重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房课件.ppt

1、1 1例重度脑干出血并例重度脑干出血并VAPVAP患者的护理患者的护理1、疾病相关知识、疾病相关知识2 2、病例介绍、病例介绍 3、护理评估与护理问题、护理评估与护理问题4、护理措施与护理评价、护理措施与护理评价 汇汇 报报 提提 纲纲6、参考文献、参考文献5、护理小结、护理小结疾病相关知识疾病相关知识生理解剖脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。 疾病相关知识疾病相

2、关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。出血部位不同临床表现各有不同，常见有：1、意识障碍2、生命体征紊乱3、瞳孔和眼球运动变化4、去脑强直5、瘫痪6、内脏症状 疾病相关知识疾病相关知识 保守治疗为主1、保持安静，调整血压2、防止继续出血，降低颅压3、加强护理，防治并发症。4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行 气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。 治疗原则疾病相关知识疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出

3、现的肺炎。在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。病病 情情 介介 绍绍患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史。患者，男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU入院诊断;1、脑干出血 2、高血压3级既往史现病史实验室检查实验室检查CT CT 入院头颅入院头颅 CTCT：脑干出血脑干出血并破入第四脑室并破入第四脑室病病 情情 介介 绍绍查查 体体 入院时T38.2，P71次/分，R24次/分，BP169/9

4、5mmHg 呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反 消失，APACHE评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0 级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。病病 史史 演演 变变 第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。 第2天 留置胃管予肠内营养。 第6天 T39.8，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。 第7天 胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。 第20天 患者病情好转，转普通病房继续

5、治疗。护护 理理 评评 估估评估内容病史病史实验室检查实验室检查单击添加身体评估身体评估入院第一天评估内容存在问题护理问题病史突发神志不清半小时意识障碍呕吐胃内容物数次有误吸的危险身体评估呼吸机辅助呼吸气体交换受损潜在并发症：VAP中心静脉置管潜在并发症：CRBSI咳嗽反射消失清理呼吸道无效T38.2 体温过高四肢肌力0 0级躯体移动障碍、皮肤完整性受损潜在并发症：深静脉血栓形成、废用综合征的危险留置尿管潜在并发症：CAUTI护护 理理 评评 估估入院第一天实验室 检查CT示：脑干出血，破入第四脑室潜在并发症：脑疝白细胞23.2109/L有感染可能：肺部感染护 理 评 估 评估 内容存在问题护

6、理问题护 理 评 估入院日期 存在问题 护理问题第二天开始肠内营养治疗有误吸的危险有胃肠动力失调的危险第6 6天痰培养出粘质沙雷氏菌白蛋白30.2g/L30.2g/L有感染的可能：VAP有交叉感染的危险营养失调：低于机体需要量第7 7天胸部胸部 CTCT： 两肺内多发斑片状两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变密度增高影，拟为感染性病变有感染可能：肺部感染护护 理理 问问 题题 首优护理问题首优护理问题1、意识障碍：与脑出血有关 2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关）3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关5、潜在并发症：感染（与各种置管

7、：气管插管、深静脉留置 管、尿管等有关）6、有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关7、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关）护护 理理 问问 题题 中优和次优护理问题中优和次优护理问题8、营养失调：低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关）9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪有关）11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关)13、有废用综合征的危险：与卧床、意识障碍、肢体瘫痪有关14、有交叉感染的危险：与痰培养出多重耐药菌有关护护 理理 目目 标标1、 患者在ICU住院

8、期间能撤除呼吸机，恢复自主呼吸。2、 患者的体温、脉搏、血压基本维持正常水平。 3、 患者在ICU住院期间肺部感染经积极治疗能早日好转。4、 患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、 CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。5、 患者在ICU住院期间电解质、营养状况在正常水平。6、 患者在ICU住院期间病区内其他病人不发生同类细菌 感染。7、 患者的意识障碍能减轻。护护 理理 措措 施施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小时进行1次GCS评分，观察患者意识有无好转。2、观察病人有无脑疝形成先兆如瞳孔不等大，呕吐，血压升高，脉搏变缓，呼吸不规则，视乳头

9、水肿等，发现异常及时汇报并协助积极处理。3、记录呼吸机的各项参数，定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，记录24小时出入量。4、有效降颅压和控制血压，患者有高血压病史，注意患者收缩压不能降至正常水平，收缩压以140mmHg左右为宜 。一、严密观察病情一、严密观察病情 护护 理理 措措 施施1、呼吸道管理 妥善固定气管插管，防止管道移位或脱出， 监测气囊压力在25-30cmH20,Q4h， 保持气道通畅，湿化气道，稀释痰液， 加强翻身拍背，促进痰液排出， 严格无菌操作，遵循按需吸痰的原则， 必要时使用人工气道声门下分泌物间歇性吸引， 呼吸机管路每周更换，湿化用灭菌水每日更换。二、控制和预防二

10、、控制和预防VAPVAP的护理的护理带声门下吸引气切插管带声门下吸引气切插管护护 理理 措措 施施2、采取合理体位，加强口腔护理 加强口腔护理予Q4h 口腔护理液可根据患者口腔情况选用过氧化氢溶液、2% 的碳酸氢钠、洗必泰和生理盐水等 机械通气患者应采取半卧位，床头抬高30-45度 每2h翻身一次，有报道2由左侧半卧位到平卧位到右侧 半卧位再到平卧位，可以有效降低VAP的发生率。二、控制和预防二、控制和预防VAPVAP的护理的护理护护 理理 措措 施施3、留置鼻空肠管行肠内营养 行空肠内营养，即保证了患者营养的需求，又减少细菌移位，降低了误吸和返流的发生，可有效降低吸入性VAP的发生4。 但护

11、理上相对更复杂，置管后当天输注5%GS 250ml,次日开始用营养泵匀速输入肠内营养剂“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超过150ml,则需减量或停止输注。鼻饲时床头抬高30-45度，营养液温度37-38度，间断生理盐水冲管，预防管腔赌塞。二、预防二、预防VAPVAP的护理的护理予空肠内营养予空肠内营养营养泵持续泵入营养泵持续泵入护护 理理 措措 施施1、导管固定要牢固，每班观察深静脉置管的深度，为患者翻身拍背时要避免导管脱出或推入。2、尽量使用透明贴膜，最少每周更换1次，夏季炎热可隔日更换1次，发现有血迹或明显污染、卷边时应随时更换，同时注意严格无菌。3、观察置管处皮肤有无红肿

12、、触痛、液体外渗，以便及时处理。3、定期抽血行血培养，并加强抽血规范性操作，避免抽血污染造成标本假阳性。三、预防并发症三、预防并发症CRBSICRBSI 护护 理理 措措 施施1、定期更换集尿袋，及时倾倒，防止尿液逆流，避免导管接头反复打开，减少外源性感染的途径。2、每日会阴清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。3、定期做尿培养，观察尿液颜色、性质和量，并做好记录。四、预防并发症四、预防并发症 CAUTI护护 理理 措措 施施1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效的方法。常用方式有：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、电冰毯降温。2、观察体温变化，每小时记录患者的体温一次。3

13、、观察患者冰敷后局部皮肤的变化，避免发生冻伤。4、补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物。5、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。五、高热的护理五、高热的护理 护护 理理 措措 施施患者Braden评分10分，有压疮发生的危险。 1、每日进行Braden评分，评估患者引发压疮的危险因素。2、每日擦澡2次，定时翻身2小时一次。3、保持床铺整洁干燥，每班检查骨隆突处，尤其枕后、气管切开颈部固定带皮肤、足跟等易忽略的地方，避免长时间受压，防止压疮的发生。4、及时清理大便，防止骶尾部皮肤局部潮湿引发压疮。六、六、 加强皮肤护理加强皮肤护理护护 理理 措措 施施患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌

14、1、报院感科，挂接触隔离牌。2、尽量选择单间隔离或同类耐药菌隔离。3、与患者直接接触的相关医疗器械专人专用 。4、操作前洗手、戴手套、穿隔离，严格执行手卫生。5、对医务人员、患者频繁接触的物体表面使用专用的抹布进行擦拭消毒。6、呼吸机管路的冷凝水应以感染性垃圾处理，以免引起院内交叉感染。 七、七、接触隔离护理 护护 理理 评评 价价1、患者第13天撤呼吸机，自主呼吸平稳。2、患者住院第6天发生VAP，转出ICU时白细胞10.25109L 痰液量少，双肺听诊呼吸音粗，无啰音及痰鸣音。3、患者在ICU期间未出现脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI 便秘、腹泻、压疮及下肢深静脉血栓等并发症，转出

15、ICU 时 T37.0 ，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。4、患者仍呈深昏迷，GCS评分5分，第14天复查CT示： 脑干出血，对比老片明显吸收。5、患者转出ICU病区时其他病人未发生同类细菌感染。护护 理理 评评 价价白细胞白细胞白蛋白白蛋白钾离子钾离子钠离子钠离子钙离子钙离子痰培养痰培养尿培养尿培养血培养血培养时间单位10109 9L Lg g L Lmmol mmol L Lmmol mmol L Lmmol mmol L L第1天23.232.93.91402.1第2天19.9032.54.21361.97无菌生长第6天24.1630.14.51351.99粘质沙雷

16、氏菌无菌生长无菌生长第10天16.8933.55.21312.01粘质沙雷氏菌第13天11.3636.14.71372.03粘质沙雷氏菌第15天12.3835.54.61412.09无菌生长无菌生长第19天10.2538.34.31392.08粘质沙雷氏菌1、在预防VAP的护理措施中，人工气道声门下间歇性吸引，监测气囊压力在25-30cmH20,留置鼻空肠管行空肠内营养防止胃液返流，减少微误吸起到了很好的作用。2、需加强医务人员感染控制意识，规范护理行为，严格执行手卫生，切断外源性感染途径可减少VAP的发生。护护 理理 小小 结结参考文献参考文献1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染途径预防研究

17、进展J.华夏医学，2008,21（4）：821-823.2何山.体位护理在减少呼吸机相关肺炎发生的作用J.护理研究，2011，18（6）：115.3黄小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中的应用效果J.当代护士，2012,No,5：111-112.4 罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关肺炎的作用分析J.临床肺科杂志，2013,18(7)1233-1234.5 蒋美娜.ICU病人冰毯安全使用与护理J.现代护理杂志，2011,2:34.6 姜兴权，王育珊，王广.适时序贯组合模式机械通气在危重病人救治中的应用J.中国急救医学，2005,25（10）：703-705.7 马

18、海军，王金梁，张国秀.胃食管返流与呼吸机相关性肺炎的相研究J.河南科技大学学报（医学版），2013,31（2）：101-103.8张小平.ICU呼吸机相关肺炎的预防和护理J.中国社区医生:医生专业，2012,14（4）：307-307. The end !一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被

19、普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科

20、室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。 基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。 专科用物：皮尺、打诊锤用品等。 病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序： 入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实

21、习生。 出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义 全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则 是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。

22、顺序：上下、左右，前后。 原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备 1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。 2、环境准备： 3、病人准备： 4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：滑行触诊，

23、用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护

24、理查体的方法2、触诊：.冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。 清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩

25、诊音，是正常肺部的叩诊音。 浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。 实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。 鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。 过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊

26、法；.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊： 肺部啰音： 干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。 湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。 胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，

27、胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容 基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。 专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、

28、产科专科检查等。肌张力 肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。 肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤 肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射 Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。 Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。 .Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征 颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。 Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。 Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。