脑血管病的规范化与治疗课件.ppt

1、PRIMARY PREVENTIONSECONDARY PREVENTION卒中医疗的组织化卒中医疗的组织化管理管理(卒中单元卒中单元)二级预防二级预防(缺血卒中缺血卒中)一级预防一级预防(缺血卒中缺血卒中)急性期治疗急性期治疗(ER/BP)康复康复即刻的诊断与评估:rapid1.是否是卒中?(EG)2.缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?3.缺血-需要紧急溶栓治疗?4.缺血-血管分布区?5.出血血肿扩大?再出血?6.出血部位?7.是否存在急性的内科或神经科的并发症?8.可能的病因和病理生理?9.严重性?危及生命?10.预后初步判断1.86.1% 2.容易误诊为卒中：全脑受损而不是局灶症状容易误

2、诊。l癫痫发作l意识障碍(中毒EG,代谢性疾病:低血糖EG)l晕厥l脑肿瘤l硬膜下血肿；1.对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；2.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；(EG)3.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。4.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；EG1.卒中的严重性与预后有很大关系；2.在中风后1年最初的NIHSS20分的患者该比例只有4-16%；3.NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS20分的患者颅内出血的机会

3、是17%，而NIHSS220/120或140时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿6.脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平并应根据MAP进行合理调整7.Bayliss效应是指平均动脉压在60140时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差).慢性高血压-调节曲线右移80-100/180-2001.脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压CPP(70)=MAP-ICP2.MAP140或降颅压后SBP仍180，DBP120时，死亡率明显升高。3.随着血

4、压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高4.对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益1.国内专家意见:1.脑梗死:BP220/120,溶栓前BP180/105,脑出血200/110,需要降压治疗2.低于上述水平,可以观察,不急于降压3.欧洲,美国,日本指南相似1.不用扩张脑血管药物:1.缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹.2.扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.颅内盗血3.降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管)1.药物选择:1.美国:硝普钠/拉贝

5、洛尔2.欧洲:乌拉地尔3.中国:3种.4.避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血5.硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用.1.卒中后高血压 1.病前存在高血压2.疼痛3.恶心呕吐4.充盈的膀胱5.颅内压增高6.意识模糊7.焦虑8.卒中后应激状态2.高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。1.急性心肌梗死2.急性肾功能衰竭3.主动脉夹层动脉瘤4.溶栓者血压的处理应较积极 5.高血压脑病6.急性肺水肿7.由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。1.保持环境安静2.膀胱排空3

6、.疼痛控制4.休息良好5.处理焦虑6.恶心呕吐7.镇静8.处理增高的颅内压。9.处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。 10.应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15。11.紧急情况下应使用非肠道给药。1.急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；2.在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；1.对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要

7、矛盾，因此血压应尽量控制在140/90mmHg以下；2.而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的TIA发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。3.对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。Derdeyn CP, et al. Radiology 2001;220:195-201 Derdeyn CP, et al. Radiology 2001;220:195-201 CASE 11.国内12

8、5位专家评出十大功效食品2006.11.蘑菇2.燕麦3.海鱼4.洋葱5.黄豆6.橄榄油/茶油7.葡萄酒8.番茄9.山楂10.胡萝卜1.美国HARVARD UNIV2.高危因素改善可以使全球卒中和CAD发病率下降85%/75%3.一级预防是关键,筛查出高危人群重要4.目前有6项/10万cases 证实ASP益处5.CAD:75-160mg/d1.筛查高危简易评估法:1.40M或50F2.合并下列2个或2个以上,其10yCAD风险10%,应服用小剂量ASP预防3.吸烟4.高血压5.糖尿病6.血脂异常7.肥胖8.缺乏运动9.家族史(M55,F65)1.中国专家建议:2.ASP75-100mg/d一级

9、预防CAD3.建议下列情况应用1.高血压-BP控制满意50y2.靶器官损害3.DM1.DM:+下列之一1.早发CAD家族史(M55,F255.蛋白尿6.血脂异常1.合并多种危险因素:2.血脂3.吸烟4.肥胖5.50y6.早发CAD家族史7.缺乏运动1.最佳剂量选择1.ASP100mg抑制血小板聚集作用最强2.剂量增加,血小板聚集作用无明显增强,副作用增多1.最佳剂型选择:2.肠溶缓释3.不良反应应对:胃肠道反应,换用PLAVIX,无证据支持.4.最近前瞻研究NEW ENGLAND J支持:+质子泵抑制剂比换PLAVIX好1.抗血小板药物2.抗凝治疗3.降脂治疗4.降压治疗5.稳定斑块1.PRO

10、GRESS 和欧洲高血压指南(ESH/ESC2003):1.卒中后无论有无高血压,降压治疗有益于预防卒中复发;2.无颈动脉狭窄的患者目标:140/90;3.一侧颈动脉狭窄70%,SBP130-150;4.重度颈动脉狭窄/双侧颈动脉狭窄70%,SBP150-170;1.AHA二级预防指南:1.高血压卒中恢复期:140/90;2.心衰或肾衰:130/80;3.糖尿病: 130/804.干预方法:迈开你的腿,管住你的嘴1.130/80 病人要改变生活方式2.控制体重,体力活动3.适当限盐,水果蔬菜,低脂饮食.1.第5届国际心肾治疗研讨会05-10GREECE2.欧洲,美国,前瞻性研究结果3.联合治疗控制血压的重要性4.血压达标可以降低心脑血管病危险5.全球HBP1/3控制在140/901.大部分HBP需要2种或2种以上的降压药物2.50%HBP单药治疗达标3.30%HBP需要3种或更多种降压药物才达标4.单药不达标应考虑联合治疗5.DM90%需要3种不同药物最小剂量联合治疗以达标4.推荐:利尿剂或钙拮抗剂+ACEI或ARB5.ACEI+ARB-双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),减缓肾病进展