脑血管疾病课件.ppt
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1、脑血管疾病Cerebrovascular Diseases第一节 概述vCVD是神经系统常见病&多发病v死亡率约占所有疾病的10%v是目前人类疾病三大死亡原因之一v50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾v给社会&家庭带来沉重负担概述 急性脑血管疾病:TIATIA、脑卒中、脑卒中 脑卒中 StrokeStroke 中风 ApoplexyApoplexy 脑血管意外 Cerebrovascular accidentCerebrovascular accident概念依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中脑血管疾病分类依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major s
2、troke) 静息性卒中(silent stroke)脑血管疾病分类依据病理性质n 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死X 脑血栓形成X 脑栓塞n 出血性卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血X 蛛网膜下腔出血脑血管疾病分类表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1995, 简表)短暂性脑缺血发作(6)其他II 脑卒中(7)原因不明1蛛网膜下腔出血III椎-基底动脉系统2脑出血脑血管性痴呆3脑梗死高血压脑病(1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死颅内动脉瘤(2)脑栓塞颅内血管畸形(3)腔隙性梗死脑动脉炎(4)出血性脑梗死其他动脉疾病(5)无症状性脑梗死颅内静脉窦及脑静脉血栓形
3、成脑血管疾病分类(脑血管疾病分类(1995年)年)一、短暂性脑缺血发作( 435) (一)颈动脉系统 (二)椎 -基底动脉系统 二、脑卒中 (一)蛛网膜下腔出血( 430) 1.动脉瘤破裂引起 ( 1)先天性动脉瘤 ( 2)动脉硬化性动脉瘤 ( 3)感染性动脉瘤 2. 血管畸形 3. 颅内异常血管网症 4. 其他 5. 原因未明 (二)脑出血( 431) 1. 高血压脑出血 2. 继发于梗死的出血 3. 肿瘤性出血 4. 血液病引起 5. 淀粉样脑血管病 6. 动脉炎引起 7. 药物引起 8. 脑血管畸形或动脉瘤引起 9. 其他 10. 原因未明 (三)脑梗死 1. 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
4、 2. 脑栓塞(434.1) ( 1)心源性 ( 2)动脉源性 ( 3)其他 3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5. 无症状性梗死 6. 其他 7. 原因未明 三、椎-基底动脉供血不足 四、脑血管性痴呆 五、高血压脑病( 437.2)六、颅内动脉瘤( 437.3) (一)先天性动脉瘤 (二)动脉硬化性动脉瘤 (三)感染性动脉瘤 (四)外伤性假动脉瘤 (五)其他 七、颅内血管畸形 (一) 脑动静脉畸形 (二) 海绵状血管瘤 (三) 静脉性血管畸形 (四) Galen静脉瘤 (五) 颈内动脉海绵窦瘘 (六)毛细血管扩张症 (七)毛细血管瘤 (八)脑 -面血管瘤病 (九)颅内 -颅外血管交通性动静
5、脉畸形 (十)其他 八、脑动脉炎 (一)感染性动脉炎 (二)大动脉炎(主动脉弓综合征) (三)系统性红斑狼疮 (四)结节性多动脉炎 (五)颞动脉炎 (六)闭塞性血栓性脉管炎 (七)其他 九、其他动脉疾病 (一)脑动脉盗血综合征 (二) 颅内异常血管网症( 437.5) (三) 动脉肌纤维发育不良 (四)淀粉样血管病 (五)动脉壁夹层病变 (六)其他 十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成 (一)海绵窦血栓形成 (二)上矢状窦血栓形成 (三)直窦血栓形成 (四)横窦血栓形成 (五)其他 脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1. 脑动脉系统脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬
6、化好发部位)脑血液供应大脑半球内侧面血液供应大脑半球外侧面血液供应E 大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉2. 脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦图8-5 颅内静脉窦:示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观v 成人脑重约1500g, 占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20%v 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织
7、对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害 大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后 卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响全脑症状(弥漫、非定位症状):头痛、呕吐、意识障碍症状学 最大特点 :突然起病,很快出现症状、体征 神经系统定位体征 颈内动脉系统 椎基动脉系统 脑膜损害第二节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack, TIA概念 n 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍n 短暂性脑缺血发作(TIA)v 发作持续数min, 通常30min恢复v 超过2h者, 常遗留轻微神经功
8、能缺损v CTMRI大多正常v 24h内恢复 病因&发病机制 颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落n 病因不清1. 微栓子学说(Fisher, 1954) 血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解n 微栓子来源微栓子学说 血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变: 低血压心律失常 脑外盗血综合征、动脉炎 颈椎病椎动脉受压病因&发病机制2. 脑血管痉挛学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛3. 其他 5070岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状
9、&体征 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等临床表现n 共同特点 大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现临床表现1. 颈内动脉系统TIA 通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死(1) 常见症状 对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)1. 颈内动脉系统TIA(2) 特征性症状v 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wern
10、icke 失语传导性失语)临床表现临床表现1. 颈内动脉系统TIA(3) 可能出现的症状对侧偏身麻木&感觉减退对侧同向性偏盲(较少见)E 持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死临床表现2. 椎-基底动脉系统TIA 眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1) 常见症状跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起临床表现(2) 特征性症状v 脑干网状结构缺血2. 椎-基底动脉系统TIA短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA) 临床表现(2) 特征性症状v 大脑后动脉颞
11、支缺血累及颞叶内侧&海马 发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常2. 椎-基底动脉系统TIA双眼视力障碍临床表现(2) 特征性症状v 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2. 椎-基底动脉系统TIA小脑性共济失调临床表现(3) 可能出现的症状急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍意识障碍伴&不伴瞳孔缩小眼外肌麻痹&复视交叉性瘫痪2. 椎-基底动脉系统TIA1. 血常规&生化检查 EEGCT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样
12、硬化斑块狭窄等辅助检查2. 彩色经颅多普勒(TCD)X 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测辅助检查X PET可显示局灶性代谢障碍X SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位诊断&鉴别诊断1. 诊断 n TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2. 鉴别诊断 神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全&近于完全消失诊断&鉴别诊断 局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease) 晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2. 鉴别诊断 (2)
13、 短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 短暂发作性神经疾病 严重心律失常可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征 低血压、低血糖诊断&鉴别诊断X 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2. 鉴别诊断 (3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等X 偶见类似TIA症状, 机制不清X 特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍诊断&鉴别诊断X 小灶性脑出血治疗 短时间内反复发作病例应采取有效治疗, 防止脑梗死发生目的消除病因减少&预防复发保护脑功
14、能 病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼1. 病因治疗 治疗 阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服2. 药物治疗 (1) 抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等治疗 盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d(1) 抗血小板聚集药n 副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症治疗 2. 药物治疗 氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(1) 抗血小板聚集药
15、 不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见治疗 2. 药物治疗 小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d(1) 抗血小板聚集药治疗 2. 药物治疗 预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中 (2) 抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗治疗 2. 药物治疗 低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(2) 抗凝药物 华法令612mg, 每晚1次, p
16、.o; 35d改为26mg 剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压治疗 2. 药物治疗 v 麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注(3) 血管扩张药v 扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环治疗 2. 药物治疗 (4) 降纤药物r 高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用r 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗 2. 药物治疗 X 血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3. 手术治疗 X DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变X 颈动脉内膜切除
17、术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险治疗 未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后 第三节 脑血栓形成Cerebral Thrombosis, CT 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI) 包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70% 牛津郡社区卒中计划分为四型 全前循环梗死 部分前循环梗死 后循环梗死 腔隙性梗死概念脑梗死分型 根据起病形式和病程 完全性 进展型 目前临床常用的分型方法是根据发病机制 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔
18、隙性梗死 分水岭梗死概念脑梗死分型X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑梗死最常见的类型1. 依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感
19、染&褥疮治疗1、一般治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml,12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d治疗发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰
20、岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 1、一般治疗治疗(1) 超早期溶栓治疗尿激酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带1) 静脉溶栓疗法2、特殊治疗治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L) 治疗(1) 超早期溶栓治疗n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋
21、白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清 治疗(1) 超早期溶栓治疗 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2) 动脉溶栓疗法(1) 超早期溶栓治疗 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(2) 抗凝治疗n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓 形成 巴曲酶10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治疗(3) 降纤治疗
22、急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(4) 抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel) 自由基清除剂:V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号 辅助检查2. MRI检查 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查3. CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病
23、 血管炎辅助检查4. 数字减影脑血管造影(DSA)检出 血常规 血液生化 凝血功能 心电图 胸部X线片辅助检查5. 其他检查 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1. 诊断 高血压性壳核丘脑脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血SAH鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI) r 发生于受冲击颅骨下&对冲位r 诊断线索-外伤史r 额极&颞极常见r CT可显示血肿(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 v 全身性中毒(酒精药物CO)
24、v 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)E 鉴别诊断, 线索-(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 + 安静卧床+ 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+ 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+ 加强护理, 保持肢体功能位1. 内科治疗治疗Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗 血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)n 脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消 退ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑
25、水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4) (2) 控制血管源性脑水肿治疗表8-4 脑水肿的药物治疗药物药物剂量剂量&途径途径适应证适应证&备注备注皮质类固醇皮质类固醇地塞米松副作用较低, 对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d泼尼松40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d甲基泼尼松60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇2030min起效, 维持46h; 冠心
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