脑脱髓鞘性假瘤PPT课件.ppt

1、脑脱髓鞘性假瘤脑脱髓鞘性假瘤脱髓鞘性假瘤脱髓鞘性假瘤(demyelinating pseudotumor)n关于这种临床综合症是否属于一种独立的疾病仍然存在争论 。n是一组介于急性弥漫性脑脊髓炎急性弥漫性脑脊髓炎和多发性硬化多发性硬化的独立中间型。n有作者认为假瘤型脱髓鞘病是多发性硬化的一种特殊类型。一、命名 脱髓鞘假瘤由Van der Velden 1 979年首次报道 。病理机理目前尚未十分清楚，因此，命名不一。n脱髓鞘性假瘤脱髓鞘性假瘤n脱髓鞘假瘤病n瘤样脱髓鞘病变瘤样脱髓鞘病变n假瘤样脱髓鞘病n肿胀性脱髓鞘性病变n假瘤样多发性硬化n瘤块型脱髓鞘疾病二、病因n尚不完全明确。n有研究显示早

2、年的麻疹病毒感染与其发生有关。n免疫组化证明病灶区有大量T淋巴细胞浸润支持脱髓鞘假瘤的发生与病毒感染病毒感染诱发的变态反应有关。n另有报道认为其发生与疫苗接种疫苗接种、应用化疗药物也有一定关系。三、病理: （1）大体标本n肿块大多位于脑或脊髓白质内或灰质和白质交界处，类圆形或不规则形，大小不等，质中，灰白色，与周围组织界限不清。n病灶可单发，也可多发病灶可单发，也可多发。 Zagzag等总结的17例病变中，9个呈单个病灶，8例为多发病灶。Kepes等的31例病例中，24例为单发，7例为多发。黄德晖等报道14例中有13例为孤立性病灶。(2)病理: 组织学及免疫组化n病灶处脑组织疏松和脱髓鞘变性，

3、髓鞘染色显示髓鞘着色变淡、不均匀及脱失(图2)，n轴索染色却显示脱髓鞘病灶内还保存大量轴索(图3)。n胶质细胞大量增生，细胞核增大、染色深，可见不规则形或巨核细胞(图4)，n胶质纤维增粗，但细胞排列仍有一定的方向，GFAP呈弥漫阳性(图5)。(图6) 病灶区域中有大量淋巴细胞浸润，并可见围绕在血管周围呈套袖状 (图7) LCA 呈弥漫阳性，CD45RO大部分阳性，CD20少数散在阳性。病变部 位及周围还可见大量单核吞噬细胞，胞浆丰富呈泡沫状或颗粒状， (图8) AT、溶菌酶及CD68（泡沫细胞 )均为弥漫阳性。 异型性和病理核分裂n镜下，胶质细胞增生明显，有时增生非常显著且伴有不同程度的异型性

4、和病理核分裂。nZagzag等 报道17例病变中均有胶质细胞增生，其中6可见类似肿瘤的胶质细胞和核分裂象。n郭秀海等 报道的5例中有4例出现中等程度以上的胶质细胞增生。n刘冬戈等报道的3例病变均有胶质细胞大量增生。特殊染色n由于术前临床和影像学的误导，冰冻病理切片容易将急性期病变误诊为肥胖型星形细胞瘤，将慢性期病变误诊为纤维型星形细胞瘤。n而特殊染色不但可以特异性地显示单核及巨噬细胞(常与肥胖型星形细胞相似)，从而使巨噬细胞与星形细胞易于区分，避免误诊为星形细胞瘤，还能较好地显示髓鞘脱失情况及轴索保留程度，从而确立脱髓鞘病变的诊断。免疫组化HAM一56染色能很好的显示单核、巨噬细胞并使它与星形

5、细胞及少突胶质细胞相区别，CD68免疫组化染色亦能起同样作用。n因此，特殊染色在本病的诊断中具有非常重要的价值病理学特点：(1)血管周围淋巴细胞和浆细胞套袖样浸润；(2)巨噬细胞吞噬的髓鞘残片大部分降解为中性脂肪而成泡沫状，这种胞浆内含类脂或髓鞘残片的泡沫状巨噬细胞（ CD68+）广泛浸润；(3)反应性单核细胞和多核星形细胞增生；(4)出现大型原浆胶质细胞，染色质片断化；(5)髓鞘脱失，轴索相对保留。(6)髓鞘染色可以见到巨噬细胞内蓝色髓鞘残片。(7)特殊染色在本病的诊断中具有非常重要的价值病理鉴别1(1)星形细胞瘤星形细胞瘤：由于脱髓鞘疾病星形胶质细胞呈反应性增生且有一定的异型性，甚至出现核

6、分裂象，细胞质丰富似肥胖型星形细胞。若标本处理不当，尤其在冷冻切片组织图像极似肥胖型星型细胞瘤，缺乏经验者常导致误诊。又因肥胖型星性细胞瘤也可见血管周淋巴细胞呈套袖状，进一步增加两者鉴别诊断的难度。但肥胖型星形细胞瘤呈单一的星形细胞肿瘤性增生，无脱髓鞘变性的疏松区图像，亦无巨噬细胞散在的弥漫浸润，随肿瘤分级的增加内皮细胞增生明显、血管壁增厚，病灶虽与周围界限不清，但一般呈单结节分布。此外，多形性黄色瘤性星形细胞瘤亦可查见散在的淋巴细胞浸润。但其细胞多形性明显，细胞质富于脂质，呈空泡状，多角型大细胞和梭型细胞混合存在，一般易于鉴别诊断。(2)神经节细胞瘤神经节细胞瘤：中枢神经系统神经节细胞瘤较少

7、见，其血管常见淋巴细胞套袖状分布，其皮质亦可查见颗粒层消失及白质脱髓鞘改变，神经节细胞大小较一致，具有明显神经节细胞特点，胶质成分肿瘤特性不明显，生长缓慢且边界清晰，以资鉴别。病理鉴别2(3)少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤：脱髓鞘疾病巨噬细胞增生显著且相对集中，胞质内含泡沫状空泡，尤其在冷冻切片时胞质较亮，易误诊为少突胶质细胞瘤。但其镜下病变复杂，散在疏松化区域，周围增生的星形胶质细胞大小不一，可以将两者区分开来。(4)中枢神经系统淋巴瘤中枢神经系统淋巴瘤：常在脑实质和血管周围分布，呈血管周套袖状排列，但淋巴细胞多为处于不同转化阶段的B淋巴细胞，有一定异型性。而脱髓鞘假瘤血管周散在的多为成熟的T

8、淋巴细胞，且在中枢神经系统淋巴瘤不会出现显著的星形细胞增多和脱髓鞘疏松区域。全T或全B淋巴细胞表型免疫组化染色对鉴别诊断可提供进一步帮助病理鉴别3(4)血管内淋巴瘤血管内淋巴瘤：以毛细血管、小静脉和小动脉内淋巴样细胞肿瘤性增生为主，极少侵犯邻近脑组织，因此亦称为恶性血管内皮增生症。免疫组化染色示多为B淋巴细胞起源淋巴瘤淋巴细胞起源淋巴瘤。显微镜下见脱髓鞘假瘤有大量淋巴细胞围绕在血管周围呈套袖状浸润而易误诊为淋巴瘤，但后者缺乏脱髓鞘假瘤所见的髓鞘脱失、轴索仍保留的病理特点免疫组化染色常为单一的B淋巴细胞。四、 临床表现n发病年龄，各年龄段均可发病，多集中于l540岁岁。男性：女性=1：1或男性稍

9、多。n部分患者有病毒感染和疫苗接种史病毒感染和疫苗接种史n起病形式：可急性、亚急性或慢性起病，以急性起病急性起病多见。n具有病程易波动，随病程延长病情逐趋于稳定。n脱髓鞘假瘤的病变累及额顶叶额顶叶为多，临床表现为头痛、视盘水肿、偏瘫、局灶性癫痫、共济失调、走路不稳、言语障碍、双下肢截瘫、尿失禁等。n慢性起病者多以癫痫癫痫发作为首发症状。n与经典MS不同的是脱髓鞘假瘤在疾病较早期出现头痛、恶心等颅内高压症状。 nKepes等的资料是迄今最大的一组脱髓鞘假瘤报道，他们观察了31刚患者，随访9月1 2年，其中28例均未复发提示脱髓鞘假瘤预后良好 另外3例复发，在大脑、视神经及脑干出现另外的脱髓鞘病灶

10、，临床和病理检查表明这3例应属多发性硬化多发性硬化的范畴。n它是否是一种中枢神经系统独立病变，与多发性硬化的确切关系如何，目前尚不清楚还需积累大量的资料进一步观察。五、 影像学表现 CTnCT平扫里低密度影，也可混杂有斑片状略高密度影，合并出血时表现为病灶内散在的高密度影，周边水肿明显。n增强扫描，强化方式无特征性，可以强化不明显，也可以不规则的明显强化或不均匀的条片状强化。 影像学表现：MRInMRI由于其多方位、多层面及高组织对比度等优点，使其成为脱髓鞘假瘤诊断中首选的影像学方法。n在假瘤样脱髓鞘病，大部分病例出现中枢神经白质内孤立的孤立的，少数为多发性病灶。病变累及皮层下白质白质，病变多

11、发生于典型多发性硬化常发部位(视神经、室旁白质、脑干等)之外的部位，为大脑半球、下丘脑、脑大脑半球、下丘脑、脑室旁灰质室旁灰质，也可以出现在脊髓。n病变呈圆形或椭圆形边界不清、水肿明显水肿明显，占位效应占位效应突出。nMRI主要表现为局灶性肿物，多伴有占位效应及周围水肿，其信号可均匀或混杂，内部可合并囊变或出血n由于病灶实性部分血脑屏障血脑屏障破坏，注入Gd-DTPA后病灶内可呈现条状、环形或均匀的明显强化，壁相对光滑。n急性期出现非闭合性环行增强，即半月征半月征(open-ring sign)对不典型脱髓鞘病诊断有高度特异性，病变组织水肿及强化机理，可能急性期病灶区域尤其是小静脉周边炎性细胞

12、浸润，造成血脑屏障破坏，导致病灶水肿，甚至出现出血及坏死，影像学表现为中心低密度，周边强化；也可以由于炎症反应继发病变处小血管微血拴形成，从而造成组织区域坏死，影像学表现为中心低信号改变；n慢性病程单一病灶内部反复炎性反应，造成病灶中心部位慢性硬化斑形成，而外周部位病变相对较新，因周边区域不断的炎性浸润、髓鞘脱失、血脑屏障的破坏，导致其内部新旧病灶并存且不断进展，最终表现为周边强化。影像学表现特征性n在矢状面及冠状面病灶强化病灶强化部位呈垂直分布倾向时，则应高度怀疑脱髓鞘性假瘤脱髓鞘性假瘤。n增强扫描有环行强化的病例中，出现非闭合性环行增非闭合性环行增强，即强，即半月征半月征(open-rin

13、g sign)对不典型脱髓鞘病诊断有高度特异性。n与CT表现不同的是，MRI可以更好的显示脑内其他部位的脱髓鞘病变。如果病变性质和主病灶相同，则更支持脱髓鞘病变。影像学表现局限性n由于该病在CT上多呈单发性占位多呈单发性占位，影像上不具特征性改变，CT及MR上约80 以上误诊为胶质瘤胶质瘤而行手术治疗。因而仅从形态学角度诊断本病，CT、MRI都有一定的局限性。MRI表现需与以下疾病鉴别n(1)MSMS：表现为多发病灶多发病灶，而脱髓鞘假瘤一般为单发肿块，鉴别不难。n(2)胶质瘤胶质瘤：胶质瘤位于幕上幕上时，WHO分类中的II级星形细胞瘤通常无强化或仅有轻微强化，而脱髓鞘假瘤通常有明显强化，可根

14、据强化程度进行鉴别，但IIIIV级星形细胞瘤强化明显，与脱髓鞘假瘤鉴别很困难。胶质瘤位于幕下幕下时(如I级毛细胞型星形细胞瘤)，强化明显，与脱髓鞘假瘤鉴别也很困难。n(3)急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎:无论发生在脑或脊髓，通常表现为多发病灶多发病灶，而脱髓鞘性假瘤一般为单发肿块。上次神经病学分会病理讨论n3月12日在当地医院头颅CT检查未见异常 n3月14行MRI检查未见明显异常 头部CT可见右侧基底节区大片低密度灶，累及内囊，额颞叶底部，右侧脑室受压变形，中线轻度向左移位 头部CT增强扫描：右侧颞部低密度区可见34CM肿块，不规则强化，边缘不整，轮廓不清；周围大片低密度区，始终未见强

15、化，右侧脑室受压 ，中线结构略偏左。 n右基底节区见局限性异常信号，有明显占位效应，T2加权见基底节明显增大，约34.5CM，相邻脑室明显受压，中线结构偏左，小脑，脑干未见异常。 n右额颞叶区，左额叶，两基底节，脑干，及左小脑蚓部见大片状，斑片状长T 1长T2信号，右额颞叶似有多个结节影，前纵裂隙受压左移，鞍上池变形，右侧裂池明显扩大 n双额，右颞，顶，枕叶，中脑，小脑蚓部见片状长T1长T2信号灶，有占位效应占位效应，增强后双大脑半球，中脑，小脑蚓部见多发大小不一的团片状强化灶团片状强化灶。较大位于右侧额叶，约2.51.7CM，脑沟稍宽，脑室边缘变钝，中线结构居中。脑脊液常规生化正常。 六、诊

16、断与鉴别诊断 容易误诊，误诊主要原因(1)临床表现不典型；发病前无明确的诱因，症状无特异性，病情呈逐渐加重，无缓解复发。(2)影像学不典型：病灶单一病灶单一，有占位效应占位效应，累及灰质，部分呈环形强化部分呈环形强化。(3)无特异性实验室检查方法。(4)对该病认识不足。脑脱髓鞘性假瘤与胶质瘤脑脱髓鞘性假瘤脑脱髓鞘性假瘤常急性起病，病程短，随病程延长病情逐渐趋于稳定。而星形细胞瘤星形细胞瘤病情进展快；本病青少年多见，好发于幕上幕上。主要累及白质白质，常有明显强化。而青少年幕上星形细胞瘤多为1级，通常无强化或仅轻度强化；其界限较胶质瘤更为清晰，水肿程度水肿程度及占位效应占位效应相对较轻；增强扫描病

17、变有强化增强扫描病变有强化，在矢状面和冠状面上有垂直于垂直于侧脑室侧脑室分布的倾向；脑脊液检查可有白细胞升高，对激素治疗敏感对激素治疗敏感，且治疗后较少复发，而胶质瘤术后复发率高。侵袭性星形细胞瘤n侵袭性星形细胞瘤侵袭性星形细胞瘤：好发于青年人青年人，3050岁间为发病高峰，可发生于中枢神经系统的任何部位，但主要发生在大脑半球,在儿童大多数发生在桥脑桥脑。肉眼观肿瘤边界不清，呈灰粉色、均质性，有坏死及囊性变。镜下星形细胞瘤界限不清，向周围脑组织弥提浸润性生长，瘤细胞密集、核深染、呈椭圆形及不规则形，甚或多核或巨核瘤细胞，可见核分裂相，血管增生及坏死，肿瘤细胞围绕坏死灶周围呈假栅栏状排列。组织学

18、上，由于脱髓鞘假瘤病灶区细胞密度增大，可见大量的单核吞噬细胞及胶质细胞反应性增生，增生的胶质细胞核大、染色深，可见不规则形或巨核的胶质细胞，而易误诊为胶质瘤。但胶质瘤瘤细胞异型性常更明显，核分裂相多见，瘤细胞排列紊乱而无一定方向性，瘤组织中缺乏脱髓鞘假瘤所见的大量单核吞噬细胞中枢神经系统淋巴瘤：n是原发于脑和脊髓的恶性淋巴瘤原发于脑和脊髓的恶性淋巴瘤，临床较罕见，仅占脑肿瘤的1 ，占结外非霍奇金淋巴瘤的1 2 ，但近年来发病率呈逐渐上升趋势。n呈浸润性生长浸润性生长，单纯手术切除肿瘤并无助于提高生存率。而该病对化疗和放疗非常敏感对化疗和放疗非常敏感，临床症状改善明显。n可发生在中枢神经系统的任

19、何部位，颅内多见颅内多见，脊髓少见，多单发，部分表现为多发。n临床症状与其他颅内肿瘤一样，缺乏典型的临床表现。常见于中年人中年人，其他年龄也有发生。病史短，病情进展快病史短，病情进展快，病程数天到半年不等，n临床表现和影像检查无特异性，即使在术中很难获得明确诊断，病理检查是确诊该病惟一手段病理检查是确诊该病惟一手段。n近年免疫组化免疫组化在淋巴瘤运用非常广泛，掌握其独特的组织学形态，借助于免疫组化方法，有助于与其他疾病鉴别，诊断并不十分困难。脱髓鞘假瘤与多发性硬化n从临床和病理上，脱髓鞘假瘤与多发性硬化相似。n脱髓鞘假瘤临床常以急性起病急性起病为主，为脑实质孤立性或多发性占位性病变占位性病变，

20、病灶主要分布于一侧或两侧大脑半球。病理组织学上主要显示脑组织脱髓鞘变性脑组织脱髓鞘变性，但轴索仍大量保留。应用激素治疗有效，长期随访无复发或病情进展应用激素治疗有效，长期随访无复发或病情进展。nMS常以亚急性发作为主，常有复发、缓解、进展的慢性反常有复发、缓解、进展的慢性反复病程复病程。临床表现主要为视力障碍、肢体瘫痪、截瘫视力障碍、肢体瘫痪、截瘫等脑实质受损的症状和体征。病理特点为中枢神经系统多发性中枢神经系统多发性脱髓鞘病灶脱髓鞘病灶，以侵犯白质为主，视神经、脊髓及脑干损害为多见。病灶大小不一，常呈小片状，病灶新旧不一，病变程度不等。病程短的病例除脱髓鞘改变外，病灶中心部有灶状坏死，周围有

21、格子细胞反应及淋巴细胞浸润；病程长的病例以脱髓鞘改变为主，周围有大量胶质细胞增生及胶质癜痕形成，并可见淋巴细胞围绕血管呈套袖状浸润。鉴别诊断 ：颅内环行强化n常见的颅内环行强化颅内环行强化的病变包括：胶质瘤、脑脓肿、转移瘤为避免临床将MS误诊为肿瘤，建议(1)对怀疑MS或已诊断为MS的患者，尤其是青年，有肿瘤迹象者，特别是放射影像学提示占位病变占位病变者(单发或多发)，可试用激可试用激素，定期作影像学检查素，定期作影像学检查，若症状短期内得不到改善，占位效应持续存在，再考虑脑活检或外科处理。(2)对于首次发病即表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐等占占位征象位征象，影像学亦支持占位病变者，建议密

22、切结合诱发电位、MRI、脑脊液的免疫学检查，必要时活组织检查活组织检查，尽可能地避免不适当手术治疗或放射线治疗，切忌贸然进行手术治疗。 总之，表现为颅内占位改变颅内占位改变的MS同脑肿瘤鉴别诊断十分重要，由于MS是可治疾病显得二者之间鉴别意义尤为突出，应该密切结合诱发电位、MRI、脑脊液及其他免疫学检查，定期随访细心分析，尽早明确诊断。有以下几点时可提示脱髓鞘性假瘤：(1)临床起病急起病急，病程较短；(2)既往曾有脱髓鞘病史；(3)发病前有疫苗接种史疫苗接种史或病毒感染史病毒感染史；(4)儿童及青少年的幕上病灶呈明显强化幕上病灶呈明显强化(儿童及青少年幕上多发生HO1I级星形细胞瘤，通常无强化

23、或仅有轻微不均匀强化)；(5)脑内病灶强化后出现垂直分布征象垂直分布征象，脊瞳内病灶强化后呈白质分布白质分布为主且病灶邻近无明显发空洞。(6)脑脊液蛋白含量、寡克隆带、IgG指数及合成率(6)当MRI倾向脱髓鞘性假瘤的诊断时，可是示临床行激素临床行激素试验性治疗试验性治疗，以避免手术或放射治宁造成的不可逆损伤。七、 治疗和预后 n脱髓鞘假瘤对肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素治疗敏感，预后较好 。n因脱髓鞘假瘤极易误诊为肿瘤，因此临床上遇到有占占位效应的病灶位效应的病灶时，应考虑到脱髓鞘假瘤的可能，应详细地询问分析病史，进一步行免疫、电生理及影像学检查，可予激素试验性治疗并随访。若症状短期内得不到改

24、善，占位效应持续存在，再考虑脑活检或外科处理，明确诊断可避免不必要的和过度的治疗。 预后nKepes等报道的31例经手术切除加激素治疗后28例未再复发。n黄德晖等 报道的14例中有11例对肾上腺皮质激素治疗反应良好。n刘冬戈等 报道的3例采用激素治疗均有效，随访36个月均未发生复发。n郭秀海等 报道的5例中4例对肾上腺激素治疗敏感，随访3个月3年未见复发。 肿瘤样脱髓鞘病变肿瘤样脱髓鞘病变 （Tumefactive demyelinating lesions ，TDLs ） 影像特征以及鉴别诊断影像特征以及鉴别诊断 MRI增强中枢神经系统原发性炎性脱髓鞘病中枢神经系统原发性炎性脱髓鞘病n特点：

25、以神经纤维脱髓鞘及小特点：以神经纤维脱髓鞘及小血管周围炎性细胞浸润为主要血管周围炎性细胞浸润为主要病理表现的一组疾病病理表现的一组疾病n典型表现为典型表现为白质内多发、弥散内多发、弥散的异常信号，病灶通常的异常信号，病灶通常无明显占位效应n包括包括n多发性硬化多发性硬化n视神经脊髓炎视神经脊髓炎n急性播散性脑脊髓炎等急性播散性脑脊髓炎等肿瘤样脱髓鞘性病变肿瘤样脱髓鞘性病变(Tumefactive demyelinating lesions ，TDLs）n但一些非典型病例，表现为但一些非典型病例，表现为占位性肿块的脱髓鞘性病变占位性肿块的脱髓鞘性病变，从临床、影像学甚至病理学冰冻切片都很难与中枢

26、神经系从临床、影像学甚至病理学冰冻切片都很难与中枢神经系统肿瘤如统肿瘤如胶质瘤、淋巴瘤胶质瘤、淋巴瘤等鉴别等鉴别Tumefactive demyelinating lesionsn1979年，年，Van Dor Velden首次对该病进行了报告。首次对该病进行了报告。n关于这种临床综合症是否属于一种独立的疾病仍然存在争关于这种临床综合症是否属于一种独立的疾病仍然存在争论，论，目前归类为多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎之间的目前归类为多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎之间的独立中间型独立中间型。n肿瘤样炎性脱髓鞘性病变肿瘤样炎性脱髓鞘性病变(tumor-like inflammatory demyel

27、inating diseases,TIDD）n肿瘤样脱髓鞘病变肿瘤样脱髓鞘病变(tumor-like masses of demyelination) n脱髓鞘假瘤脱髓鞘假瘤(demyelinating pseudotumor lesion)、n假瘤样脱髓鞘病假瘤样脱髓鞘病(pseudotumor formus of demyelinating disease 临床表现n该病多为单时相，对激素治疗敏感该病多为单时相，对激素治疗敏感n平均年龄平均年龄33-36岁，可急性、亚急性或慢性起病，以岁，可急性、亚急性或慢性起病，以急性起病急性起病多见，随病程延长，病情逐渐趋于稳定多见，随病程延长，病情逐

28、渐趋于稳定 n与多发性硬化不同，其病情无缓解及复发交替的特点；与多发性硬化不同，其病情无缓解及复发交替的特点；n不发生于感染或接种疫苗后不发生于感染或接种疫苗后 实验室检查n常规及脑脊液检查大多正常。少数低热患者可有白细常规及脑脊液检查大多正常。少数低热患者可有白细胞升高和脑脊液蛋白含量升高；脑脊液白细胞可升高胞升高和脑脊液蛋白含量升高；脑脊液白细胞可升高病理表现n急性期或亚急性期的主要病理改变急性期或亚急性期的主要病理改变n神经髓鞘的破坏神经髓鞘的破坏 ,而神经轴索保留完好。而神经轴索保留完好。n光镜下可见大量淋巴细胞在血管周围呈袖套状浸润光镜下可见大量淋巴细胞在血管周围呈袖套状浸润 ,而髓

29、鞘破而髓鞘破坏区则以大量单核细胞和泡沫状巨噬细胞浸润为主、同时伴坏区则以大量单核细胞和泡沫状巨噬细胞浸润为主、同时伴有较多的肥胖型星形细胞增生。病变区内还可见出血或坏死。有较多的肥胖型星形细胞增生。病变区内还可见出血或坏死。n 随着病程延长，巨噬细胞和肥胖型星形细胞逐渐减少随着病程延长，巨噬细胞和肥胖型星形细胞逐渐减少 ,纤维型星形细胞明显增生纤维型星形细胞明显增生 ,病变开始趋于稳定，病变开始趋于稳定，此时无此时无论病理或影像学均易误诊为论病理或影像学均易误诊为纤维型星形细胞瘤纤维型星形细胞瘤。影像表现n一般为一般为CNS白质内孤立病灶（大于白质内孤立病灶（大于2cm），少数多发；），少数多

30、发；Kepes 统计孤立病灶占统计孤立病灶占774(2431)，多发病例占，多发病例占226(731)n病灶分布以病灶分布以脑室旁白质脑室旁白质为主，单发肿块样病变为主，单发肿块样病变,圆形或圆形或不规则形不规则形 ,灶周水肿灶周水肿程度轻至中度程度轻至中度 n肿块体积与占位效应不成比例肿块体积与占位效应不成比例CT表现n急性或亚急性起病者多表现为低密度急性或亚急性起病者多表现为低密度 ,少数呈等密度少数呈等密度或高密度，密度均匀或不均；伴急性出血时低密度灶或高密度，密度均匀或不均；伴急性出血时低密度灶内可见片样高密度区；伴坏死、囊变时可见局灶性更内可见片样高密度区；伴坏死、囊变时可见局灶性更

31、低密度区；如病变区尚保留有正常脑组织或新旧病灶低密度区；如病变区尚保留有正常脑组织或新旧病灶重叠重叠,则可表现为低、等混杂密度。则可表现为低、等混杂密度。n慢性起病者可表现为低、慢性起病者可表现为低、 等或高密度，水肿程度及占等或高密度，水肿程度及占位效应比急性起病者更不明显。位效应比急性起病者更不明显。n增强扫描病变多呈弥漫性强化或增强扫描病变多呈弥漫性强化或环形强化环形强化，少数不强，少数不强化化 MRI表现n多表现为均匀长多表现为均匀长 T1 、 长长 T2信号信号 ,合并出血时呈短合并出血时呈短 T1 、 长长 T1 混杂信号，有囊变时呈不均匀长混杂信号，有囊变时呈不均匀长 T1 、

32、长长 T2 信号。信号。n急性起病者增强扫描多表现为急性起病者增强扫描多表现为弥漫性强化弥漫性强化；随着病灶；随着病灶中心坏死和周围出现新病灶中心坏死和周围出现新病灶 ,则表现为则表现为环形强化环形强化n非闭合性环行强化非闭合性环行强化(openring sign）(77%)，口朝向皮质，口朝向皮质，灰质侧不强化。灰质侧不强化。强化环代表脱髓鞘的前缘，因此通常强化环代表脱髓鞘的前缘，因此通常面对白质。面对白质。NEUROLOGY,2007A previously healthy 31-year-old woman presented with a 2-week history of progr

33、essive left hemiparesis.21-year-old woman presenting with new-onset seizure and biopsy-proven tumefactive demyelinating lesion.n垂直脱髓鞘征垂直脱髓鞘征(Dowsons fingers）有垂直于）有垂直于侧脑室表面的倾向；在矢状位、冠状位脑侧脑室表面的倾向；在矢状位、冠状位脑室旁病灶可以观察到，病灶可以呈条索状、室旁病灶可以观察到，病灶可以呈条索状、火焰状，火焰状，长轴垂直于侧脑室长轴垂直于侧脑室n也有也有闭合性增强闭合性增强Multiple Sclerosis Da

34、wsonsFingersnMechi等等 认为具有强化效应的病灶是新的活动性病灶，认为具有强化效应的病灶是新的活动性病灶，而而环形强化则提示病灶病程小于环形强化则提示病灶病程小于1个月个月。同时有强化和。同时有强化和非强化两种病灶时，表示病灶处于不同时期，或者脱髓非强化两种病灶时，表示病灶处于不同时期，或者脱髓鞘病灶在不断的发生鞘病灶在不断的发生n新鲜病灶新鲜病灶在在DWI上呈轻中度高信号，但低于急性脑梗死上呈轻中度高信号，但低于急性脑梗死病灶，一般高于肿瘤病灶，一般高于肿瘤nT2序列或序列或SW影像上病变中心可见影像上病变中心可见扩张血管样结构走行扩张血管样结构走行，意味着向扩张室管膜下静脉

35、引流意味着向扩张室管膜下静脉引流 nMRS可能对于诊断有帮助，可能对于诊断有帮助，MRS显示谷氨酸盐和谷氨显示谷氨酸盐和谷氨酰胺峰，这在高等级的胶质瘤是看不到酰胺峰，这在高等级的胶质瘤是看不到 小静脉，肿瘤样波谱，胼胝体累及提示TDLs影像征象n相对特异性的征象相对特异性的征象n肿块体积与占位效应不成比例肿块体积与占位效应不成比例n非闭合性环状强化非闭合性环状强化n病灶中心扩张小静脉病灶中心扩张小静脉n激素治疗有效激素治疗有效n非特异性征象非特异性征象n胼胝体侵犯胼胝体侵犯n弥散增强弥散增强n类肿瘤样类肿瘤样MRS激素治疗后好转50-year-old man presenting with s

36、lurred speech and biopsy-proven tumefactive demyelinating lesion2 months after corticosteroid therapy 鉴别诊断n单发多见，往往单发多见，往往 80以上误诊为以上误诊为胶质瘤胶质瘤而行手术而行手术n胶质瘤胶质瘤n淋巴瘤淋巴瘤n脓肿脓肿n多发性肿瘤样脱髓鞘病多发性肿瘤样脱髓鞘病n多发性硬化、多发性硬化、n急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎nBalo病同心圆硬化病同心圆硬化n转移瘤转移瘤n淋巴瘤鉴别淋巴瘤鉴别与肿瘤鉴别-胶质瘤 淋巴瘤n临床表现比肿瘤明显临床表现比肿瘤明显nMRI强化的区域强化的区

37、域CT上呈低密度上呈低密度是区别淋巴瘤或胶质是区别淋巴瘤或胶质瘤鉴别诊断特征之一；胶质瘤等或低密度，淋巴瘤一瘤鉴别诊断特征之一；胶质瘤等或低密度，淋巴瘤一般等或高密度；般等或高密度；nDWI均匀略高信号，均匀略高信号，CT等高密度，基本可以排除等高密度，基本可以排除TDLs；TDLs非闭合性增强是鉴别诊断的依据之一；非闭合性增强是鉴别诊断的依据之一；非脱鞘病非脱鞘病(炎症、肿瘤等炎症、肿瘤等)只有只有7%出现非闭合性环形增出现非闭合性环形增强强nTDLs水肿程度及占位效应相对较轻水肿程度及占位效应相对较轻nDistinguishing Tumefactive Demyelinating Les

38、ions from Glioma or Central Nervous System Lymphoma: Added Value of Unenhanced CT Compared with Conventional Contrast-enhanced MR Imaging Radiology 2009,251（2）：）：467-484TDLs MR imaging and CT findings in 30-year-old woman with TDL. A, Axial T2-weighted and, B, con- trast-enhanced axial T1-weighted M

39、R images show a round mass with complete rim enhancement and perilesional edema in left frontal white matter. The signal intensity of the rim is isointense to gray matter on the T2-weighted image (arrow). C, Unenhanced axial CT image shows hypoattenuation (grade 1) of the rim; the margin of the enha

40、nced rim on the MR image is not discernible on unenhanced CT image.胶母 MR imaging and CT findings in 54-year-old woman with glioblastoma. A, Axial T2-weighted and, B, contrast-enhanced axial T1-weighted MR images show a round cystic mass with complete rim enhancement and peritumoral edema in the subc

41、ortical white matter of the right frontal lobe. The signal intensity of the rim is isointense to gray matter on the T2-weighted image (arrow). C, Unenhanced axial CT image demonstrates isoattenuation (grade 2) of the rim (arrowhead).TDLs胶母胶母Glioblastoma Multiforme: no dark line of advancing demyelin

42、ation胶母胶母TDL MR imaging and CT findings in 32-year-old man with TDL. A, Axial T2-weighted and, B, contrast- enhanced axial T1-weighted MR images demonstrate white matter lesions with heterogeneous enhancement in the parietal lobe and corpus callosum. The signal intensity of the enhancing components

43、of the right parietal lobe is mixed (isointense plus hyperintense) on the T2-weighted image. C,Unenhanced axial CT image shows hypoattenuation (grade 1) of both the enhanced and unenhanced components of the lesions (arrows).与淋巴瘤鉴别 MR imaging and CT findings in 65-year-old woman with lymphoma. A, Axi

44、al T2-weighted and,B, contrast-enhanced axial T1-weighted MR images demonstrate bilateral lesions with diffuse enhancement in the white matter of both parieto-occipital lobes. Signal intensities of the enhancing lesions are hyperintense on the T2-weighted image. C, Unenhanced axial CT image demonstr

45、ates isoattenuation (grade 2) of the lesion in the left parietal lobe (arrowhead).淋巴瘤T1WI C+,肿瘤位于侧脑室旁，形状和轮廓均不规则，明显增强。（例）脓肿n女性，女性，47岁，出现持续数个月的虚弱岁，出现持续数个月的虚弱 n The mass has well defined borders and partially effaces the atrium (trigone) of the left lateral ventricle. There is mild patchy enhancement.

46、DWI images demonstrate increased signal throughout, but only the even more hyperintense rim demonstrates true restricted diffusion on ADC images. The remainder of the mass is increased signal on ADC images, indicating increased diffusivitiy.脓肿多发性硬化多发性硬化n多发病灶多发病灶与与MS难鉴别，占位效应明显难鉴别，占位效应明显n肿瘤样脱髓鞘病变长期随访复

47、发少见肿瘤样脱髓鞘病变长期随访复发少见（Kepes等随访等随访31例例9-12年，年，28例未复发）例未复发）F 28Y，病灶呈类圆形，病灶位于两侧脑室旁、右侧颞叶及胼胝体。 MS 多发病灶多发病灶“黑洞黑洞”、“核心核心”+“晕环晕环”现象现象n转移瘤转移瘤n皮髓交界处多见，水肿广泛，而肿瘤样脱皮髓交界处多见，水肿广泛，而肿瘤样脱髓鞘病变分布在深部脑白质髓鞘病变分布在深部脑白质n年龄年龄1，病灶多发，病灶多发2，两侧脑室旁及额顶叶深部白质，两侧脑室旁及额顶叶深部白质3，病灶较大，部分病灶呈融合状，病灶较大，部分病灶呈融合状4，信号：与急性，信号：与急性MS病灶相似病灶相似5，强化：结节状，强

48、化：结节状急性或亚急性起病，多见于儿童及青少年。急性或亚急性起病，多见于儿童及青少年。 病前多有病前多有病毒感染或疫苗接种史，病变以静脉性脱髓鞘主病毒感染或疫苗接种史，病变以静脉性脱髓鞘主 累累及范围广泛常同时累及脑和脊髓病程急及范围广泛常同时累及脑和脊髓病程急急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎播散性脑脊髓炎播散性脑脊髓炎Balos concentric sclerosis （BCS）同心圆硬化同心圆硬化 n一种少见的脱髓鞘病变，被认为是多发性硬化的一种一种少见的脱髓鞘病变，被认为是多发性硬化的一种变异变异n病理学上表现为环状正常髓磷脂或髓鞘再生与脱髓鞘病理学上表现为环状正常髓磷脂或髓鞘再生

49、与脱髓鞘病变相交替，累及大脑半球、脑干、脊髓和视交叉。病变相交替，累及大脑半球、脑干、脊髓和视交叉。n病变位于脑室周，类似于其他的多发性硬化，常多发病变位于脑室周，类似于其他的多发性硬化，常多发以顶叶半卵圆中心多见以顶叶半卵圆中心多见n层状（洋葱皮样、层状（洋葱皮样、“年轮状年轮状”-提供诊断线索，是所提供诊断线索，是所谓的谓的“Aunt Minnie ”以下临床特点时应考虑脱髓鞘假以下临床特点时应考虑脱髓鞘假瘤瘤n年轻病人急性或亚急性起病；年轻病人急性或亚急性起病；n影像学检查显示影像学检查显示脑内有孤立的脑内有孤立的、以、以白质白质为主的病灶，为主的病灶， 其水肿及占位效应较轻；其水肿及占位效应较轻； 病灶的强化呈病灶的强化呈非闭合性非闭合性或垂直或垂直于脑室；于脑室；n试行激素治疗后病灶水肿或强化明显减轻以至消失。试行激素治疗后病灶水肿或强化明显减轻以至消失。 M,10岁，病理血肿？ 谢谢！谢谢！