录：患者诉有恶心及腹部不适症状，考虑药物副作用，拟今日加用雷贝拉唑雷贝拉唑20mg ivgtt 制酸护胃对症治疗；2018.08.31 病程记录：辅助检查：凝血功能：PT% 46.4%；AFP:35.15ng/ml;肝功：丙氨酸氨基转移酶：157U/L，门冬氨酸氨基转移酶：366U/L，谷氨酰胺转移没：91U/L，总胆红素：164.8mol/L，总胆汁酸：290.08mol/L，白蛋白：29.1g/L，针对患者目前病情，总胆汁酸及转氨酶仍有升高，PT%降低，白蛋白低于30g/L，故加用腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸（思美泰）（思美泰）1g ivgtt,予以血浆200mL改

38、善凝血功能，密切注意病情变化，注意有无腹水；612018.09.02 查房：患者主诉口干、口苦，食欲差，体重较前增加约1斤，无目黄，无畏寒、发热，无胸闷、气促、无腹痛、腹泻，仍有尿黄。查体：生命体征平稳，腹部膨隆，叩诊呈浊音。根据患者目前症状，疑有腹水生成；2018.09.04有发热，口干、口苦，腹腔水定位提示腹腔积液，追加诊断：自发性腹膜炎，加用头孢噻肟钠头孢噻肟钠2g ivgtt q8h抗感染治疗；2018.09.12 腹部CT结果提示：1. 乙肝后肝硬化 失代偿期 活动期，加用螺内酯40mg po pd利尿治疗；在住院期间多次使用血浆改善凝血功能。出院后带药：恩替卡韦散片恩替卡韦散片 每片0.5mg，每次一片，每日一次水飞蓟宾胶囊水飞蓟宾胶囊 每粒35mg，每次2粒，每日3次。621.1.控制传染源：肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源控制传染源：肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。2.2.切断传播途径：血液、体液传播和母婴传播是主要传播途径。切断传播途径：血液、体液传播和母婴传播是主要传播途径。3.3.保护易感人群：抗保护易感人群：抗HBsHBs阴性者都是易感人群。阴性者都是易感人群。预预 防防感谢您的观赏感谢您的观赏