高血压脑出血教学查房培训课件.ppt

1、教学查房教学查房高血压脑出血教学查房概述概述.诱因诱因病理生理病理生理临床表现临床表现诊断诊断.治疗治疗病情简介病情简介护理诊断护理诊断措施措施.评价评价康复治疗康复治疗2高血压脑出血教学查房 概述概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于多见于岁的病人，男性发病率稍高于岁的病人，男性发病率稍高于女性。女性

2、。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现失语甚至意识障碍为其主要表现2高血压脑出血教学查房 诱因诱因不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素脑出血的一个重要危险因素疲劳疲劳如工作时间过长、如工作时间过长、睡眠不足睡眠不足、不规律、不规律 ,情绪情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都都可使其血压升高可使其血压升高 ,尤其是患者尤其是患者情绪过于激动情绪过于激动时时 ,可可使血压在使血压在短时间内骤然上升短时间

3、内骤然上升 ,同样可诱发脑出血同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于由于咳嗽、用力咳嗽、用力 ,可可致使脑压一过性增高致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血也可能诱发脑出血换季换季2高血压脑出血教学查房 病理生理病理生理一方面，高血压既是一方面，高血压既是动脉粥样硬化动脉粥样硬化的原因之一，的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成致脑动脉产生一些特殊的病理变

4、化，如形成微小微小动脉瘤动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血2高血压脑出血教学查房病理变化病理变化病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫2高血压脑出血教学查房 出血部位出血部位出血的部位以出血的部位以壳核壳核区最常见，表现最为典型，约

5、区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于以上，其出血是由于豆纹豆纹动脉动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血外囊出血和和内内囊出血囊出血两类；两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。2高血压脑出血教学查房壳核（内囊）出血壳核（内囊）出血 出血量出血量 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视双

6、眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语临床表现临床表现双侧壳核出血双侧壳核出血2高血压脑出血教学查房壳核（内囊）出血壳核（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。可以不出现偏瘫症状。 临床表现临床表现2高血压脑出血教学查房脑桥出血

7、脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于48小时内死亡。小时内死亡。 临床表现临床表现桥脑出血桥脑出血2高血压脑出血教学查房小脑出血小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后1224小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高

8、、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。 临床表现临床表现小脑出血小脑出血2高血压脑出血教学查房脑室出血脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。临床表现临床表现2高血压脑出血教学查房脑叶出血脑叶出血顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血

9、破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现临床表现脑叶出血脑叶出血2高血压脑出血教学查房头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化血常规、尿常规、血生化辅助检查辅助检查2高

10、血压脑出血教学查房50岁岁以上高血压患者以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅头颅CT或或MRI呈现高密度影像呈现高密度影像诊断要点诊断要点2高血压脑出血教学查房控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用激素的应激性溃疡作用防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必

11、须应凝血障碍性疾病所致必须应用用降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑脑室引流术等室引流术等控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg时进行降时进行降压处理常用的压处理常用的硝普钠、尼莫地平硝普钠、尼莫地平、速尿、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重 治疗治疗要点要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症颅内压，维持机体功能，防止并发症。

12、2高血压脑出血教学查房 手术治疗手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环性循环。手术时机：手术时机：早期或超早期（早期或超早期（6小时内小时内）手术，对）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的提高治愈率及生存质量是非常重要的2高血压脑出血教学查房 手术适应症手术适应症出血部位：出血部位：

13、浅部出血要优先考虑手术浅部出血要优先考虑手术，如皮层，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：出血量：通常通常大脑大脑半球出血量半球出血量大于大于50ML，小脑小脑出血出血大于大于10ML即有手术指征即有手术指征意识障碍：意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病

14、前有眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多心肺肾等严重疾患者，多不适于手术不适于手术2高血压脑出血教学查房 手术禁忌症手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者脑干出血者2高血压脑出血教学查房 病情简介病情简介辅助检查：头颅辅助检查：头颅CT示：示：“右侧基底节区脑出血右侧基底节区脑出血”。医嘱予内科护理常规，禁食，一级护理，报病医嘱予内科护理常规

15、，禁食，一级护理，报病危，心电监护，测血压心律脉搏、呼吸、血氧危，心电监护，测血压心律脉搏、呼吸、血氧饱和度饱和度1/h。予甘露醇降颅内压，奥美拉唑预防应激性溃疡予甘露醇降颅内压，奥美拉唑预防应激性溃疡、醒脑静护脑，波依定降压等对症支持治疗。、醒脑静护脑，波依定降压等对症支持治疗。2高血压脑出血教学查房 护理诊断护理诊断有颅内压有颅内压增高增高的危险的危险有再出血有再出血的危险的危险有深静有深静脉血栓脉血栓形成的形成的危险危险躯体活动躯体活动障碍障碍有压疮有压疮的危险的危险其他其他潜在并发潜在并发脑疝脑疝潜在并发潜在并发消化道出消化道出血血营养低于营养低于机体需要机体需要量量2高血压脑出血教学

16、查房护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未出现颅内压增高患者入我科后未出现颅内压增高 l吸氧，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，吸氧，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；l按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用；药物疗效及副作用；l控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；l嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高

17、30ol保持病室安静，减少陪客。保持病室安静，减少陪客。有颅内压增高危险有颅内压增高危险与原发病高血压脑出血有关与原发病高血压脑出血有关 2高血压脑出血教学查房护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者目前营养状况较好患者目前营养状况较好 l向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；低胆固醇流质饮食，控制总热量，

18、限糖限盐；l定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；l监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。营养低于机体需要量营养低于机体需要量与不能进食有关与不能进食有关 2高血压脑出血教学查房高血压脑出血教学查房护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者肌张力有所改善，患者肌张力有所改善，患者能配合完成肢体功能锻炼，家属能做好生活护理患者能配合完成肢体功能锻炼，家属能做好生活护理l按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏

19、，按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床；防止坠床；l尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；l定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运；体被动活动促进患肢血运；l保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；l做好生活护理。做好生活护理。躯体活动障碍躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关与原发病致肢体偏瘫有关 2护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未出现颅内再出血患者入我科后未出现颅内再出血l密切观察患者的意

20、识瞳孔及生命体征变化，若出现密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；l遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；l遵医嘱及时行遵医嘱及时行CT检查；检查；l保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。刺激。有再出血的可能有再出血的可能与原发病和外界刺激有关与原发病和外界刺激有关 2高血压脑出血教学查房护理诊断、措施、评价

21、护理诊断、措施、评价P:I:O:患者皮肤未发生压疮患者皮肤未发生压疮l保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；l建立翻身卡，按时翻身、拍背，做好皮肤护理，温水建立翻身卡，按时翻身、拍背，做好皮肤护理，温水 擦浴；擦浴；l加强营养，提高机体抵抗力；加强营养，提高机体抵抗力；l患侧肢体适度抬高，避免局部长期受压；患侧肢体适度抬高，避免局部长期受压；l保持床单位清洁平整干燥。保持床单位清洁平整干燥。有压疮的危险有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关与长期卧床、肢体偏瘫有关 2高血压脑出血教学查房护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者未出现下肢深静脉血栓

22、患者未出现下肢深静脉血栓l注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理；引起重视，并及时告知医生进行处理；l协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢进血运并抬高下肢10-15度度l建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；l定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理；末梢血运情况，并及时作出相应的处理；有深

23、静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关与原发病和长期卧床有关2高血压脑出血教学查房护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价潜在并发症潜在并发症-脑疝脑疝l评估有无脑疝先兆表现如：头痛、呕吐、躁动不安等；评估有无脑疝先兆表现如：头痛、呕吐、躁动不安等；l一经发现立即报告医生，立即抢救；一经发现立即报告医生，立即抢救；l配合抢救：吸氧，建立静脉通道，清楚口腔分泌物。配合抢救：吸氧，建立静脉通道，清楚口腔分泌物。l保持气道通畅，防止窒息，备好气管切开包；保持气道通畅，防止窒息，备好气管切开包；患者未发生脑疝患者未发生脑疝P:I:O:2高血压脑出血教学查房护理诊断、措施、评价护

24、理诊断、措施、评价潜在并发症潜在并发症消化道出血消化道出血l观察有无呃逆，上腹饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等；观察有无呃逆，上腹饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等；l清淡易消化无刺激饮食，少量多餐；清淡易消化无刺激饮食，少量多餐；l按医嘱给予保护胃黏膜药：奥美拉唑按医嘱给予保护胃黏膜药：奥美拉唑患者未发生脑疝患者未发生脑疝P:I:O:2高血压脑出血教学查房高血压脑出血教学查房护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者出院后能正确对待疾病积极配合治疗患者出院后能正确对待疾病积极配合治疗l做好入院宣教，帮助患者尽快熟悉病区环境；做好入院宣教，帮助患者尽快熟悉病区环境；l加强巡视病房，及时与患

25、者沟通；加强巡视病房，及时与患者沟通；l向患者及家属讲解疾病相关知识及如何进行康复训练；向患者及家属讲解疾病相关知识及如何进行康复训练；l鼓励家属给予悉心照顾，让患者感受到家人的关心；鼓励家属给予悉心照顾，让患者感受到家人的关心；焦虑焦虑与担心疾病预后及知识缺乏等有关与担心疾病预后及知识缺乏等有关2 保健指导保健指导保持情绪稳定，避免愤怒、焦虑、惊吓、过喜等保持情绪稳定，避免愤怒、焦虑、惊吓、过喜等；合理饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食；合理饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食；生活规律，保证充足睡眠，适当锻炼，保持大便生活规律，保证充足睡眠，适当锻炼，保持大便通畅，避免劳累、用脑过度及突然用力等；通畅，避免劳累

26、、用脑过度及突然用力等；按医嘱正确服药，积极控制高血压。按医嘱正确服药，积极控制高血压。2高血压脑出血教学查房 高血压脑出血的康复高血压脑出血的康复 急性脑出血所致的功能障碍主要为急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍运动障碍及及语言障碍语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几个月内，特别是最初几周内变化最快。周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其个月时基本达到最大恢复，其发病发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当锻练，特别是急性期患者的康复是否得当。2高血压脑出血教学查房教学查房教学查房Thank You!2高血压脑出血教学查房