慢性乙肝肝硬化的治疗策略-甄真课件.ppt
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- 慢性 乙肝 肝硬化 治疗 策略 课件
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1、乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗意义及策略意义及策略河北医科大学第三医院感染科河北医科大学第三医院感染科甄甄 真真乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义 乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标 理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物 乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略适应症、药物选择、疗程适应症、药物选择、疗程乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义 乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标 理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物理
2、想的肝硬化失代偿期抗病毒药物 乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略适应症、药物选择、疗程适应症、药物选择、疗程乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据不同乙肝相关疾病状态下年医疗费用负担不同乙肝相关疾病状态下年医疗费用负担陈宝兴,等.肝脏,2002, 2: 79-81.陈文,等.中华肝脏病杂志. 2009, 17: 569-573. 患者患者存活率存活率 (%)100 806040200 1 2 3 4 5 年年失代偿性肝硬化患者失代偿性肝硬化患者5年存活率低年存活率低 肝硬化肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化14%55% De Jongh et al.
3、 Gastroenterology 1992; 103: 1630. 我国乙肝肝硬化每年死亡我国乙肝肝硬化每年死亡50万万-85万万影响疾病进展的因素是多方面的宿主因素宿主因素 HBV 因素因素基因型基因型HBV-相关肝脏疾病相关肝脏疾病进展进展 肝硬化失代偿肝硬化失代偿和和/或或HCC基因变异基因变异T1762/A1764Pre-SCBDA45 log10 copies/mL年龄年龄: 40 岁岁男性男性免疫状态免疫状态: 严重程度严重程度, 和和ALT 频率频率 和肝和肝炎活动炎活动平常酒精消耗量平常酒精消耗量平常平常吸烟量吸烟量黄曲霉素暴露黄曲霉素暴露合并合并HCV, HDV, HIV其
4、他其他Liaw Y-F et al. Liver Int. 2005;25:472489病毒载量病毒载量HCV, hepatitis C virus HDV, hepatitis D virus其他因素其他因素 患者患者存活率存活率 (%)100 806040200 1 2 3 4 5 年年抗病毒治疗显著提高失代偿性肝硬化患者存活率抗病毒治疗显著提高失代偿性肝硬化患者存活率无治疗历史对照无治疗历史对照De Jongh et al. 199214%79% De Jongh, et al. Gastroenterology 1992; 103: 1630Perrillo RP, et al. He
5、patology 2001; 33: 424-432.Perrillo et al.2001乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义 乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标 理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物 乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略适应症、药物选择、疗程适应症、药物选择、疗程乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙型肝硬化抗病毒的治疗目标乙型肝硬化抗病毒的治疗目标代偿期肝硬化代偿期肝硬化:延缓和减少肝功能失代偿:延缓和减少肝功能失代偿和和HCC的发生;的发生;失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化
6、:通过抑制病毒复制,改:通过抑制病毒复制,改善肝功能,以延缓或减少肝移植的需求善肝功能,以延缓或减少肝移植的需求, 提提高生存质量;高生存质量;长期抑制病毒复制长期抑制病毒复制仍然是乙肝治疗的仍然是乙肝治疗的首要目标和最终目标首要目标和最终目标2005年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南1 慢性乙肝的治疗目标是最大限度的慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制或消除长期抑制或消除HBV,减轻肝细减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝硬化、HCC及其并发症的发生及其并发症的发生,从而改善
7、生活质量和延长生存期。从而改善生活质量和延长生存期。2009年年EASL指南指南3 慢乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末慢乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、期肝病、HCC和死亡,从而改善生活质量,延长生存期。和死亡,从而改善生活质量,延长生存期。若能够持久抑若能够持久抑制制HBV复制,则可以实现该治疗目标复制,则可以实现该治疗目标, 改善改善CHB组织学病变有助于减小组织学病变有助于减小发生肝硬化和肝癌的风险发生肝硬化和肝癌的风险.2009年年AASLD指南指南2 乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生乙肝治疗的目标是防止肝硬化、
8、肝衰竭和肝细胞癌的发生. 实践中,达到这些目标需实践中,达到这些目标需乙型肝炎乙型肝炎病毒复制病毒复制的持续抑制的持续抑制1. 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4):3483572. Lok A. Gastroenterolog 2007;132:1586-15943. EASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepatol 50 (2009)乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义 乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标乙肝肝硬化抗病毒治
9、疗的目标 理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物 乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略适应症、药物选择、疗程适应症、药物选择、疗程乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义乙肝肝硬化抗病毒治疗的意义 乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标乙肝肝硬化抗病毒治疗的目标 理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物理想的肝硬化失代偿期抗病毒药物 乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略适应症、药物选择、疗程适应症、药物选择、疗程乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据乙肝肝硬化抗病毒治疗循证医学证据抗病毒治疗的指证抗病毒治疗的指证抗病毒
10、药物的选择抗病毒药物的选择抗病毒药物的用药方法抗病毒药物的用药方法单药抗病毒治疗?单药抗病毒治疗? 联合抗病毒治疗?联合抗病毒治疗?序贯联合?序贯联合?初始联合?初始联合?抗病毒治疗的疗程抗病毒治疗的疗程肝硬化患者抗病毒治疗指证及疗程肝硬化患者抗病毒治疗指证及疗程2011中国指南中国指南2008APASL2008 Keeffe诊诊疗规范疗规范2009EASL2009AASLD代偿性代偿性肝硬化患者肝硬化患者HBeAg(+)HBV DNA 104cp/mLHBeAg(-)HBV DNA 103cp/mL ALT正常正常/升高升高需长期治疗需长期治疗HBVDNA2,000 IU/mLHBVDNA2
11、,000 IU/mL需要长期治疗需要长期治疗HBVDNA2ULN和和ALT正常正常或小幅升高或小幅升高且且HBV DNA2,000 IU/mL治疗终点治疗终点HBsAg转阴转阴失代偿性失代偿性肝硬化患者肝硬化患者只要只要HBV DNA(+)不可随意停药不可随意停药尽早抗病毒尽早抗病毒治疗,同时治疗,同时等待肝移植等待肝移植HBV DNA(+)需长程治疗需长程治疗即使即使HBV DNA水平水平不高,也不高,也要抗病毒要抗病毒不管不管HBV DNA 水平水平需终身治疗需终身治疗,等待肝移,等待肝移植植1. 慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10
12、( 4):348357 2. Lok A. Gastroenterolog 2007;132:1586-1594 3.Liaw Y-F, et al. Hepatol Int (2008) 2: pp266 4. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13151341 5.EASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepatol 50 (2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001肝硬化患者抗病毒药物推荐肝硬化患者抗病毒药物推荐20
13、11中国指南中国指南2008APASL2008 Keeffe诊疗规范诊疗规范2009EASL2009AASLD代偿性代偿性肝硬化患者肝硬化患者低耐药低耐药NAsNAs干扰素应用宜谨干扰素应用宜谨慎慎ETV,TDF,ETV,TDF,如如HBV HBV DNA2,000 DNA2,000 IU/mLIU/mL,倾,倾向联合治疗向联合治疗TDFTDF,ETVETV因长期治疗首因长期治疗首选选TDFTDF或或ETVETV,LVDLVD和和LdTLdT因耐因耐药高不被列为药高不被列为首选首选失代偿性失代偿性肝硬化患者肝硬化患者干扰素禁忌干扰素禁忌低耐药低耐药NAsNAs一旦耐一旦耐药及时加用其他药及时加
14、用其他NUCNUC推荐推荐LVDLVD,但但ETVETV,LdTLdT作为强效药作为强效药物,也被推物,也被推荐荐优先选择优先选择LVD/ETVLVD/ETV+TDF+TDFTDFTDF,ETVETV首选首选TDF/ETVTDF/ETV单单药或者药或者LVD/LdT+ADV/TLVD/LdT+ADV/TDFDF1慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4):348357 2. Lok A. Gastroenterolog 2007;132:1586-1594 3.Liaw Y-F, et al. Hepatol Int (2008) 2:
15、 pp266 4. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13151341 5.EASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepatol 50 (2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001乙肝肝硬化抗病毒治疗疗程乙肝肝硬化抗病毒治疗疗程2011中国指南中国指南 代偿及失代偿代偿及失代偿均需长期治疗均需长期治疗2008 Keeffe诊疗规范诊疗规范 长期治疗长期治疗直至直至HBV DNA转阴且转阴且HBsAg消失消失2009 EAS
16、L指南指南 肝硬化患者需要肝硬化患者需要长期治疗长期治疗2009 AASLD 指南指南代偿期肝硬化:代偿期肝硬化:应该接受应该接受长期治疗长期治疗。但。但HBeAg阳性病人如果阳性病人如果确证确证HBeAg血清转换且完成了血清转换且完成了6个月巩固治疗,个月巩固治疗,HBeAg阴性病阴性病人确证人确证HBsAg清除后可能可以停药。清除后可能可以停药。失代偿期肝硬化:推荐失代偿期肝硬化:推荐终生治疗终生治疗 1. Lok A. Gastroenterolog 2007;132:1586-1594 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 20
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