[互联网]低分子肝素之大不同-0422-V1课件.ppt

1、低分子肝素与普低分子肝素与普通肝素的区别通肝素的区别不同的低分子肝素之间也存在各种差异肝素是一类糖胺聚糖, 由糖醛酸和葡萄糖胺以14 键连接起来的重复二糖单位组成的多糖链的混合物。含1030 个二糖单位不等,分子量300030000, 平均分子量15000。肝素中包含10 种不同的单糖(4 种糖醛酸和6 种葡萄糖胺) , 从而使得肝素的整个结构变得异常复杂, 到目前为止, 肝素的精确结构还不清楚.成品肝素中, 只有三分之一的肝素分子能与A T(抗凝血酶) 结合.肝素结构与功能的研究进展.高宁国等,生物工程进展1999,Vo l. 19,No. 5Chest 2001; 119;64S-94S肝

2、素加速抗凝血酶反应依赖于一个独特的戊糖序列, 约占自然肝素链的三分之一。含戊糖序列的肝素链与AT具有高度亲和性, 并且诱导构象变化从而激活AT。缺乏该序列的肝素对AT 的亲和性低1000 倍, 并且激活能力也很弱。AT 对Xa 的抑制只需要构象的变化, 因而只需戊糖序列, 而对II a 的抑制不仅需要戊糖序列, 至少还需要戊糖序列附近的13 个糖残基, 这样长度的肝素链才能作为桥梁, 使AT 与II a 都结合上形成一个三元复合体, 加速对II a 的抑制。肝素结构与功能的研究进展.高宁国等,生物工程进展1999,Vo l. 19,No. 5IIaXaATIIILMWH都是以未分级肝素为原料，

3、用物理、化学等方法将其分解或降解所得。都是以未分级肝素为原料，用物理、化学等方法将其分解或降解所得。LMWH的平均分子量约为普通肝素的三分之一。的平均分子量约为普通肝素的三分之一。普通肝素和普通肝素和LMWH间药代动力学间药代动力学,抗凝活性及其他生物活性不同抗凝活性及其他生物活性不同,主要源自两者和主要源自两者和循环及细胞上蛋白的结合属性不同。循环及细胞上蛋白的结合属性不同。物理：过滤物理：过滤化学：解聚化学：解聚酶学：肝素酶酶学：肝素酶高亲和力戊糖结构高亲和力戊糖结构普通肝素分子量15000LMWH分子量5000Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Hepa

4、rins, 4th EditionLMWH（平均分子量（平均分子量5000）普通肝素普通肝素（平均分子量（平均分子量15000）AT血浆蛋白血浆蛋白LMWH与UFH相比：与AT以外的蛋白结合少于UFH剂量的量效关系更可预测药代动力学更容易掌控剂量Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th Edition研究显示，肝素与血小板和研究显示，肝素与血小板和PF4的结合与糖链的长度相关。的结合与糖链的长度相关。糖链越长，结合越多。糖链越长，结合越多。LMWH较普通肝素大大降低了与血小板和较普通肝素大大降低了与血小板和PF4的结合。的结合。从而使肝素

5、诱导的血小板减少症（从而使肝素诱导的血小板减少症（HIT）的发生率大大降低。）的发生率大大降低。 使用使用UFH的患者发生率为的患者发生率为13（牛源性比猪源性肝素更常见）。（牛源性比猪源性肝素更常见）。 使用使用LMWH的患者发生率为的患者发生率为00.8。Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th EditionCHEST 2009; 135:16511664LMWH更少的跟骨细胞结合，对成骨细胞和破骨细胞激活影响小，从而减更少的跟骨细胞结合，对成骨细胞和破骨细胞激活影响小，从而减少骨质流失。少骨质流失。1研究显示，研究显示，LMWH显

6、著改善显著改善UFH引起的骨代谢异常。引起的骨代谢异常。21. Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th Edition2. Lai KN, HoK, Cheung RC, et al. Int J Artif Organs, 2001;24(7);447-455Duranti E, Lipid Changes in Hemodialysis in the Course of Anticoagulation with Fraxiparine. Dialysis and Transplantation 2003;32:490-8从普通肝素到

7、从普通肝素到LMWH肝素的分子量显著降低肝素的分子量显著降低使用使用方便性和安全性大大提高方便性和安全性大大提高美国药品与食品管理局（美国药品与食品管理局（FDA）1 “FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCP）2 “LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代国际血管医学联盟国际血管医学联盟2006专家共识（专家共识（ICS）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需

8、要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）4 “本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al.Chest 2004,126:188S-203S.3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biological Standa

9、rdization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 7-8 Sep, 1999.2008欧洲药典中国生化药物杂志 2004年第25卷第1期欧洲药典对各个品种的欧洲药典对各个品种的LMWH有明确的细分标准，中国药有明确的细分标准，中国药典尚未细分典尚未细分LMWH，只有一个标准。，只有一个标准。欧洲药典中对产品的质量标准项目较多，尤其对杂质控制欧洲药典中对产品的质量标准项目较多，尤其对杂质控制有严格的标准。中国药典的规定比较简略。有严格的标准。中国药典的规定比较简略。欧洲药典中国药典分子量标准 平均

10、MW在8000以下，小于8000的级分不少于60 达肝素56006400 依诺肝素38005000 那屈肝素36005000平均MW在8000以下，小于8000的级分不少于60抗凝活性标准抗Xa因子与抗IIa因子活性不小于1.5抗Xa因子与抗IIa因子活性不小于1.5杂质标准涵盖产品性状，亚硝酸盐含量，亚硝胺含量等标准无明确规定2008欧洲药典中国生化药物杂志 2004年第25卷第1期LMWH都是以未裂解肝素为原料，用物理、化学等方法将都是以未裂解肝素为原料，用物理、化学等方法将其分解或降解，得到的具有较低相对分子质量（其分解或降解，得到的具有较低相对分子质量（Mr）的组）的组分或片段。分或片

11、段。目前目前FDA批准的三种批准的三种LMWH的制备方法分别有：的制备方法分别有：亚硝酸裂亚硝酸裂解法（那屈肝素、达肝素），解法（那屈肝素、达肝素），消除化学解聚法（依诺肝消除化学解聚法（依诺肝素），素）， 肝素酶消化法（亭扎肝素）肝素酶消化法（亭扎肝素）目前国内的目前国内的LMWH基本以亚硝酸裂解法为主。基本以亚硝酸裂解法为主。Hirsh J, et al.Chest 2004,126:188S-203S.中国生化药物杂志 2004年第25卷第1期亚硝酸盐是亚硝酸盐是LMWH制品的一种常见杂质制品的一种常见杂质 亚硝酸降解法是一种常见的亚硝酸降解法是一种常见的LMWH制备方法制备方法 亚硝酸

12、盐广泛应用与食品、工业生产中亚硝酸盐广泛应用与食品、工业生产中亚硝酸盐过量会亚硝酸盐过量会导致带遗传毒性副产物的产生导致带遗传毒性副产物的产生亚硝酸盐是亚硝胺类化合物的前体物质。亚硝亚硝酸盐是亚硝胺类化合物的前体物质。亚硝胺是胺是强致癌物强致癌物Kilfoy, BA, 2010，Int J Cancer.Coss, A. Am J Epidemiol 2004;159(7): 693-701Huang, Y. G，Mutat Res1996; 358(1): 7-14Rogers, M. A., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995; 4(1): 29-3

13、6.G. Beretta et al./Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 49 (2009) 1179-1184NO2- 亚硝酸盐NNO 亚硝胺美国每年有美国每年有12001200万人使用肝素类药物进行抗凝治疗。万人使用肝素类药物进行抗凝治疗。20082008年年，在美国因使用，在美国因使用被污染或掺入次级品的肝素导致了诸多死亡被污染或掺入次级品的肝素导致了诸多死亡案例案例。劣质肝素引起的不良反应包括过敏及超敏反应。劣质肝素引起的不良反应包括过敏及超敏反应。被警告的肝素类产品中被警告的肝素类产品中掺入了过硫酸化的硫酸软骨素（掺入

14、了过硫酸化的硫酸软骨素（OSCO）。这种物质在肝素的生产过程中不会出现，在产品。这种物质在肝素的生产过程中不会出现，在产品中出现的原因只能是人为加入从而降低生产成本。中出现的原因只能是人为加入从而降低生产成本。OSCO,糖胺聚糖的一种，由糖胺聚糖的一种，由D-葡糖醛酸和葡糖醛酸和N-乙酰氨基半乳糖以乙酰氨基半乳糖以-1,4-糖苷键连接而成的重复二糖单位组成的多糖，并在糖苷键连接而成的重复二糖单位组成的多糖，并在N-乙酰氨基半乳糖乙酰氨基半乳糖的的C-4位或位或C-6位羟基上发生硫酸酯化。大量存在于动物软骨中。位羟基上发生硫酸酯化。大量存在于动物软骨中。OSCO是动物软骨组织提取的廉价化学替代品

15、。是动物软骨组织提取的廉价化学替代品。经过硫化后的硫酸软骨素在化学结构上与肝素更相似，并以相似的方经过硫化后的硫酸软骨素在化学结构上与肝素更相似，并以相似的方式凝聚在一起，用一般的检验方法无法辨别出来。式凝聚在一起，用一般的检验方法无法辨别出来。为了降低成本，肝素原料供应商向肝素里添加了过硫酸软骨素（为了降低成本，肝素原料供应商向肝素里添加了过硫酸软骨素（oversulfated chondroitin sulfate，OSCS）。）。 OSCS is not part of the manufacturing process for heparin and its presence sugg

16、ests that somewhere in the supply chain OSCS has been added intentionally to heparin for financial reasons because it is a very cheap material prepared by a simple synthetic process. In addition, it mimics certain heparin properties so that it would pass then current United States Pharmacopeia (USP)

17、 specifications for Heparin Sodium USP. (The USP has since revised in 2009 its monograph for Heparin Sodium USP to incorporate tests that can detect the presence of OSCS). -FDA alert 2012 Feb The adverse events have included allergic or hypersensitivity-type reactionswith symptoms such as low blood

18、pressure, angioedema, shortness of breath, nausea, diarrhea, and abdominal pain.FDA针对肝素产品的第三次修订标准正在拟定中针对肝素产品的第三次修订标准正在拟定中，新标准对杂质含量、肝素原料来源限制等方面，新标准对杂质含量、肝素原料来源限制等方面的要求更加严格。测定硫酸软骨素（的要求更加严格。测定硫酸软骨素（OSCS）的）的灵敏度达到灵敏度达到0.1%，此前要求的灵敏度是，此前要求的灵敏度是1.0%。速碧林的肝素来源均是美国及欧洲的原料供应商速碧林的肝素来源均是美国及欧洲的原料供应商,从源头上保证产品的质量从源头上

19、保证产品的质量.进口原料，法国生产进口原料，法国生产通过国际标准检验通过国际标准检验LMWH平均分子量平均分子量速碧林36005000道尔顿克赛38005000道尔顿法安明56006400道尔顿*立迈青8000道尔顿万脉舒8000道尔顿博璞青36005000道尔顿齐征7500道尔顿的长链的比例最少道尔顿的长链的比例最少: 7500 道尔顿 (%)Fareed et al. Semin Thromb Hemost 1996; 22(1):77-91分子量（道尔顿）分子量（道尔顿）抗凝作用抗凝作用18005400抗Xa5400抗Xa抗IIa或无抗凝活性IIaII纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋白白外源性途径

20、内源性途径XaChest 2001; 119;64S-94S低分子量肝素,是各种糖胺分子的混合物，具有较强的抗Xa作用和较弱的抗IIa 作用，其体外特性常以抗Xa/IIa 值表示。抗凝血因子IIa的分子在血浆中迅速消失，LMWH药代动力学参数(半衰期等)是根据血浆中抗凝血因子Xa活性的改变来进行的。共性共性:o 都是混和物都是混和物,较较UFH糖链更短，平均分子量更低糖链更短，平均分子量更低;o 主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除,与与AT(抗凝血酶抗凝血酶)以外的血浆蛋白和血小板结合得更少以外的血浆蛋白和血小板结合得更少o 药代动力学可预测性更强药代动力学可预测性更强,个体差异更小个体差异更小

21、,不需常规监测不需常规监测.个性个性:o LMWH间的抗凝活性差异源于不同的分子结构及分子量构成间的抗凝活性差异源于不同的分子结构及分子量构成Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th Edition药物说明书生物利用度达峰时间单位包装剂量WHO抗Xa单位那屈肝素近 100%2.25-4.5小时0.3ml(2850IU) 3075IU anti-Xa依诺肝素近 100%3-5小时0.4ml(40mg)4000IU anti-Xa达肝素876%4小时0.2ml(16mg)2500IU anti-XaSimonneau G, et al. J

22、Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700一项多中心、随机、双盲研究，比较速碧林2850 IU (0.3ml)和依诺肝素4000 IU (40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性。入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者，分别接受速碧林2850 IU (0.3ml)，qd，皮下注射，或依诺肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射。疗程为92天。主要有效性终点为第12天混合DVT、有症状DVT或PE的发生率；主要安全性终点为大出血。FX140研究：预防结直肠癌术后患者VTE，那屈肝素在症状性VTE发生率更低的同时，出血风险低于依诺肝素。1.4

23、% 0.8% 0.8% 0.2% 0.2% 0.0% 0.0 0.5 1.0 1.5 症状性VTE 症状性DVT症状性PE事件发生率（%）依诺肝素 4000 IU那屈肝素 2859 IUp=0.012，NNH*=24 *注：NNH(number needed to harm), 预防1 例不良事件的发生，需要治疗的总例数7.3%11.5%024681012那屈肝素组依诺肝素组发生率（）36%Collignon F et al. Thromb Haemost 1995;73:630-6400.70.60.50.40.30.20.100510152025抗Xa活性（IU aXa/ml）时间（h）对

24、20例健康年轻志愿者单次皮下注射推荐预防剂量的速碧林、依诺肝素和达肝素，发现（如图所示）：速碧林的抗Xa活性最高，持续时间长，可有效预防血栓形成。邱朝辉等.老年医学与保健.2008; 14(4): 207-211 研究设计：本研究采用前瞻性、随机、双盲、单中心设计，76例入选的ACS患者随机分为依诺肝素组（1mg/kg）、那屈肝素组（0.01mg/kg）和达肝素组（120IU/kg）,每12小时皮下注射一次，至少使用48小时后行冠状动脉造影或PCI，所有手术在末次注射LMWH后8小时内完成，术中不追加LMWH或UFH，比较三药的抗凝活性。 *注：抗a因子活性较大的LMWH，抗栓作用强，出血风险

25、更小。p=0.0223p=0.018研究证实研究证实在多种在多种LMWH中：那屈肝素与中：那屈肝素与血小板血小板活化作用最小，活化作用最小，与血小板与血小板相互作用少则出血相互作用少则出血风险小。风险小。Fareed et al. Ann NY Acad Sci 1989;556:333-3530102030405060708090那屈肝素 依诺肝素达肝素UFH血小板活化 (%)兔模型研究结果最最低低出血时间（秒）最最短短血小板活化情况血小板活化情况出血情况出血情况那屈肝素 依诺肝素达肝素UFH等同于UFH较UFH，无症状DVT风险的降低N=29175个研究N=292111个研究N=27641

26、0个研究N=49197个研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02LMWH预防术后VTE较UFH更有效，与其他LMWH相比，应用那屈肝素术后VTE发生风险最低。Mismetti P et al. Br J Surg 2001; 88: 913-930. Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-4756050403020100症状和体征的出现频率（%）血肿肿胀水肿疼痛灼热瘙痒速碧林0.3ml依诺肝素20mg依诺肝素40mgp0.05p0.01随机，单盲，交叉对照试验，纳入60名平均年龄78.6岁的受试者。速碧林在注射部位出现血肿、肿

27、胀、水肿、疼痛、灼热和骚痒的频率均显著低于依诺肝素，局部耐受性最佳。Thrombosis research (2008) 122: 293-298产品产品患者人数患者人数治疗方案治疗方案研究结果研究结果依诺肝素612040mg/天，治疗7.5个月BMD大大降低依诺肝素1640mg/天，治疗6个月14%患者BMD下降10%依诺肝素vs.那屈肝素42例依诺肝素15例那屈肝素1mg/kg/天，治疗2年15000IU/天，治疗3个月股骨BMD下降4.8%，腰椎BMD下降3.8%股骨BMD下降1.35%，腰椎BMD下降1.2%达肝素vs,对照组55例达肝素20例对照组5000IU/天，治疗3442周腰椎

28、BMD下降4.2%腰椎BMD下降3.6%BMD: 骨密度心内科Gurfinkel研究，1995FRAX.I.S研究，1999骨科Blanchard研究，1999 Yoo研究，1997 KANT研究，2008关于下肢创伤后石膏绷带固定患者的研究，1993肾内科P.LEBON研究，1995Stefoni研究，2002妇科Cyrkowicz研究，2002血管外科Prandoni研究，2004Lopez-Beret研究，2001呼吸科Fraisse研究，2000肿瘤科Marassi研究，1993MALT研究，2005FX140研究，2006PROTECHT研究，2009超过超过25年年的全球临床使用经验的全球临床使用经验超过超过15年年的中国临床使用经验的中国临床使用经验不同的不同的LMWH是不同的是不同的 不同不同LMWH的制备方式是不同的的制备方式是不同的 LMWH是一种混合物，不同是一种混合物，不同LMWH分子结构平均分子分子结构平均分子量不同，进而其疗效与安全性也会有不同量不同，进而其疗效与安全性也会有不同速碧林速碧林拥有丰富的询证医学证据和临床应用实践，拥有丰富的询证医学证据和临床应用实践，临床上最可信赖的临床上最可信赖的LMWH