脑梗死ppt课件.ppt
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1、 脑脑 梗梗 死死 一、脑血栓形成脑血栓形成:是脑梗死最常见的类型斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损斑块破裂斑块破裂泡沫细胞泡沫细胞单核细单核细胞胞黏附分子黏附分子胆固醇胆固醇病因和发病机制病因和发病机制1. 动脉粥样硬化:发生在管径动脉粥样硬化:发生在管径500500 m m以上以上 高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。化。常见部位:常见部位: 颈总动脉与颈内、颈外颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段椎动脉进入颅
2、内段 基底动脉起始段基底动脉起始段 和分叉部和分叉部 椎动脉在锁骨下椎动脉在锁骨下 动脉起始部动脉起始部病因和发病机制病因和发病机制 2. 2. 动脉炎:动脉炎动脉炎:动脉炎( (结缔组织病结缔组织病& &细菌、病毒、螺细菌、病毒、螺旋体感染等旋体感染等) ) 3.3.少见原因:药源性少见原因:药源性( (可卡因、安非他明可卡因、安非他明) );血液;血液系统疾病(红细胞增多症、血小板增多症、血栓系统疾病(红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶镰状细胞贫血、抗凝血酶缺乏、高凝状态等)缺乏、高凝状
3、态等);蛋白;蛋白C C 和蛋白和蛋白S S异常;脑淀粉样血管病、异常;脑淀粉样血管病、MoyamoyaMoyamoya病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等病理和病理生理病理和病理生理 1. 1. 病理:闭塞血管内可见动脉粥样硬化,血管病理:闭塞血管内可见动脉粥样硬化,血管炎,血栓形成和栓子。炎,血栓形成和栓子。 梗死区脑组织软化、坏死,梗死区脑组织软化、坏死, 伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。 大面积脑梗死可发生出血性梗死。大面积脑梗死可发生出血性梗死。脑梗死发生率:脑梗死发生率: 颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占80%80%, 椎
4、椎- -基底基底动脉系统约动脉系统约20%20%病变血管部位依次为:病变血管部位依次为: 颈内颈内A A 大脑中大脑中A A 大脑大脑 后后A A 大脑前大脑前A A 椎椎- -基底基底A A病理和病理生理病理和病理生理 脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期:超早期超早期(1(1- -6h): 6h): 部分血管内皮细胞、神经细胞、星形部分血管内皮细胞、神经细胞、星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀, , 线粒体肿胀空化。线粒体肿胀空化。急性期急性期(6(6- -24h): 24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀缺血脑组织苍白、轻度肿胀, , 神经神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。细胞、
5、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期坏死期(24(24- -48h): 48h): 大量神经细胞消失大量神经细胞消失, , 胶质细胞坏胶质细胞坏 变变, , 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, , 脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d(3d- -3w): 3w): 病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(3(3- -4w4w后后): ): 坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除, , 脑脑 组织萎缩组织萎缩, , 小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕, , 大病灶大病灶中风囊中风囊病理和病理生理病理和病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感;脑组织对缺
6、血、缺氧损害极敏感; 阻断血流阻断血流3030秒脑代谢发生改变;秒脑代谢发生改变; 缺血缺血1 1分钟神经元功能活动停止;分钟神经元功能活动停止; 完全性脑缺血完全性脑缺血55分钟分钟脑梗死。脑梗死。v 神经元缺血损伤具有选择性神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血:仅某些神经元丧失;轻度缺血:仅某些神经元丧失;v 完全缺血:神经元、胶质完全缺血:神经元、胶质C C、内皮、内皮C C均坏死均坏死。 病理和病理生理病理和病理生理 急性脑梗死病灶:中心坏死区急性脑梗死病灶:中心坏死区-完全缺血完全缺血脑细胞死亡脑细胞死亡 周围缺血半暗带:存在侧支循环周围缺血半暗带:存在侧支循环& &部分血供部分血供
7、,有大量可存活神经元,如血流恢复、脑代,有大量可存活神经元,如血流恢复、脑代谢改善,神经细胞仍可恢复功能。谢改善,神经细胞仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。诊溶栓的病理学基础。病理和病理生理病理和病理生理 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的,即:制的,即:治疗时间窗治疗时间窗,脑缺血超早期治疗,脑缺血超早期治疗时间窗在时间窗在6h6h之内。之内。脑血流再通超过此时间窗,脑损伤可继续加脑血流再通超过此时间窗,脑损伤可继续加剧,甚至产生剧,甚至产生再灌注损伤再灌
8、注损伤。颈动脉椎动脉系统模式图基底动脉系统血液循环 颈内动脉系统颈内动脉系统 大脑前大脑前A A 大脑中大脑中A A椎椎- -基底基底A A系统系统 大脑后大脑后A A病理和病理生理病理和病理生理再灌注损伤机制:自由基再灌注损伤机制:自由基“瀑布式瀑布式”连锁反应。连锁反应。 神经细胞内钙超载;神经细胞内钙超载; 兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等;兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等;抢救缺血半暗带,关键是超早期溶栓;抢救缺血半暗带,关键是超早期溶栓;减轻再灌注损伤,应积极进行脑保护;减轻再灌注损伤,应积极进行脑保护;缺血半暗带和再灌注损伤概念提出,更新了急缺血半暗带和再灌注损伤概念提出,更新
9、了急性脑梗死的临床治疗观念。性脑梗死的临床治疗观念。临床表现临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同,但起病形式有所区别:他们病理表现相同,但起病形式有所区别:脑血栓形成:多于安静或睡眠中发病,局灶性体征脑血栓形成:多于安静或睡眠中发病,局灶性体征在发病后在发病后1010余小或余小或1 1- -2 2天达高峰。天达高峰。脑栓塞:常于活动中突然发病,可立即或数小时内脑栓塞:常于活动中突然发病,可立即或数小时内达到高峰。达到高峰。腔隙性脑梗死:可毫无征兆或有轻度症状体征。腔隙性脑梗死:可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有均可有T
10、IATIA前驱症状:如言语不清、肢麻、无力等前驱症状:如言语不清、肢麻、无力等。 一般意识清楚,基底动脉或大面积脑梗死可出现一般意识清楚,基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍意识障碍临床表现临床表现 不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点 1. 1. 颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞v可无症状可无症状( (取决于侧支循环取决于侧支循环););v 单眼一过性黑矇单眼一过性黑矇; ;v 偶见永久性失明偶见永久性失明( (视网膜动脉缺血视网膜动脉缺血) ); ;v Horner Horner征征( (颈上交感神经节后纤维受损颈上交感神经节后纤维受损) ); ;v 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏
11、盲等伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等 ( (大脑中动脉缺血大脑中动脉缺血) ); ;v 优势半球伴失语症优势半球伴失语症, , 非优势半球可有体象障碍非优势半球可有体象障碍; ;v 颈动脉搏动减弱和血管杂音颈动脉搏动减弱和血管杂音. .临床表现临床表现 2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n主干闭塞主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫,偏身病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫,偏身感觉障碍和同向偏盲感觉障碍和同向偏盲( (三偏三偏) )。X优势半球优势半球完全性失语完全性失语, , 非优势半球非优势半球体象障碍。体象障碍。临床表现临床表现 2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中
12、动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 上部分支卒中上部分支卒中( (眶额眶额 额部额部 中央前回中央前回 顶前部分支顶前部分支) ); 病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失;病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失; 优势半球伴运动性失语,非优势半球伴体象障碍;优势半球伴运动性失语,非优势半球伴体象障碍; 无同向性偏盲。无同向性偏盲。临床表现临床表现 2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 下部分支卒中下部分支卒中( (颞极颞极 颞枕颞枕 颞叶前中后分支颞叶前中后分支) )对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲( (下部视野受损较重下部视野受损较重) );对侧皮质感觉明显受损对侧皮质感
13、觉明显受损( (图形觉图形觉 实体辨别觉实体辨别觉) );病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等, , 无偏瘫;无偏瘫;优势半球感觉性失语优势半球感觉性失语, , 非优势半球急性模糊状态。非优势半球急性模糊状态。临床表现临床表现 2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫对侧中枢性均等性偏瘫, , 可伴面舌瘫可伴面舌瘫; ; 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍, , 可伴对侧同向性偏盲可伴对侧同向性偏盲; ; 优势半球出现皮质下失语优势半球出现皮质下失语 (音量小、语调低)(音量小、语调低). .临床表现临床表现 3. 3. 大
14、脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞n 前交通动脉前主干闭塞前交通动脉前主干闭塞-无症状无症状( (对侧代偿对侧代偿) )n 前交通动脉后闭塞前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫;对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫; 尿潴留、尿急尿潴留、尿急( (旁中央小叶受损旁中央小叶受损) ); 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等( (额极额极 胼胝体受胼胝体受损损) ); 强握、吸吮反射强握、吸吮反射( (额叶受损额叶受损) ); 优势半球出现运动性失语和上肢失用。优势半球出现运动性失语和上肢失用。临床表现临床表现 3. 3. 大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢
15、瘫;对侧中枢性下肢瘫; 可伴感觉障碍可伴感觉障碍( (胼周和胼缘动脉闭塞胼周和胼缘动脉闭塞) ); 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 ( (眶动脉和额极动脉闭塞眶动脉和额极动脉闭塞) )。n深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。 ( (累及内囊膝部和部分前肢累及内囊膝部和部分前肢) ) 临床表现临床表现 4. 4. 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞n主干闭塞主干闭塞v 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲( (上部视野受损较重上部视野受损较重) );v 黄斑视力可不受累黄斑视力可不受累( (大脑中大脑中 后
16、动脉双重供血后动脉双重供血) );v 优势半球枕叶受累优势半球枕叶受累-命名性失语、失读、不伴失命名性失语、失读、不伴失写。写。临床表现临床表现 4. 4. 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞:中脑水平大脑后动脉起始处闭塞:X 垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹;垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹;X 眼球垂直性反向偏斜;眼球垂直性反向偏斜;n 双侧大脑后动脉闭塞:双侧大脑后动脉闭塞: 皮质盲、记忆受损皮质盲、记忆受损( (累及颞叶累及颞叶) ); 不能识别熟悉面孔不能识别熟悉面孔( (面容失认面容失认) )、幻视、行为综合征、幻视、行为综合征。临床表
17、现临床表现大脑后动脉深穿支闭塞大脑后动脉深穿支闭塞n丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉红核丘脑综合征:红核丘脑综合征: 病侧小脑性共济失调,意向性震颤;病侧小脑性共济失调,意向性震颤; 舞蹈样不自主运动;舞蹈样不自主运动; 对侧感觉障碍。对侧感觉障碍。n丘脑膝状体动脉丘脑膝状体动脉丘脑综合征:丘脑综合征: 对侧深感觉障碍,自发性疼痛,感觉过度;对侧深感觉障碍,自发性疼痛,感觉过度; 轻偏瘫,共济失调,舞蹈轻偏瘫,共济失调,舞蹈- -手足徐动症等。手足徐动症等。 临床表现临床表现 5. 5. 椎椎- -基底动脉闭塞基底动脉闭塞n基底动脉基底动脉& &双侧椎动脉闭塞双侧椎动脉闭塞脑干梗死脑干梗死, , 危及
18、生命。危及生命。 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热;眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热; 中脑受累中脑受累-中等大固定瞳孔;中等大固定瞳孔; 脑桥病变脑桥病变-针尖样瞳孔,眼球垂直性反向偏斜。针尖样瞳孔,眼球垂直性反向偏斜。 娃娃头,冰水试验眼球水平运动缺如或不对称;娃娃头,冰水试验眼球水平运动缺如或不对称; 眼球向偏瘫侧同向偏视眼球向偏瘫侧同向偏视, , 垂直性眼球运动可受损。垂直性眼球运动可受损。临床表现临床表现 椎椎- -基底动脉中脑支闭塞基底动脉中脑支闭塞v WeberWeber综合征:同侧动眼神经瘫,对侧肢体瘫综合征:同侧动眼神经瘫,对侧肢体瘫( (动动眼神经交叉瘫眼神
19、经交叉瘫) )。v Benedit Benedit综合征:同侧动眼神经瘫伴对侧不自主综合征:同侧动眼神经瘫伴对侧不自主运动。运动。临床表现临床表现 椎椎- -基底动脉脑桥支双侧闭塞基底动脉脑桥支双侧闭塞 闭锁综合征闭锁综合征: :意识清醒,但只能以眼球上下运动示意识清醒,但只能以眼球上下运动示意,眼球水平运动以下的一切运动都不能。意,眼球水平运动以下的一切运动都不能。 脑桥腹外侧综合征(脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler syndMillard-Gubler synd. .):):同侧外展和面神经瘫,对侧肢体瘫。同侧外展和面神经瘫,对侧肢体瘫。脑桥腹内侧综合征脑桥腹内侧综合征(Fo
20、ville syndrome)(Foville syndrome):同侧凝:同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。 临床表现临床表现 基底动脉尖综合征:基底动脉尖综合征: 基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的2cm2cm直径范围内直径范围内5 5条血管交叉的部位条血管交叉的部位, ,即左右大脑后动即左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端, ,形成一个形成一个“干干”字。主要供血中脑、丘脑、字。主要供血中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。小脑上部、颞叶内侧、枕叶。临床表现临床表现 基底动脉尖综
21、合征是特殊类型的脑干血管病基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病, ,病变病变累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部等颞叶内侧以及丘脑下部等, ,其病死率、致残率高其病死率、致残率高, ,发病迅速发病迅速, ,治疗效果差治疗效果差, ,发病率约占脑梗死的发病率约占脑梗死的4-4-10%,10%,其中以丘脑及中脑缺血最为常见。其中以丘脑及中脑缺血最为常见。临床表现临床表现 血栓多见于基底动脉中部血栓多见于基底动脉中部, , 栓塞多在基底动脉尖。栓塞多在基底动脉尖。u临床表现多样:临床表现多样:uFaconFacon等认为基底动脉尖
22、梗死的病人等认为基底动脉尖梗死的病人, ,最突出症状为最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹;睡眠过长与动眼神经麻痹;u一过性或持续数日意识障碍;一过性或持续数日意识障碍;u眼球运动障碍及瞳孔异常;眼球运动障碍及瞳孔异常;u幻觉,主要表现为幻听、幻视;幻觉,主要表现为幻听、幻视;u 对侧偏盲和皮质盲对侧偏盲和皮质盲( (枕叶受累枕叶受累) );u 严重记忆障碍严重记忆障碍( (颞叶内侧受累颞叶内侧受累) )。临床表现临床表现n 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征诊断:诊断: 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复;中老年卒中突发意识障碍又较快恢复; 瞳孔改变,动眼神经麻痹,垂直注视障碍;瞳孔改变,动眼神经
23、麻痹,垂直注视障碍; 无明显运动,感觉障碍;无明显运动,感觉障碍; 皮质盲和偏盲;皮质盲和偏盲; 严重记忆障碍。严重记忆障碍。n 确诊确诊-CT-CT和和MRIMRI双侧丘脑双侧丘脑 枕叶枕叶 颞叶颞叶 中脑病灶中脑病灶临床表现临床表现r小脑后下动脉闭塞(小脑后下动脉闭塞( 延髓背外侧延髓背外侧-Wallenberg)-Wallenberg)综综合征合征-脑干梗死最常见类型脑干梗死最常见类型 眩晕、呕吐、眼球震颤眩晕、呕吐、眼球震颤( (前庭神经核前庭神经核) ); 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍( (三叉三叉N N脊束核和对侧交叉脊髓丘脊束核和对侧交叉脊髓丘脑束脑束) ); 同侧同侧Horne
24、rHorner征征( (下行交感神经纤维下行交感神经纤维) ); 饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑( (疑核疑核) ); 同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调( (绳状体和小脑受损绳状体和小脑受损) )。临床表现临床表现 特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死 1.1.大面积脑梗死大面积脑梗死v颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中;颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中;v 病灶对侧完全性偏瘫;病灶对侧完全性偏瘫;v 偏身感觉障碍;偏身感觉障碍;v 向病灶对侧凝视麻痹。向病灶对侧凝视麻痹。椎椎- -基底动脉主干梗死基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经
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