一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论PPT课件.ppt
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1、 一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论1 患者信息患者信息 患者:吴某某患者:吴某某 性别:男性别:男 年龄:年龄:60岁岁 身高、体重不详身高、体重不详 入院日期:入院日期:2018年年5月月2日日 出院日期:出院日期:2018年年5月月9日日2 病史简介病史简介主诉:发现乙肝后肝硬化主诉:发现乙肝后肝硬化1515年,血便半天年,血便半天现病史:现病史:1515年前,患者体检时发现年前,患者体检时发现“大三阳、乙肝后肝硬化大三阳、乙肝后肝硬化”,长期服用恩替,长期服用恩替卡韦卡韦1 1片片/ /天,未出现肤黄及尿黄,未出现厌油及恶性等不适。天,未出现肤黄及尿黄,未
2、出现厌油及恶性等不适。5 5年前因呕血及年前因呕血及便血于重医附一院就诊,行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉便血于重医附一院就诊,行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉曲张套扎术,于曲张套扎术,于20142014年行第二次食管静脉曲张套扎术。术后至今定期复查肝功、年行第二次食管静脉曲张套扎术。术后至今定期复查肝功、血常规等指标,未定期复查胃镜。血常规等指标,未定期复查胃镜。 半天前,患者无明显诱因出现血便,不伴心慌、乏力、头昏,不伴意识障半天前,患者无明显诱因出现血便,不伴心慌、乏力、头昏,不伴意识障碍及视物旋转,不伴呕血及气促等不适,不伴出汗,共排黑色糊状大便碍及视物旋转
3、,不伴呕血及气促等不适,不伴出汗,共排黑色糊状大便2 2次,次,量约量约250g250g,冲水后可见暗红色血液,未服用特殊药物及治疗。,冲水后可见暗红色血液,未服用特殊药物及治疗。 3 病史简介病史简介 过敏史:否认药物、食物过敏史过敏史:否认药物、食物过敏史 婚育史、家族史:已婚,配偶身体健康,夫妻关系和睦,现有婚育史、家族史:已婚,配偶身体健康,夫妻关系和睦,现有1儿。儿。父母已故,具体原因不详。无家族遗传倾向及传染性疾病。父母已故,具体原因不详。无家族遗传倾向及传染性疾病。4 辅助检查辅助检查5月月2日日 (1:47)血常规:血常规:WBC: 1.51*109/L N%:66.4% 、中
4、性粒细胞数、中性粒细胞数:1*109/L、RBC:3.74*1012/L Hb:118g/L、HCT:0.359L/L、PLT:24*1012/L (9:55)血常规:血常规:WBC: 1.11*109/L N%:60.7% 、中性粒细胞数、中性粒细胞数:0.67*109/L、RBC:3.53*1012/L Hb:111g/L、HCT:0.337L/L、PLT:20*1012/L 凝血象凝血象+D-二聚体:二聚体:PT:21s APTT:49.8s INR:1.8 电解质检查:钾:电解质检查:钾:3.45mmol/L 血生化:血生化:PA:61mg/L ALB:33.8g/L TP:57.9g
5、/L TBil:43.3umol/L DBil:17.1umol/L Ibil:26.2umol/L ALP:313U/L 感染性疾病血清标志物:感染性疾病血清标志物:乙肝表面抗原乙肝表面抗原:2.44ng/ml、乙肝表面抗体、乙肝表面抗体:11.17mIU/ml、乙肝乙肝e抗体抗体:大于大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗体、乙肝核心抗体:大于大于11.820PEIU/ml5 辅助检查辅助检查5月月2日日 尿液分析:尿葡萄糖:尿液分析:尿葡萄糖:4+ 粪便常规粪便常规+隐血:隐血:阳性隐血:隐血:阳性 颜色:黑色颜色:黑色 生化、糖化血红蛋白、生化、糖化血红蛋白、贫血四项、甲胎蛋白贫血四
6、项、甲胎蛋白未见异常未见异常6 辅助检查辅助检查5月月2日日 心脏超声:心脏超声:1、左房增大、左房增大 2、二、三尖瓣中度反流、二、三尖瓣中度反流 3、左室舒张功能减退、左室舒张功能减退 无痛胃镜:无痛胃镜:1、食管静脉重度曲张、食管静脉重度曲张 第一次静脉曲张套扎术第一次静脉曲张套扎术 2、食管癌、食管癌 3、门脉高压性胃病、门脉高压性胃病 4、胃窦溃疡(、胃窦溃疡(A1期)期) 内镜下见:内镜下见:35-40cm可见可见4条静脉曲张,并可见红色征,未见血栓及活动条静脉曲张,并可见红色征,未见血栓及活动性出血。于镜头前方装上套扎器后进镜,进镜后于胃食管结合部起,密集结性出血。于镜头前方装上
7、套扎器后进镜,进镜后于胃食管结合部起,密集结扎扎7个环,结扎轨迹呈螺旋状向上,手术顺利。术毕,术中病人无明显异常。个环,结扎轨迹呈螺旋状向上,手术顺利。术毕,术中病人无明显异常。7 诊断诊断1.消化道出血原因待查:消化道出血原因待查: 1)食管静脉曲张破裂出血?)食管静脉曲张破裂出血? 2)消化性溃疡?)消化性溃疡? 3)急性糜烂出血性胃炎?)急性糜烂出血性胃炎? 4)消化道肿瘤?)消化道肿瘤?2.乙肝肝硬化乙肝肝硬化 食管静脉曲张套扎术后食管静脉曲张套扎术后1、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血 第一第一次静脉曲张套扎术;次静脉曲张套扎术;2、乙肝后肝硬化失代偿期、乙肝后肝硬
8、化失代偿期 脾大脾大 腹腔腹腔积液积液 腹膜炎腹膜炎 低蛋白血症低蛋白血症3、食管浸润性鳞状细胞癌、食管浸润性鳞状细胞癌4、乙肝病毒携带者、乙肝病毒携带者5、2型糖尿病?型糖尿病?8 初始治疗方案初始治疗方案药物作用药物作用药物名称药物名称用法用量用法用量抑酸止血抑酸止血注射用生长抑素注射用生长抑素+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ug/h 250ug/h 泵入泵入注射用艾司奥美拉唑钠注射用艾司奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液80mg 80mg 静推静推8mg/h 8mg/h 泵入泵入抗感染抗感染注射用头孢唑肟钠注射用头孢唑肟钠+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml2g
9、 q12h ivgtt2g q12h ivgtt补液补液10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射氯化钾注射液液15ml+注射用复方维生素注射用复方维生素(3)1支支+50%葡萄葡萄糖注射液糖注射液60mlqd ivgttqd ivgtt葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注葡萄糖注射液射液60ml+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml+注射用注射用脂溶性维生素脂溶性维生素()1wuqd ivgttqd ivgtt钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml qd ivgtt500ml qd ivgtt9 问题讨论问题讨论1、结合该患者情况,请评
10、价初始治疗方案是否合理?、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?10 参考答案参考答案1、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志 该患者使用注射用生长该患者使用注射用生长抑素抑素 250ug/h降低门脉压降低门脉压力合理。力合理。11 参考答案参考答案1、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,
11、中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,中国医师协会医师分会 该患者使用注射用艾司该患者使用注射用艾司奥美拉唑奥美拉唑 80mg静推静推 8mg/h泵入,使用合理。泵入,使用合理。12 参考答案参考答案1、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015),中华医学会外科学分会门静脉高压症学组,中国实用外
12、科杂志13 参考答案参考答案1、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?、结合该患者情况,请评价初始治疗方案是否合理?肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志 抗感染抗感染 该患者为肝硬化失代偿该患者为肝硬化失代偿期,且肝功能期,且肝功能Child-Pugh分级分级 C级,存在高感染风级,存在高感染风险,预防使用注射用头孢险,预防使用注射用头孢唑肟合理。唑肟合理。14 治疗日志治疗日志5月月3日(日(D2) 查体:查体:T 36.5 P 86次次/分分 R 20次次/分分 Bp 121/63mHg 患者
13、无腹痛、黑便、腹胀,无胸闷、心悸、乏力等,精神、睡眠尚可,患者无腹痛、黑便、腹胀,无胸闷、心悸、乏力等,精神、睡眠尚可,大小便未见明显异常。大小便未见明显异常。 辅助检查:辅助检查: 乙肝乙肝DNA定量定量:乙肝病毒乙肝病毒DNA定量定量:小于小于1.00103IU/ml 胸部胸部CT平扫:平扫:1、双肺下叶后份部分膨胀不全,双侧胸腔少量积液。、双肺下叶后份部分膨胀不全,双侧胸腔少量积液。2、右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶。右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶。3、食管下段壁增厚,考虑伴周围静脉曲、食管下段壁增厚,考虑伴周围静脉曲张。张。 上、下腹及盆腔上、下腹及盆腔CT平扫:平扫:1、肝硬化、脾大、腹
14、腔积液;门脉高压、肝硬化、脾大、腹腔积液;门脉高压-侧支侧支循环开放;建议进一步增强检查。循环开放;建议进一步增强检查。2、腹膜炎。、腹膜炎。3、胆囊壁水肿,腔内密度、胆囊壁水肿,腔内密度增高,胆汁淤积?建议进一步增强检查。增高,胆汁淤积?建议进一步增强检查。4、肝内多发囊性病灶、肝内多发囊性病灶 15 治疗日志治疗日志5月月3日(日(D2) 医嘱调整:医嘱调整:停用:注射用艾司奥美拉唑停用:注射用艾司奥美拉唑 注射用生长抑素注射用生长抑素 钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液加用:加用: 注射用奥美拉唑注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml q12h ivgt
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