传染病病人的护理第三节 病毒感染三、病毒性肝炎viral hepatitis-课件.ppt

1、传染病病人的护理传染病病人的护理第三节第三节 病毒感染病毒感染三、病毒性肝炎三、病毒性肝炎viral hepatitis学习目标学习目标 病毒性肝炎的常见护理诊断、医护合作性问题、病毒性肝炎的常见护理诊断、医护合作性问题、措施及依据。措施及依据。 1.1.病毒性肝炎概念、流行病学、临床表现、实病毒性肝炎概念、流行病学、临床表现、实验室及其它检查验室及其它检查 2.2.病毒性肝炎的诊断要点、各型肝炎的处理要病毒性肝炎的诊断要点、各型肝炎的处理要点点 3.3.病毒性肝炎的健康指导病毒性肝炎的健康指导 病毒性肝炎的病原学、发病机制病毒性肝炎的病原学、发病机制掌握掌握理解理解了解了解一、典型病例一、典

2、型病例 患者，男性，患者，男性，15岁，中学生，因发热、乏力、岁，中学生，因发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐食欲差、恶心、呕吐5周，尿黄、眼黄周，尿黄、眼黄1日入院。日入院。既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近近1月内无下水史。最近班级有同学患月内无下水史。最近班级有同学患“肝炎肝炎”，详细情况不明。详细情况不明。 体检：发育正常，营养中等，巩膜中度黄染，体检：发育正常，营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。，有压痛，脾肋下可及。 化验：化验： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL(STB )

3、 50mol/L(3.417.1mol/L )。 HBsAg阴性。阴性。1.诊断什么病？诊断根据是什么？2.如何治疗 答案：答案： 1.诊断为急性黄疸型肝炎诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能以甲型可能性大。可进一步查抗性大。可进一步查抗-HAV IgM以确诊。以确诊。 2. 治疗：治疗： 消化道隔离；消化道隔离；卧床休卧床休息；息；可静滴葡萄糖液可静滴葡萄糖液500ml+Vit C，亦，亦可加入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改善可加入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。症状、降黄和改善肝功能的作用。 典型病例二典型病例二l 男性，男性，41岁。乏力、纳差岁。乏力、纳差1周就诊

4、。周就诊。 3年前年前体检发现体检发现HBsAg阳性，近阳性，近1年来血清转氨酶反年来血清转氨酶反复升高。曾住院治疗复升高。曾住院治疗3次，服用多种保肝药物，次，服用多种保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。肿。l 化验：化验：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23mol/L，TP 7

5、3g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA 7105copies/ml。B超：肝回声较粗，血管走行不清，超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD(门静脉内径门静脉内径) 1.3cm,脾肋间厚脾肋间厚4.5cm，肋下厚，肋下厚3.0cm，长，长2.1cm。诊断为何病？诊断为何病？l 答案：答案：l 根据血清转氨酶反复升高根据血清转氨酶反复升高1年多，年多，HBsAg、HBV DNA阳性，诊断为慢阳性，诊断为慢性乙型肝炎。性乙型肝炎。l 又根据肝功能损害较严重，又根据肝功能损害较严重，B超变超

6、变化也较明显，但尚未达到重度标准，化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度。故诊断为中度。 概述l多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎l目前有目前有5种肝炎病毒种肝炎病毒: 甲甲(A)、乙（、乙（B）、丙（）、丙（C）、）、 丁型（丁型（D）、戊型（）、戊型（E） l 其它：其它：HGV，TTV transfusion transmitted virus l高流行性；高流行性；l复杂的临床表现及疾病谱广；复杂的临床表现及疾病谱广；l严重病例病死率高；严重病例病死率高；l目前暂无特异性治疗；目前暂无特异性治疗；l乙、丙型许多病例可转为慢性肝炎、乙、丙型许多病例可转为慢性肝

7、炎、肝硬化，甚至肝癌；肝硬化，甚至肝癌；l仅甲、乙型可用疫苗预防。仅甲、乙型可用疫苗预防。病原学及其主要特点病原学及其主要特点 （一）甲型肝炎病毒（一）甲型肝炎病毒（HAVHAV）病毒分类病毒分类RNA病毒，病毒，27 nm自愈性疾病自愈性疾病48周周重型肝炎发生率重型肝炎发生率 1% 4.血清型和抗体系统血清型和抗体系统 HAV.抗抗-HAV.IgM：抗体持续短，抗体持续短，3M，确诊依据，确诊依据IgG：有保护性，持续终生：有保护性，持续终生 5.甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）肝内复制，粪便排出。）肝内复制，粪便排出。粪便粪便HAV意义意义 阳性：现症感染，传染性阳性：现症感染，传染

8、性 阴性：不能排除阴性：不能排除不常规应用不常规应用 乙肝病毒乙肝病毒(示意图示意图)（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBVHBV）1.病毒分类病毒分类DNA病毒病毒,42nm2.85% 肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关3.不同年龄感染后转归不同不同年龄感染后转归不同n宫内或儿童转慢性率：宫内或儿童转慢性率：90%n成人期感染后：成人期感染后：10% 4.形态和结构形态和结构HBV颗粒，又称颗粒，又称Dane颗粒。颗粒。 胞膜：胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液中肝细胞内合成，释放到血液中本身无传染性，但有抗原性。本身无传染性，但有抗原性。 核心：核心：HB

9、V DNA、DNA聚合酶、核心抗原、聚合酶、核心抗原、E抗原抗原4.常用的抗原抗体系统及标记物常用的抗原抗体系统及标记物（1）HBV DNA：出现在血液中，称游离：出现在血液中，称游离型。是型。是HBV感染感染最直接、特异和灵敏的最直接、特异和灵敏的指标。指标。（2）乙肝两对半乙肝两对半： HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBVHBV）（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBVHBV）l乙型肝炎病毒标记物的临床意义乙型肝炎病毒标记物的临床意义1 1）HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBs： HBsAgHBsAg：HB

10、VHBV存在的间接指标存在的间接指标。并不意味有肝。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出 HBsAgHBsAg持续时间持续时间: :急性自限性感染急性自限性感染1 16 6周；慢周；慢性病人或无症状携带者性病人或无症状携带者 抗抗-HBs-HBs: :是一种是一种保护性抗体保护性抗体；感染后或接种乙；感染后或接种乙肝疫苗可产生抗肝疫苗可产生抗-HBs-HBs2）HBeAg与抗与抗-HBe： HBeAg：有活动性复制和强传染性。：有活动性复制和强传染性。 抗抗HBe：在自限性肝炎时，在：在自限性肝炎时，在HBeAg转阴转阴 后，后，抗抗HBe出现，表示

11、出现，表示HBV复复 制减少。制减少。3）HBcAg与抗与抗HBc： HBcAg为为HBV复制的标记。复制的标记。 抗抗-HBc: IgM型：急性和慢性肝炎急性发作期型：急性和慢性肝炎急性发作期 IgG型：低滴度为过去感染的标志；高滴型：低滴度为过去感染的标志；高滴 度提示活动性复制。度提示活动性复制。4）HBV DNA与与DNAP：HBV感染感染最直接、最特异、最灵敏最直接、最特异、最灵敏的指标。的指标。阳性提示：阳性提示： HBV存在存在 正在复制正在复制 传染性强传染性强（三）丙型肝炎病毒（三）丙型肝炎病毒（HCVHCV）归类归类 RNA病毒病毒变异性多变异病毒变异性多变异病毒 持续感染

12、、抗病毒治疗效果持续感染、抗病毒治疗效果 影响试剂诊断率、疫苗制备影响试剂诊断率、疫苗制备 3.急性期多无明显症状急性期多无明显症状 4.易转为慢性易转为慢性 5.丙型肝炎标记物丙型肝炎标记物（1）血清免疫学标记：）血清免疫学标记：抗抗HCV：感染性的标记：感染性的标记 不是不是保护性抗体保护性抗体（2）分子生物学标记：）分子生物学标记： HCV RNA，治愈后消失，治愈后消失（四）（四）丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒病毒性质病毒性质 缺陷病毒缺陷病毒结构结构 在血液中由在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭包被，内含单股环状闭合合RNA组成。组成。抗原抗体系统及标志物抗原抗体系统及标志物 只有一

13、个抗原抗体系统只有一个抗原抗体系统 HDAg和和/或或HDV RNA 有有确诊确诊意义意义抗抗-HD IgM（持续时间短）和（持续时间短）和IgG （慢性）（慢性）与乙型肝炎重叠或合并感染与乙型肝炎重叠或合并感染（五）（五）戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒1.结构结构RNA病毒，病毒，2734nm.2.暴发型水源流行暴发型水源流行3.发病人群成人较多发病人群成人较多4.孕妇感染死亡率高，孕妇感染死亡率高， 20%5.戊型肝炎标记物临床应用不理想戊型肝炎标记物临床应用不理想 抗抗-HEV IgM、IgG（近期感染指标）（近期感染指标） HEV RNA，存在时间短，临床少用，存在时间短，临床少用 流行病学

14、流行病学 （一）传染源（一）传染源肝炎病毒感染者都是传染源。肝炎病毒感染者都是传染源。l 急性、亚临床感染：各型均可急性、亚临床感染：各型均可l 慢性患者及感染者：乙、丙、丁肝慢性患者及感染者：乙、丙、丁肝的重要传染源。的重要传染源。 流行病学流行病学 （二）传播途径（二）传播途径 1. 粪口传播：甲肝、戊肝粪口传播：甲肝、戊肝 2. 血液（体液）传播：乙、丙、血液（体液）传播：乙、丙、 丁肝；丁肝； 3. 母婴传播母婴传播:乙、丙、丁乙、丙、丁（三）易感者（三）易感者未感染者普遍易感未感染者普遍易感,感染后对同型有免疫力感染后对同型有免疫力 1. 甲肝以儿童为主；甲肝以儿童为主； 2. 乙、

15、丙、丁、戊肝各年龄组均有。乙、丙、丁、戊肝各年龄组均有。（四）流行特征：（四）流行特征：1.流行方式流行方式（1）散发性发病：日常生活接触传播）散发性发病：日常生活接触传播 （2）暴发流行：水和食物的污染）暴发流行：水和食物的污染2.季节分布季节分布l甲型：甲型： 秋、冬季明显；秋、冬季明显；l戊型：戊型： 雨季或洪水后明显；雨季或洪水后明显；l乙、丙和丁型：季节分布不明显。乙、丙和丁型：季节分布不明显。 流行病学流行病学 （四）流行特征：（四）流行特征：3.地理分布地理分布l甲型：地理分布不明显。甲型：地理分布不明显。l乙型：乙型： 高流行区：高流行区：HBsAg携带率为携带率为820， 见

16、于非洲、东南亚和中国等。见于非洲、东南亚和中国等。l丙型：世界各地无明显差别丙型：世界各地无明显差别l丁型：我国西南地区感染率较高丁型：我国西南地区感染率较高l戊型：亚洲和非洲。戊型：亚洲和非洲。 流行病学流行病学 我国乙肝病毒感染率我国乙肝病毒感染率乙型肝炎病毒的母婴传播乙型肝炎病毒的母婴传播 乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。他（她）的子女。 目前我国乙肝患者目前我国乙肝患者80%-85%80%-85%来自于来自于垂直传播。垂直传播。垂直传播发生的过程垂直传播发生的过程(产前产前)垂直

17、传播发生的过程垂直传播发生的过程(产后产后) 发病机制发病机制 尚不完全明了尚不完全明了l病毒直接损害：丙型、丁型病毒直接损害：丙型、丁型l诱发免疫反应：甲型、乙型、丙型、戊型诱发免疫反应：甲型、乙型、丙型、戊型（一）甲型肝炎：（一）甲型肝炎： HAV经口进入肠道经口进入肠道病毒血病毒血症症 免疫反应免疫反应肝细胞损伤。肝细胞损伤。 发病机制发病机制 （二）乙型肝炎：（二）乙型肝炎：l乙肝病毒感染人体后，病毒本身并乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接不直接引起肝引起肝细胞的病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，细胞的病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来辨认，从而对已感染发生

18、攻激发人体免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。击和清除反应。lHBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而而间接引起肝损害间接引起肝损害！急性乙肝的发病原因急性乙肝的发病原因v如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后活后 识别乙肝病毒，攻击已感染病识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之毒的肝细胞并清除之 急性乙肝急性乙肝慢性乙肝的发病原因慢性乙肝的发病原因 乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细处于低下或者耐受状态，机体

19、对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作慢性炎症反复发作 慢性乙肝慢性乙肝 慢性乙肝慢性乙肝(CHB)的病程进展的病程进展HBV携带携带肝硬化CHB肝癌肝癌一级一级二级二级三级三级阻断乙肝三步曲阻断乙肝三步曲 发病机制发病机制 主要病理改变主要病理改变l肝细胞的变性肝细胞的变性, ,坏死坏死, ,再生再生l炎性细胞浸出炎性细胞浸出l胆汁淤积胆汁淤积l汇管区改变及纤维化汇管区改变及纤维化l为弥漫性为弥漫性, ,但严重程度可不同；不同时期不同组合；但严重程度可不同；不同时期不同组合；不同的病原可有相同病理改变不同的病

20、原可有相同病理改变 临床表现临床表现 潜伏期：长短不一潜伏期：长短不一症状体征多样，以肝损害为主症状体征多样，以肝损害为主1.病毒血症病毒血症 2. 肝脏肿大、叩痛肝脏肿大、叩痛 3. 消化道症状消化道症状 4. 黄疸黄疸 5.皮肤表现皮肤表现 6. 肝外表现肝外表现 7. 其他表现其他表现 临床表现临床表现 甲型、戊型主要表现为急性肝炎甲型、戊型主要表现为急性肝炎慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、丙、慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、丙、丁型丁型其他各型：各类型肝炎病毒可引起其他各型：各类型肝炎病毒可引起临床类型：临床类型： 1. 急性肝炎急性肝炎 黄疸型；无黄疸型黄疸型；无黄疸型 2. 慢性肝

21、炎慢性肝炎 3. 重型肝炎重型肝炎 急性；亚急性；慢性急性；亚急性；慢性 4. 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 5. 肝炎肝硬化肝炎肝硬化临床表现：临床表现：（一）急性肝炎（一）急性肝炎 黄疸型：黄疸型：l黄疸前期黄疸前期(5(57 7天天) ) 疲乏，消化道症状，可有发热。疲乏，消化道症状，可有发热。l黄疸期黄疸期 (2(26 6周周) ) 黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。l恢复期恢复期 (1(13 3月月) ) 症状逐渐消失。症状逐渐消失。无黄疸型：消化道症状为主无黄疸型：消化道症状为主巩膜皮肤黄染临床表现临床表现: : (二二)慢性肝炎慢性肝炎1.病程超过半年病程超过半

22、年2.症状常无明显症状症状常无明显症状 急性发作时：急性肝炎样症状急性发作时：急性肝炎样症状3.慢性肝病体征慢性肝病体征 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；浮肿、浮肿、 腹水；腹水； 急性发作时肝脏肿大，重型肝炎急性发作时肝脏肿大，重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小；及肝硬化者肝脏缩小；脾脏肿大；脾脏肿大；腹壁静脉曲张；等。腹壁静脉曲张；等。腹水和腹壁静脉曲张腹水和腹壁静脉曲张临床表现临床表现: :（三）重型肝炎：（三）重型肝炎：肝衰竭综合征肝衰竭综合征的表现的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸。黄疸急剧加深，深度黄疸。2. 肝缩小。肝缩小。 3. 肝臭味。肝臭味。4.腹胀鼓肠和腹水。腹胀

23、鼓肠和腹水。5.肝性脑病肝性脑病6.出血倾向出血倾向PTA17umolL B凝血酶原活动度凝血酶原活动度40l C血清白蛋白血清白蛋白500uLl E胆碱酯酶胆碱酯酶2500uL能力拓展训练能力拓展训练l13.关于肝性脑病，下面哪一项是正确的关于肝性脑病，下面哪一项是正确的?l A可发生于慢性肝炎重度和肝硬化可发生于慢性肝炎重度和肝硬化l B肝性脑病程度越深，病死率越高肝性脑病程度越深，病死率越高l C极少并发脑水肿极少并发脑水肿l D应积极利尿放腹水治疗，以减轻内毒血症应积极利尿放腹水治疗，以减轻内毒血症l E与支链氨基酸芳香氨基酸比例失调，支链与支链氨基酸芳香氨基酸比例失调，支链氨基酸增高

24、有关氨基酸增高有关能力拓展训练能力拓展训练l14.下面哪一项是正确的下面哪一项是正确的?l A急性肝炎不需抗病毒治疗急性肝炎不需抗病毒治疗l B甲、乙、丙型可通过疫苗接种进行预防甲、乙、丙型可通过疫苗接种进行预防l C不同肝炎病毒引起病理改变不同不同肝炎病毒引起病理改变不同l D血清肝纤维化的指标具有高特异性血清肝纤维化的指标具有高特异性l E凝血酶原活动度是诊断重型肝炎最重要的指凝血酶原活动度是诊断重型肝炎最重要的指标标能力拓展训练能力拓展训练l15.下面哪一项是不正确的下面哪一项是不正确的?l A乙型肝炎常可见到家庭聚集现象乙型肝炎常可见到家庭聚集现象l B丙型肝炎慢性化高丙型肝炎慢性化高

25、l C甲型肝炎多见于儿童甲型肝炎多见于儿童l D乙型肝炎，丙型肝炎可重叠丁型肝炎感染乙型肝炎，丙型肝炎可重叠丁型肝炎感染l E晚期妊娠妇女戊型肝炎病死率高晚期妊娠妇女戊型肝炎病死率高 16.关于乙型肝炎，下面哪一项是错误的关于乙型肝炎，下面哪一项是错误的?l A母婴传播是我国乙肝传播最重要的途径母婴传播是我国乙肝传播最重要的途径l B肝外损害主要由免疫复合物引起肝外损害主要由免疫复合物引起l C肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况l D秋冬季节多见秋冬季节多见l E初次感染初次感染HBV的年龄越小，慢性化越高的年龄越小，慢性化越高能力拓展训练能力拓展训练l17重

26、型肝炎最重要的诊断依据是：重型肝炎最重要的诊断依据是：l A频繁呕吐频繁呕吐 B，黄疸进行性加深，黄疸进行性加深l C出现中毒性腹胀、腹水出现中毒性腹胀、腹水 D凝血酶原凝血酶原活动度小于活动度小于40 E发热发热l18.急性肝炎，下面哪一项不是常见的表现：急性肝炎，下面哪一项不是常见的表现：l A流感样症状流感样症状 B尿黄及黄疸尿黄及黄疸 c持持续发热续发热l D恶心、呕吐恶心、呕吐 E肝大肝大 能力拓展训练能力拓展训练l19.下面哪一项不是诊断慢性肝炎的依据：下面哪一项不是诊断慢性肝炎的依据：l A病程超过半年病程超过半年 B面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣l C脾大脾大 D

27、. 乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心l E. AG比值异常比值异常 20.下面哪一项不是肝病引起出血的机制：下面哪一项不是肝病引起出血的机制：l A凝血因子合成减少凝血因子合成减少l B肝硬化脾功能亢进使血小板减少肝硬化脾功能亢进使血小板减少l CDIc导致凝血因子和血小板消耗导致凝血因子和血小板消耗l D. 门脉高压导致食道静脉曲张破裂出血门脉高压导致食道静脉曲张破裂出血l E血小板功能下降血小板功能下降 能力拓展训练能力拓展训练4679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMO

28、PRSUVXYZ!$&*)-0124578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstvwxzACDFGIJKMN

29、PQSTVWXZ#$%*(-+1235689bcefgijlmoprsqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcacdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIK

30、LNOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+1235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFHIJLM

31、OPRSUVWYZ!$&*)-0124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEGHIKLNOQRTUVXY#!%&()+0134679acdeghjkmnpqrtuwxzACDFGHJKMNPQSTUWXZ#$%*(-+0235689bcdfgijlmopqstvwyzBCEFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*)-+124578abcefhiklnoprsuvxyABDEFHIKLNOQRSUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmnpqstvwyzBCDFGIJLMOP

32、QSTVWYZ!$&*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!%&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQS

33、TVTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0124578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQR

34、TUWXY#!%&()+0134679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+0235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFHIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-+124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEGHIKLNOQRTUVXY#!%&()-0134679acdeghjkmnpqrtuwxzACDFGHJKMNPQSTUWXZ#$%*()+0235689bcdfgijlmopqstvwyzBCEFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*(-+124578abcefhiklnoprsuvxyABDEFHIKLNOQRSU

35、VXY#!%&*)-0134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%&()+0235689acdfgijlmnpqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxvxyABDEFHIKLNOQRSUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnpqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmopqstvwyzBCDFGIJLMOPQST

36、VWYZ!$&*(-+1245789bcefhiklnoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!%&*)-0134678abdeghjkmnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQSTVW

37、YZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIJLMOPRSUVTVWYZ!$%*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQRTUW

38、XY#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+1235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFHIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-0124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEGHIKLNOQRTUVXY#!%&()+0134679acdeghjkmnpqrtuwxzACDFGHJKMNPQSTUWXZ#$%*(-+0235689bcdfgijlmopqstvwyzBCEFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*)-+124578abcefhiklnoprsuvxywyzBCEFHIJLMOPRSUV

39、XYZ!$&*)-0124578abdefhiklnoqrtuvxyABDEGHIKLNOQRTUWXY#!%&()+0134679acdeghjkmnpqstuwxzACDFGHJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+0235689bcdfgijlmoprstvwyzBCEFGIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-+124578abcefhiklnoqrsuvxyABDEFHIKLNOQRTUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnpqrtuwxzACDEGHJKMNPQSTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmopqstvwyzBCDFGIJLMOPRSTVWY

40、Z!$&*(-+1245789bcefhiklnoprsuvxyABCEFHIKLNOQRSUVXY#!%&*)-0134678abdeghjkmnoqrtuwxzABDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*&*(-+124578abcefhiklnoprsuvxyABDEFHIKLNOQRSUVXY#!%&*)-0134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWX

41、Z#$%&()+0235689acdfgijlmnpqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+020134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmnpqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$&*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVX

42、Y#!%&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQSTVWYWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMOPQSTVW

43、YZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0124578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#Y#!$&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abd