脑损伤的康复治疗课件.ppt

1、一、概述二、康复治疗三、常见障碍的处理及 预后第一节 概 述颅脑损伤 （traumatic brain injury,TBI） 定义定义：外界暴力作用于头部所致的脑：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。和神经功能障碍。 青年人因创伤致死的主要原因之一。青年人因创伤致死的主要原因之一。发生率仅次于四肢，居第二位，约占发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的全身创伤的10%20%；但死亡率居于；但死亡率居于创伤首位。创伤首位。交通事交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤然灾害、战伤v

2、年龄分布年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即布呈两极分化，即1524岁青少年（岁青少年（200/10万人万人口），口），6575岁老年人（岁老年人（200/10万人口）居多万人口）居多v发生率发生率：男性多于女性，两者比例为：男性多于女性，两者比例为2：1；男性；男性TBI死亡率是女性的死亡率是女性的34倍倍.v按损伤方式：按损伤方式：开放性开放性颅脑损伤颅脑损伤 闭合性闭合性颅脑损伤颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，三层同时破损，脑组织与外界沟通脑组织与外界沟通者者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜

3、后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。外界沟通者。v按损伤部位：按损伤部位：局部局部颅脑损伤颅脑损伤 弥漫性弥漫性颅脑损伤颅脑损伤v按损伤性质：按损伤性质：原发性原发性 继发性继发性 脑震荡脑震荡原发性原发性 脑挫裂伤脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 脑水肿脑水肿继发性继发性 脑肿胀脑肿胀 颅内血肿颅内血肿脑震荡（Brain Concussion）临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。 意识障碍与脑干网状结构受损有关，意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力

4、作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 临床表现：临床表现： （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。 （3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。 （4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位

5、多在额极、颞极及其底大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。血。颅内血肿（intracranial hematoma ） 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%50% 按血肿的来源和部位分：按血肿的来源和部位分： 1、硬脑膜外血肿（、硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 2、硬脑膜下血肿（、硬脑膜下血肿（subdural hematoma 3、脑内血肿（、脑内血肿（intracerebral hematoma） v硬脑膜

6、外血肿硬脑膜外血肿 意识障碍：中间清醒期意识障碍：中间清醒期（lucid interval）：原发损）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。型的临床表现。昏迷昏迷-清醒清醒-再昏迷再昏迷 颅内压颅内压ICP升高升高 动眼动眼N损伤引起损伤引起患侧瞳孔散大患侧瞳孔散大 锥体束证，病变锥体束证，病变对侧对侧伤后一段时间出现或伤后一段时间出现或呈进行性呈进行性

7、加重的肢体活动障碍加重的肢体活动障碍 CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况v硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 意识障碍：进行性加重意识障碍：进行性加重 ICP增高增高 瞳孔改变瞳孔改变 神经系统体征神经系统体征 CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影：脑表面出现半月性、新月性的高密度影v硬脑膜外血肿、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿v脑内血肿脑内血肿 脑卒中脑卒中颅脑损伤颅脑损伤发病原因发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血下腔出血外伤外伤前

8、提条件前提条件高血压、动脉硬化、脑血高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病管畸形、心脏病病变性质病变性质有较局限的好发部位；局有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组部脑血供障碍和脑组织受压织受压多为弥漫性、多灶性损害；多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症原发的和继发的合并症发生率非常高发生率非常高症状症状常有典型偏瘫常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为情感异常和认知及行为障碍障碍康复治疗康复治疗以运动疗法为主的综合康以运动疗法为主的综合康复治疗复治疗以认知功能训练为主的综以认知功能训练为主的综合康复治疗合康复治疗v意识障碍：意识障碍：与颅脑损

9、伤程度一致，表现嗜睡、昏与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷睡、浅昏迷、深昏迷v认知功能障碍：认知功能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、感知、注意、记忆、思维、失用、失认失认v原因原因：半数：半数TBI与交通事故有关与交通事故有关 另另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。由坠落、遭人打劫和其他原因所致。持续植物状态持续植物状态persistent vegetative state, PVS 在重度脑损伤中，在重度脑损伤中，PVS占占10，是，是大脑广泛性缺血性损害而大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留脑干功能仍然保留的结果。的结果。 诊断标准诊断标准：认知功能丧失，不能执行指

10、令；保持自主呼：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语；觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上以上7个条件持续个条件持续1个月以上。个月以上。 昏迷：是一种昏迷：是一种丧失意识丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持

11、续不超过语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。周。临床治疗 降颅压 营养神经 亚低温治疗 手术康复治疗 方法基本同CVA 特别之处： 意识障碍、 认知障碍、 行为障碍、 吞咽障碍、 肌痉挛、 共济失调康复治疗康复预防康复预防： 压疮 关节挛缩 泌尿系感染 呼吸系感染 肩关节并发症（肩痛、半脱位、肩手综合症）康复治疗原则以残疾为中心，功能康复为重点，提高生活质量，促进回归家庭、重返社会。急性期（一般急性期（一般- -周）周） 体位处理，被动运动， 同时还包括残疾观察、压疮及二便护理；床上体位变换指导，针灸、理疗、按摩、高压氧。良肢位摆放被动运动早期（早期（- -月）月） 床上体

12、位变换与转移， 评价与自我护理指导（基本自理部分）；站立与步行训练，手功能训练。恢复后期（一般恢复后期（一般- -月）月） 步行训练，手功能训练；训练的高级部分，包括转移、入厕、洗澡、用具使用等。后遗症期（发病个月后）后遗症期（发病个月后） 健手代偿 辅助器具的使用指导等认知治疗、行为心理治疗贯穿整个治疗过程TBI的运动治疗的运动治疗 运动控制运动控制 肌力量肌力量 ROM 协调性协调性 心肺功能心肺功能 步行步行 ADL QOLPT目的目的训练技术训练技术 控制控制/协调训练协调训练 牵伸技术牵伸技术 力量性练习力量性练习 ROM练习练习 平衡训练平衡训练 步态训练步态训练 体位适应性训练体

13、位适应性训练 转移训练转移训练TBI运动治疗程序运动治疗程序移移转转训训练练急性期急性期 良肢位良肢位 被动运动被动运动 被动助力运动被动助力运动 正确翻身正确翻身 预防并发症预防并发症被动助力运动被动助力运动桥式运动桥式运动恢复早期恢复早期 翻 身 平衡训练 躯干牵伸 转移训练 易化技术 减重训练痉挛的控制痉挛的控制 RIP 患侧负重患侧负重 躯干旋转躯干旋转 患上肢伸展患上肢伸展 肩向前伸肩向前伸 正确训练方案正确训练方案RIP患侧负重患侧负重躯干旋转躯干旋转恢复后期恢复后期躯干控制复杂步行站立训练步行训练步行训练作业治疗作业治疗作业治疗重点作业治疗重点 增强手的灵活性、手-眼协调性、对动

14、作的控制能力和工作耐力，进一步提高和改善其日常生活能力，同时通过训练掌握一定工作和生活技能，恢复正常工作方式和工作能力，进一步消除残疾，增进健康。手、上肢功能训练（迟缓阶段迟缓阶段 ） 预防并发症 鼓励视扫描 体位摆放 健手带动患手活动手、上肢功能训练(痉挛阶段痉挛阶段)原则 抑制痉挛肌，易化拮抗肌，促进分离动作，加强近端大肌 群的控制能力和复杂ADL能力，强化中间关节的控制。方法 滚桶 磨砂 插板 积木 控球 运动再学习 其它 支具 手康复仪等手法牵伸抑制痉挛上肢体操滚桶训练插板训练滑板训练痉挛阶段痉挛阶段 原则 促进进一步分离动作 加强运动的控制能力 改善手的灵活性、协调性 方法 体操棒、

15、滑轮、插板、磨砂、橡皮泥、运动再学习 拾物、拼图、插板、手工、写字、游戏、打字手、上肢功能训练(改善阶段改善阶段)ADL训练 体位转移 个人卫生 穿衣 吃饭 洗澡 如厕 家务 交流穿衣训练转移训练转移训练轮椅训练理疗理疗（一）脑的病灶部位 1 直流电10%碘化钾眼-枕法导入 2 脑超声扫描（二）肢体功能的治疗 神经肌肉电刺激疗法 一、早期的理疗一、早期的理疗三 后遗症期的治疗 关节挛缩的治疗 与恢复期的肢体功能治疗相同 放松肌肉，改善关节挛缩。四 并发症的治疗（一）压疮（红外线、激光、紫外线、直流电药物导入） 加快局部血液循环，杀菌，消炎、促进肉芽组织生长。（二）肺部和泌尿系感染（超短波、短波

16、、紫外线） 促进炎症消散，改善症状。（三）疼痛（超短波、短波、中频电、干扰电、 TENS） 促进血液循环，缓解疼痛。 （四）肩-手综合征（热疗、红外线、红光、气 压） 消肿、缓解疼痛。（五）肩关节半脱位（神经肌肉电刺激） 肩关节周围肌群岗上肌、三角肌 锻炼肌肉，提高肌张力。辅助器具配备与使用训练 自助具 矫形器 助行器 手杖 轮椅其他训练 环境适应 环境改造 职业训练植物状态 大脑皮质功能丧失但存在皮质下和脑干功能的状态称植物状态。（1972，Jennett, Plum).属特殊的生存状态，机体能生长发育，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的认知能力，缺乏任何适应性反应，不具有接受和反映住处

17、的功能性思维。植物状态的表现 智能活动丧失 不会说话，也不能理解他人语言 不能随意运动，但对疼痛刺激可有逃避反应 可睁眼，眼球可无目的的游动 丧失主动进食功能，但有些可吞咽和咀嚼 大小便失禁 脑电波平坦，后期可有高幅慢波植物状态诊断标准（1993年美国伦理和神经病学会） 丧失对自身和环境的感知能力，可有反射性或自发睁眼 不能与医生进行对话和文字交流，对语言没有情绪反应；偶可出现视线追踪，但通常不随刺激目标转移 不能发出单词和说话 可出现微笑、皱眉和叫喊，但与外界刺激无关植物状态诊断标准（1993年美国伦理和神经病学会） 存在睡眠-觉醒周期 存在吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔对光反射，心-眼反

18、应、握持反射也可能存在 不能学会和模仿任何动作，但对伤害刺激可有屈曲反应 血压调节、心跳和呼吸功能存在，但大小便失禁植物状态诊断标准（1996年我国） 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠-觉醒周期 不能理解和表达语言 能自主睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性的眼球跟踪活动 丘脑下部及脑干功能基本保存持续一个月以上者为持续植物状态（PVS）PVS治疗 预防并发症 刺激治疗：视、听、嗅、味，本体感刺激、植入电极深部刺激 药物应用：神经营养药、促醒药 高压氧 手术治疗：脑积水认知障碍注意力和集中力的训练 猜测游戏删除作业时间感电脑辅助训练作业活动训练：编织、木工、拼图练

19、习等。认知障碍 记忆的训练视觉记忆：编故事法、分类法、联想法作业活动训练：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。电脑辅助训练：记忆训练 在日常生活中应采用下述的方法：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；耐心细声地向患者提问和下命令；从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。认知障碍 思维的训练 思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现于人类对问题的解决中。指

20、出报纸中的消息排列数字分类作业活动：图画合成、木工等。行为障碍治疗 发作性失控发作性失控（episodic dyscontrol）：是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常。 治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗。行为障碍治疗 额叶攻击（frontal aggressive）行为：特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。因额叶受损引起。 治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗。行为障碍治疗 负性行为障碍（nega

21、tive behavioural disorder）：特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。常因额叶和脑干高位受损。 治疗：采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。吞咽障碍 与吞咽有关的解剖结构有口、舌、咽及食管。吞咽过程可分为三个阶段： 随意期或称口期、 咽期、食管期。吞咽摄食训练 1、口唇舌等运动（oral motor exercise） 目的：强化肌肉力量扩大可动性 方法：自动运动；他动运动：用棉棒和压舌板2、咽部冷刺激(thermal stimulation) 目的：诱发吞咽反射 方法：用冷水浸湿

22、的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽3、食物的调节(diet modification) 目的：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物 吞咽摄食训练 4、体位的调节(posture) 目的：选择能预防咽部残留物进入气道的体位 方法：靠背坐位 5、颈部前屈 (neck flexion) 目的：防止误咽、易诱发吞咽反射 方法：靠背坐位用枕使颈部前屈6、反复吞咽(multiswallow) 目的：除去咽部残留物 方法：一口食物多次吞咽吞咽摄食训练 7、轮换吞咽(cyclic ingestion) 目的：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物 方法：固体食物和液体食物交替吞咽8、促进吞咽反射手术法

23、 (facilitating technique for swallowing) 目的：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射 方法：用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤9、随意性咳嗽 目的：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来 方法：有意识性咳嗽外伤后癫痫 病因 检查：脑电图 治疗：药物、手术外伤后低颅压综合征 ICP80mmH2O 头晕、头痛、乏力症状 治疗：注意体位，补液，针对病因治疗外伤后脑积水 交通性 梗阻性 急性：2周内发生 慢性：3周以后发生治疗：单向阀门分流管作分流术颅脑损伤综合症 表现：头痛、头昏、眩晕、耳鸣、乏力、多汗、失眠、记忆减退、注意力不集中等 治疗： 积极治疗外作后急性期症状 重视精神心理治疗， 对症处理 预后 康复期：6月2年 GOS预后评分 GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定行评定根据病人能否恢复工作、学习、生活能根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为否自理，残疾之严重程度分为5个等级个等级该量表一般在该量表一般在颅脑外伤后至少半年颅脑外伤后至少半年才能才能评定。评定。