乙型肝炎的预防与管理PPT课件.ppt

1、乙型肝炎的预防与管理乙型肝炎的预防与管理宜昌市中心人民医院 感染性疾病科周晓琳主要内容主要内容乙肝的流行病学1乙型肝炎的识别2乙肝的自然史3乙型肝炎的预防4乙肝患者管理5一、流行病学乙肝病毒感染的流行病学乙肝病毒感染的流行病学nHBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。n据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌 ，为传染病发病率的第2位、死亡率的第3位，占疾病死亡原因的第9位。全世界乙肝病毒感染的流行概况我国乙肝病毒感染的流行概况自1992年乙肝疫苗接种纳入我国儿童计划免

2、疫管理以来，全国HBsAg阳性率有所下降。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。诊断乙肝的原则诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆什么是乙肝三对检查什么是乙肝三对检查HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗HBe抗抗HBc（HBcAg不常规检测）不常规检测）测定

3、两种抗原和三种抗体，也就是俗称的测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半两对半”。乙肝血清学检测：乙肝抗原乙肝血清学检测：乙肝抗原n表面抗原表面抗原 (HBsAg)n最先出现的血清学标志最先出现的血清学标志n持续时间持续时间 6 个月个月 = 慢性感染慢性感染n现症感染的标志现症感染的标志n e 抗原抗原(HBeAg)n 病毒复制的标志病毒复制的标志n 阴性不一定表示无病毒复制阴性不一定表示无病毒复制乙肝血清学检测：乙肝抗体乙肝血清学检测：乙肝抗体在在HBsAg 转阴后恢复的标志转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在同时存在HBeAg阴

4、转则提示预后良好阴转则提示预后良好若同时存在若同时存在HBV DNA 阳性则提示阳性则提示HBV基因突变基因突变提示现症或继往感染提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关与病情恢复或免疫力无关表面抗体表面抗体(抗抗-HBs)e抗体抗体(抗抗-HBe)核心抗体核心抗体(抗抗-HBc)HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意义临床意义现症感染者，传染性强，大三阳现症感染者，传染性强，大三阳现症感染者，传染性低，小三阳现症感染者，传染性低，小三阳现症感染者，传染性低现症感染者，传染性低+乙肝恢复期，必要时查乙肝恢复期，必要时查HBV DNA既往感染过，不需再注射疫苗既往感染过，

5、不需再注射疫苗既往感染过，需再接种疫苗既往感染过，需再接种疫苗接种疫苗获得免疫力接种疫苗获得免疫力乙肝乙肝“两对半两对半” 意义如何？意义如何？什么是大三阳、小三阳什么是大三阳、小三阳大三阳：大三阳：HBsAg、HBeAg、抗抗HBc三项阳性三项阳性小三阳：小三阳：HBsAg 、抗抗HBe、抗抗HBc三项阳性三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）乙肝病毒乙肝病毒DNADNA检测检测HBV DNAHBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和

6、复制情况；并可用于了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果判断抗病毒治疗的效果 三三 乙肝的自然史乙肝的自然史什么是乙肝病毒？HBV的最外层 外壳 含有 HBsAgHBV的中间层 衣壳 含有 HBcAg HBeAg只存在于血液中HBV的核心 遗传物质 含有 HBV DNA pre-S1nuclear pore complex(NPC) 在肝细胞中在肝细胞中 3050 copies乙肝病毒生活史的特点单纯的病毒复制并不损伤肝脏慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 免疫耐受免疫耐受 期期 免疫清除期免疫清除期 非活动

7、性期非活动性期 再活动期再活动期慢性慢性HBVHBV感染的自然病程感染的自然病程HBVHBV感染的自然史和治疗时机感染的自然史和治疗时机HBVHBV携带者携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活检 -HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活检 +非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST -

8、肝活检 - 幼龄感染幼龄感染 成年感染成年感染90%慢性化慢性化 10%清除病毒清除病毒 急性肝炎急性肝炎 1%暴发肝炎暴发肝炎非活动性携带非活动性携带 慢性肝炎慢性肝炎 （HBeAg-） （HBeAg +/-） 40%肝硬化肝硬化 95%清除病毒清除病毒 5%慢性感染慢性感染 非活动性携带非活动性携带 慢性肝炎慢性肝炎 （HBeAg-） （HBeAg +/-） 1520%肝硬化肝硬化 Gow pj et al. BMJ 2001; 323:11645年病死率70-86%5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史乙肝病毒

9、感染的自然史新生儿期新生儿期90 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAgHBeAg持续阳性、持续阳性、ALTALT水平高或反复地波动、水平高或反复地波动、嗜酒、合并嗜酒、合并HCVHCV、HDVHDV或或HIVHIV感染等。感染等。HBeAgHBeAg阳阳性患者的肝硬化发生率要高于性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAgHBeAg 阴性者阴性者 HBVHBV感染是感染是HCCHCC的重要相关因素。肝硬化患者的重要相关因素。肝硬化患者发生发生HCCHCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并黄曲霉素、合并HCV

10、HCV或或HDVHDV感染、持续肝脏炎感染、持续肝脏炎症、持续症、持续HBeAgHBeAg阳性及阳性及HBV DNAHBV DNA持续高水平等持续高水平等自然史自然史临床转归临床转归母婴传播母婴传播免疫耐受期免疫耐受期不识别不识别不攻击不攻击免疫清除期：免疫清除期：清除与病毒的清除与病毒的较量较量病毒占上风病毒占上风复发复发清除力占清除力占上风上风治愈成功治愈成功乙肝的自然演变史乙肝的自然演变史四 乙肝的预防乙肝的传染源乙肝的传染源 各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量甚微，故仍以经血传播为主 HB

11、sAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV DNA阳性者传染性强乙肝病毒传播途径乙肝病毒传播途径1.血液传播（输血、血制品、血液传播（输血、血制品、医疗器械等）医疗器械等）2.母婴传播（垂直传播）母婴传播（垂直传播）乙肝病毒传播途径乙肝病毒传播途径3.性接触传播性接触传播4.经破损的皮肤、粘膜传播经破损的皮肤、粘膜传播（使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等）特别注意：世界卫生组织已经证明乙肝不经呼吸道和消

12、化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。澄清对传播途径认识的误区澄清对传播途径认识的误区nHBV并不经口途径传播。依据是：并不经口途径传播。依据是： HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。即转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。n蚊、臭虫等吸血昆虫在蚊、臭虫等吸血昆虫在

13、HBV传播中的作用尚无确传播中的作用尚无确实的证据。实的证据。高危人群n母亲是母亲是HBV感染者的婴儿感染者的婴儿n乙肝患者的家庭成员乙肝患者的家庭成员n吸毒者吸毒者n监狱犯人监狱犯人n性传播疾病病人性传播疾病病人n血液透析病人血液透析病人n医护人员医护人员乙肝病毒感染的预防 很多人以为乙肝是一种遗传病，其实不对。我们很多人以为乙肝是一种遗传病，其实不对。我们要明确，虽然乙肝具有家族聚集性，但不是遗传要明确，虽然乙肝具有家族聚集性，但不是遗传病，而是病，而是传染病传染病，因此，只要采取合适的方法，因此，只要采取合适的方法，就可以有效预防乙肝就可以有效预防乙肝。乙肝病毒感染的预防乙肝病毒感染的预

14、防n接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法。n乙肝疫苗的接种对象主要是： 新生儿 婴幼儿 15岁以下未免疫人群 高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等乙肝病毒感染的预防乙肝病毒感染的预防 接种乙肝疫苗的正确方法 乙肝疫苗全程接种共3针，按照0、1、6程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。 1.对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应100

15、IU，同时在不同部位接种10 g或20g乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果； 2.对乙肝表面抗原阴性母亲的新生儿可用5g或10g乙肝疫苗； 3.对成人建议接种20g乙肝疫苗。乙肝病毒感染的预防乙肝病毒感染的预防 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙肝疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群

16、可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫。如何切断血液传播途径如何切断血液传播途径 输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。 大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则； 服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒； 注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。如何切断性传播途径如何切断性传播途径 乙肝病毒携带者或乙肝患者过性生活，最安全的是使用避孕套； 建议健康方接种乙肝疫苗； 避免高危性行为，比如经期性交、口交、肛交等会造成不必要的皮肤和黏膜破损，给病毒传播制造通道。意外接

17、触意外接触乙肝乙肝病毒后的预防病毒后的预防 血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。 主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 g)五 乙型肝炎的治疗与管理临床分型临床分型 （一）慢性乙型肝炎l1HBeAg阳性

18、慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。l2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 （二）乙型肝炎肝硬化l1代偿期肝硬化 符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。l2失代偿期肝硬化 已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。临床分型临床分型 （三）携带者（三）携带者l1慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HB

19、V DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。l2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）40岁男性，建议肝组织病理岁男性，建议肝组织病理学检查，了解肝组织炎症分级程度学检查，了解肝组织炎症分级程度G2/S2级级 可以正常工作与生活，但不宜从事可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查定期复查避免使用损害肝功能的药物避

20、免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗家庭成员应注射疫苗在专科医师指导在专科医师指导下行抗病毒或对下行抗病毒或对症治疗症治疗G1级级 慢乙肝的定期检查项目 生化检查：生化检查： ALT、AST、总胆红素、血清白蛋白、总胆固醇、胆碱酯酶、凝血酶原时间及PTA、甲胎蛋白（AFP） 乙肝病毒感染的检测：乙肝病毒感染的检测： HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM HBV DNA定量检测，HBV基因分型和耐药突变株检测（专科医师指导） 影像学检查：肝胆脾彩超、CT或MRI 肝脏瞬时弹性测定的优势在于无创伤性、

21、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化早期肝硬化 肝组织病理学检查肝组织病理学检查急性乙肝的治疗原则早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主充分休息，合理饮食，忌烟酒充分休息，合理饮食，忌烟酒避免服用损害肝脏的药物避免服用损害肝脏的药物避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎95%的成人急性乙肝经积极治疗后可恢复的成人急性乙肝经积极治疗后可恢复慢性乙肝的治疗原则慢性乙肝的治疗措施应包括：慢性乙肝的治疗措施应包括： 抗病毒治疗抗病毒治疗抑制病毒复制抑制病毒复制 调节免疫功能调节免疫功能激活免疫功能，促使机体免疫

22、细胞清除病毒。激活免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。 对症支持治疗对症支持治疗保肝、降酶、营养支持。保肝、降酶、营养支持。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，在专科医师指导下的可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，在专科医师指导下的抗抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。六六 乙肝患者的日常注意事项乙肝患者的日常注意事项乙肝患者的常见错误认识乙肝患者的常见错误认识 错误一：道听途说，自作主张 有些乙肝患者道听途说、偏听偏信，道听途说或断章取义，总是选不到自己称心的药。所以，医师建议患

23、者在资深医生的指导下，按疗程服药，定期复查、复诊。 错误二：心理负担过重 心理负担过重只会影响预后，对病情毫无益处。对于乙肝患者来说，乐观地面对现实、积极地配合医生治疗才是明智的做法。 错误三：盲目忌口 不少乙肝患者列出长长一条“忌食”单，几年下来，抵抗力下降，不利于疾病的康复。基本原则是综合营养。乙肝患者的日常生活乙肝患者的日常生活辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热夹杂，肝胆气机失调，消化功能减弱。夹杂，肝胆气机失调，消化功能减弱。烟中含有多种有毒物质，能损害肝功能烟中含有多种有毒物质，能损害肝功能，抑制肝细胞再生和修复，抑制肝细胞再生和修复酒精的酒精的90

24、%要在肝脏内代谢，酒精可以要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。乙肝患者的日常生活乙肝患者的日常生活少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。防腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。肝为人体重要代谢器官，肝炎病人功能肝为人体重要代谢器官，肝炎病人功能异常，营养失调，故疲乏无力，需多休异常，营养失调，故疲乏无力，需多休息，因此多休息是治疗关键。息，因此多休息是治疗关键。肝病患者应忌恼怒、悲观、焦虑等，因肝病患者应忌恼怒、悲观、焦虑等，因为肝病患者久治不愈，易发火而郁怒伤为肝病患者久治不愈，易发火而郁怒伤肝，肝气郁结不舒易成积癖肝，肝气郁结不舒易成积癖五谷杂粮荤素果蔬一样都不能少！五谷杂粮荤素果蔬一样都不能少！小结小结 正确认识乙肝 积极预防乙肝病毒感染 在专科医师指导下治疗乙型肝炎 面对疾病，合理饮食，积极治疗乙肝将不再可怕！