脑血管病PPT课件1.ppt
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1、急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中、中急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中、中风。是一种突然起病的脑部血液循环障碍性风。是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病。疾病。急性脑血管病(急性脑血管病(ACVDACVD)的分类)的分类出血性:脑出血出血性:脑出血 蛛网膜下腔出血(蛛网膜下腔出血(SAHSAH)缺血性:短暂脑缺血发作(缺血性:短暂脑缺血发作(TIATIA) 脑梗塞:脑血栓形成脑梗塞:脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞流行病学调查流行病学调查v中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要
2、死因v患病率患病率719/10万万v发病率发病率219/10万(年新发万(年新发120-150万)万)v死亡率死亡率116/10万(年死亡万(年死亡80-100万)万)v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆(致残的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆(致残率高)率高)年龄、性别差异年龄、性别差异v我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左右v比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右v男性高于女性男性高于女性vWHO-MONICA调查:调查:1.5:1v其中美国约为其中美国约为:1.3:1时间变动趋势时间变动趋势v80年代以来年代以来多数国家地区多数国家地区 ,东欧地
3、区东欧地区 我国多数地区我国多数地区 ,少数地区少数地区 v90年代趋势(上海市资料)年代趋势(上海市资料)发 病 率 上 升 ( 男 性发 病 率 上 升 ( 男 性 女 性 ) , 处 中 等 水 平女 性 ) , 处 中 等 水 平(168.2/10168.2/10万)万)死亡率处中等水平(死亡率处中等水平(79.2/1079.2/10万),但是逐年下降万),但是逐年下降(女性下降趋势(女性下降趋势 男性)男性)疾病类型分布疾病类型分布我国我国 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美 脑梗塞脑梗塞65-80%脑出血脑出
4、血5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间危险因素危险因素v不可改变的因素不可改变的因素年龄、性别、种族年龄、性别、种族v可以改变的因素可以改变的因素高血压、血脂、糖尿病、心脏病高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数(避孕药物、体重指数(BMI)吸烟、饮酒吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作(短暂性脑缺血发作(TIA)脑血管供应脑血管供应-颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉脑血管供应脑血管供应-颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉脑血管病的发病基础:脑血管病的发病基础: 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素缺血缺血(血管闭塞)(血管闭塞)出血出血(血管破裂)(血管破
5、裂)混合性中风混合性中风TIA脑梗塞脑梗塞动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血脑出血脑出血基本要素基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素病理生理病理生理病理生理病理生理血液供应血液供应v脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定的特点的特点, ,同时同时大脑组织又易损伤、氧储备极低、大脑组织又易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高对血液和氧气的需求量极高u平均脑重平均脑重 1400g、占体重、占体重2
6、.5-3%u血液灌注量占心输出量血液灌注量占心输出量16-20%u大脑耗氧量占全身耗氧大脑耗氧量占全身耗氧20%脑血管病理生理脑血管病理生理正常人正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF40-60ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min rCBF18-20ml/100g/min 脑电图出现平直波脑电图出现平直波 rCBFrCBF15ml/100g/min 15ml/100g/min 脑脑电波消失(大脑皮层活动衰竭阈)电波消失(大脑皮层活动衰竭阈)rCBFrCBF10ml/100g/min 10ml/100g/min 细胞死亡(离子泵衰竭阈)细胞死亡(离子泵衰
7、竭阈)脑血管病理生理脑血管病理生理脑动脉闭塞致供血区缺血,超过一定时脑动脉闭塞致供血区缺血,超过一定时限后就发生脑梗塞,梗塞病灶系由其缺限后就发生脑梗塞,梗塞病灶系由其缺血中心区和其周围的缺血半暗带组成。血中心区和其周围的缺血半暗带组成。(PenumbraPenumbra)缺血半暗带神经功能短期内尚存活,处缺血半暗带神经功能短期内尚存活,处于可逆状态,但只能存在于可逆状态,但只能存在3-63-6小时,称小时,称为时间窗(为时间窗(Time windowTime window)治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞缺血性脑血管病缺血性脑血管病 缺血性脑血管病缺血性脑血管病短
8、暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗塞(死)脑梗塞(死)脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞短暂性脑缺血发作(短暂性脑缺血发作(TIA) 短暂性脑缺血发作是由颅内血管短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10-1510-15分钟,多在分钟,多在1 1小时内,不超过小时内,不超过2424小小时。不遗留神经功能缺损症状和体征,时。不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影像学结构性影像学( (CTCT、MRI)MRI)检查无责任病检查无责任病变。变。 短暂性脑缺血发作(短暂性脑缺血发
9、作(TIA)TIATIA发病机制有发病机制有(1 1)微栓子学说;)微栓子学说;(2 2)在颅内动脉有严重狭窄的情况下,血压的波动可)在颅内动脉有严重狭窄的情况下,血压的波动可使原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血;使原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血;(3 3)血液粘度增高等血液成份改变;)血液粘度增高等血液成份改变;(4 4)动脉盗血)动脉盗血。 短暂性脑缺血发作(短暂性脑缺血发作(TIA) TIA TIA患者发生卒中的几率明显高于患者发生卒中的几率明显高于一般人群。一般人群。一一. .诊断诊断(一)临床特点(一)临床特点1 1、年龄、性别:、年龄、性别:TIATIA好发于老年人,男
10、性多好发于老年人,男性多于女性。于女性。2 2、TIATIA的临床特征:发病突然;局灶性的临床特征:发病突然;局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;持续时间短脑或视网膜功能障碍的症状;持续时间短暂;恢复完全,不遗留神经功能缺损体征;暂;恢复完全,不遗留神经功能缺损体征;多有反复发作的病史。多有反复发作的病史。3 3、TIATIA的症状是多种多样的,取决于受累血的症状是多种多样的,取决于受累血管的分布。管的分布。 临床特点临床特点颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA: 多表现为单眼(同侧)或大脑半球多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、视症状。视觉症状表现为一过性黑朦、视野
11、中有黑点等。大脑半球症状多为一侧野中有黑点等。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木,可以出现言面部或肢体的无力或麻木,可以出现言语困难和认知及行为功能的改变。语困难和认知及行为功能的改变。 临床特点临床特点椎基底动脉的椎基底动脉的TIATIA: 通常表现为眩晕、头痛、尿便通常表现为眩晕、头痛、尿便失禁、嗜睡记忆缺失或癫痫等症状。失禁、嗜睡记忆缺失或癫痫等症状。 (二)辅助检查(二)辅助检查1.1.头颅头颅CTCT和和MRIMRI;CTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类类似的颅内病变。头颅似的颅内病变。头颅MRIMRI的阳性率更高,的阳性率更高,但是临床并不主张常规应用但是临床并不
12、主张常规应用MRIMRI进行筛查。进行筛查。 (二)辅助检查(二)辅助检查2.2.超声检查;超声检查;颈动脉超声检查应作为颈动脉超声检查应作为TIATIA患者的一患者的一个基本检查手段,常可显示动脉硬化斑个基本检查手段,常可显示动脉硬化斑块。经颅彩色多普勒超声:是发现颅块。经颅彩色多普勒超声:是发现颅内大血管狭窄的有力手段。内大血管狭窄的有力手段。经食道超声心动图:经食道超声心动图:*(二)辅助检查(二)辅助检查3.3.脑血管造影:脑血管造影:DSADSA、CTACTA、MRAMRA;(1 1)选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管)选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影,造影,DSADS
13、A):是评估颅内外动脉血管病变最准):是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较昂贵,且有一定的风险,其严重并发症的发生率昂贵,且有一定的风险,其严重并发症的发生率约为约为 0.5%0.5%1.0%1.0%。 (2 2)CTACTA(计算机成像血管造影)和(计算机成像血管造影)和 MRAMRA(磁共(磁共振显像血管造影):是无创性血管成像新技术,振显像血管造影):是无创性血管成像新技术,但是不如但是不如DSADSA提供的血管情况详尽,且可导致对提供的血管情况详尽,且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。动脉狭窄程度的判断过度。 (
14、二)辅助检查(二)辅助检查4 4其它检查:其它检查: 临床上没有临床上没有 TIA TIA 的常规、标准化评估顺序的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目,常需因人而异。和固定的辅助诊断检查项目,常需因人而异。 对小于对小于5050岁的人群或未发现明确原因的岁的人群或未发现明确原因的 TIA TIA 患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的性血栓史的 TIA TIA 患者应做血栓前状态的特殊检患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检
15、查异凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常,须进一步检查其他的血凝指标。常,须进一步检查其他的血凝指标。 二、治疗二、治疗(一)控制危险因素(一)控制危险因素 (二)药物治疗(二)药物治疗1.1.抗血小板聚集药物:抗血小板聚集药物: (1 1)阿司匹林()阿司匹林(ASAASA):环氧化酶抑制剂。国内):环氧化酶抑制剂。国内 CAST CAST 试验曾提出试验曾提出 150mg/d 150mg/d 的治疗剂量能有效减的治疗剂量能有效减少卒中再发。少卒中再发。 (2 2)双嘧达莫()双嘧达莫(DPADPA):环核苷酸磷酸二酯酶):环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂,抑制剂,DPA DPA 缓释剂联合
16、应用小剂量缓释剂联合应用小剂量ASA ASA 可加强可加强其药理作用。目前,欧洲急性脑卒中治疗指南已其药理作用。目前,欧洲急性脑卒中治疗指南已将将 ASA ASA 和和 DPA DPA 缓释剂的复合制剂作为首先推荐缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。应用的药物。 二、治疗二、治疗(3 3)噻氯匹定:抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达)噻氯匹定:抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同,不影响环氧化酶,而抑制二磷酸腺苷莫不同,不影响环氧化酶,而抑制二磷酸腺苷(ADPADP)诱导的血小板聚集,但可出现中性粒细胞)诱导的血小板聚集,但可出现中性粒细胞减少等严重并发症,应引起注意。减少等严重并发症,应引起
17、注意。 (4 4)氯吡格雷:与噻氯匹定同属)氯吡格雷:与噻氯匹定同属ADP ADP 诱导血小板诱导血小板聚集的抑制剂,但不良反应较前者为少,常用剂聚集的抑制剂,但不良反应较前者为少,常用剂量为量为75mg/d75mg/d。 (5 5)其他:目前已有一些静脉注射的抗血小板药物,)其他:目前已有一些静脉注射的抗血小板药物,如奥扎格雷等,也可考虑选用,但目前尚缺乏大如奥扎格雷等,也可考虑选用,但目前尚缺乏大规模临床试验证实。规模临床试验证实。二、治疗二、治疗建建 议:议:(1 1)大多数)大多数TIATIA患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为5050325325mg/dm
18、g/d。(2 2)对于阿司匹林不能耐受或应用)对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效阿司匹林无效”的患者,建议应用的患者,建议应用ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200200mgmg的复合的复合制剂,制剂,2 2次次/ /d d,或氯吡格雷,或氯吡格雷7575mg/dmg/d。 二、治疗二、治疗(3 3)如使用噻氯匹定,在治疗过程中应注意检测血)如使用噻氯匹定,在治疗过程中应注意检测血常规。常规。(4 4)频繁发作)频繁发作TIATIA时,可选用静脉滴注的抗血小板时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。聚集药物。 二、治疗二、治疗2 2、抗凝药物、抗凝药物临床上对房颤、
19、频繁发作临床上对房颤、频繁发作TIATIA或椎基底或椎基底动脉动脉TIA TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。患者可考虑选用抗凝治疗。* *二、治疗二、治疗建建 议:议:(1 1)抗凝治疗不作为常规治疗。)抗凝治疗不作为常规治疗。(2 2)对于伴发房颤和冠心病的)对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者,患者,推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。外)。(3 3)TIATIA患者经抗血小板治疗,症状仍患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。二、治疗二、治疗 3 3、降纤药物、降纤药物 TIA TIA患者有时存在血液成分
20、的改患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。治疗。(三)、(三)、TIATIA的外科治疗的外科治疗 脑脑 梗梗 死死脑梗死脑梗死(Cerebral Infarction) 脑梗死是脑血管严重狭窄脑梗死是脑血管严重狭窄或闭塞,导致脑血流阻断而使或闭塞,导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血、缺氧坏死和脑组织发生缺血、缺氧坏死和软化。软化。 脑梗死脑梗死 脑血管急性闭塞后脑血管急性闭塞后 最初最初4h4h6h6h缺血区逐渐出现脑水肿,缺血区逐渐出现脑水肿, 12h 12h后脑细胞
21、开始坏死。后脑细胞开始坏死。 24h 24h后至第后至第5 5天,脑水肿达到高峰。天,脑水肿达到高峰。 从第从第2 2周开始,脑水肿逐渐减轻,但周围水肿仍明显。周开始,脑水肿逐渐减轻,但周围水肿仍明显。脑组织开始液化,软化。脑组织开始液化,软化。 3-4 3-4周后进入恢复期,持续数月至周后进入恢复期,持续数月至1-21-2年。年。 可形成出血性梗塞可形成出血性梗塞。 一、诊断一、诊断(一)一般性诊断(一)一般性诊断1 1、临床特点、临床特点多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有脑梗死多见,部分病例在发病前可有TIATI
22、A发作。发作。病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。呕吐、昏迷等全脑症状。 临床表现临床表现脑卒中的病灶定位脑卒中的病灶定位 大脑半球病灶特征大脑半球病灶特征 脑干病变的一般体征脑干病变的一般体征 WeberWeber综合症综合症 Mi
23、llardMillardGublerGubler氏综合症氏综合症 FovlleFovlle氏综合症氏综合症 WallenbergWallenberg氏综合症氏综合症 小脑病灶的一般特征小脑病灶的一般特征 一、诊断一、诊断脑卒中的病灶定位脑卒中的病灶定位 大脑半球病灶特征:大脑半球病灶特征: 病灶对侧可有中枢性面舌瘫,病灶对侧可有中枢性面舌瘫,及肢体运动、感觉、视野障碍三偏及肢体运动、感觉、视野障碍三偏征。在急性期尚可伴偏侧凝视麻痹,征。在急性期尚可伴偏侧凝视麻痹,因上额叶凝视中枢受累,致有损坏因上额叶凝视中枢受累,致有损坏性病变时,双眼向病灶侧凝视;另性病变时,双眼向病灶侧凝视;另合并对侧肢体
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