脑卒中的预后与康复ppt课件.ppt

1、脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复概述概述康复评定康复评定康复治疗康复治疗合并症与并发症合并症与并发症脑卒中的预后与康复 脑卒中脑卒中 是一组急性脑血管病的总称是一组急性脑血管病的总称 包括包括: :缺血性疾病缺血性疾病 脑血栓形成脑血栓形成 脑脑栓塞栓塞 腔腔隙性脑梗死隙性脑梗死 出血性疾病出血性疾病 脑出血脑出血 蛛蛛网膜下腔出血网膜下腔出血脑卒中的预后与康复 高血压心脏病 糖尿病 吸烟 饮酒 血脂异常颈动脉狭窄肥胖缺乏体育运动血液病及血液流变学异常饮食不合理 其他可能危险因素脑卒中的预后与康复 多发病多发病 我国年发病率约我国年发病率约210/10210/10万万 死亡率高死亡率高 约

2、约65/1065/10万万 致残率高致残率高 幸存者中有约幸存者中有约75%75%患者不同患者不同程度地丧失劳动能力，程度地丧失劳动能力，40%40% 重度致残重度致残 花费高花费高 我国每年用于脑血管病我国每年用于脑血管病防治防治 的经费估计高的经费估计高达一百亿以上达一百亿以上脑卒中的预后与康复 目的目的 确定患者的障碍类型及程度确定患者的障碍类型及程度 拟定治疗目标、治疗方案拟定治疗目标、治疗方案 确定治疗效果确定治疗效果 进行预后预测等进行预后预测等 康复评定贯穿于治疗始末康复评定贯穿于治疗始末脑卒中的预后与康复 功能评定功能评定 个体活动能力评定个体活动能力评定 社会参与能力评定社会

3、参与能力评定脑卒中的预后与康复运动障碍运动障碍（瘫痪、不随意运（瘫痪、不随意运动、肌张力异常、动、肌张力异常、协调运动异常、平协调运动异常、平衡功能异常等）衡功能异常等） 直接障碍直接障碍脑卒中的预后与康复感觉障碍感觉障碍脑卒中的预后与康复 言语障碍言语障碍 失语症失语症 构音障碍构音障碍 吞咽功能障碍吞咽功能障碍脑卒中的预后与康复 失认症和失用症失认症和失用症 智力和精神障碍智力和精神障碍 大小便障碍大小便障碍脑卒中的预后与康复继发障碍继发障碍 运动系统运动系统 关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、异位骨化降、异位骨化 呼吸系统呼吸系统 肺部感染、肺不张等

4、肺部感染、肺不张等 心血管系统心血管系统 直立性低血压、深静脉血栓、心肺直立性低血压、深静脉血栓、心肺功能下降功能下降 消化系统消化系统 便秘、腹胀等便秘、腹胀等 泌尿系统泌尿系统 尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等 其它其它 ( (褥疮、肩关节半脱位、肩手综合征、异常步褥疮、肩关节半脱位、肩手综合征、异常步态、误用及过用综合征等）态、误用及过用综合征等）脑卒中的预后与康复中枢性偏瘫的特点中枢性偏瘫的特点1 1）上运动神经元损伤）上运动神经元损伤2 2）出现）出现联合反应联合反应、共同运动共同运动和异常运和异常运动模式动模式3 3）典型典型的痉挛模式（上肢屈肌优势，的痉挛

5、模式（上肢屈肌优势，下肢伸肌优势）下肢伸肌优势）脑卒中的预后与康复 偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应称为联合反应。的动作，这种反应称为联合反应。脑卒中的预后与康复 偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的现一种不可控制的活动，并形成特有的运动

6、模式，并在用力时特别明显。运动模式，并在用力时特别明显。脑卒中的预后与康复肩胛骨肩胛骨 上提、后缩上提、后缩肩肩外展，外旋外展，外旋( (内旋内旋) )肘肘屈屈前臂前臂旋后旋后( (前前) )腕腕屈屈指指屈，内收屈，内收拇指拇指屈，内收屈，内收脑卒中的预后与康复肩胛骨肩胛骨前伸，向下；前伸，向下；肩肩内旋，内收；内旋，内收；肘肘伸展，旋前；伸展，旋前；腕腕微伸；微伸；指指屈曲，内收；屈曲，内收；拇指拇指屈曲，内收。屈曲，内收。脑卒中的预后与康复骨盆骨盆上提，后缩；上提，后缩；髋髋外展，外旋；外展，外旋；膝膝屈；屈；踝踝背屈，外翻；背屈，外翻；趾趾伸伸脑卒中的预后与康复骨盆骨盆下降，后缩；下降，

7、后缩；髋髋伸，内收，内旋；伸，内收，内旋；膝膝伸；伸；踝踝跖屈，内翻；跖屈，内翻；趾趾屈曲，内收。屈曲，内收。脑卒中的预后与康复部位部位表现表现头部头部上肢上肢躯干躯干下肢下肢足趾足趾头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧肩胛内收后缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂肩胛内收后缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前），腕关节屈曲并向尺侧偏斜，手指屈曲、旋后（某些病例前臂旋前），腕关节屈曲并向尺侧偏斜，手指屈曲、内收，拇指屈曲内收内收，拇指屈曲内收向患侧侧屈并旋后向患侧侧屈并旋后患侧骨盆旋后、上提，髋关节伸展、内收、内旋，膝关

8、节伸展，足患侧骨盆旋后、上提，髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，足跖屈、内翻跖屈、内翻屈曲、内收（偶有拇指伸展，表现出明显的屈曲、内收（偶有拇指伸展，表现出明显的BabinskiBabinski征）征）脑卒中的预后与康复运动功能评定运动功能评定（不宜采用肌力评价法）（不宜采用肌力评价法）BrunnstromBrunnstrom评价法评价法BobathBobath评价法评价法MASMAS上田敏法上田敏法Fugl-MeyerFugl-Meyer评价法评价法脑卒中的预后与康复 BrunnstromBrunnstrom评价法评价法级级 弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动级级 出现联合反应，不引起关节运

9、动的随意肌收出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收 缩，出现痉挛缩，出现痉挛级级 痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分级级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式 的运动的运动级级 痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动 加强加强级级 痉挛基本消失，协调运动大致正常痉挛基本消失，协调运动大致正常脑卒中的预后与康复其它功能的评定其它功能的评定言语障碍评定言语障碍评定认知功能障碍评定认知功能障碍评定大小便障碍大小便障碍2 2吞咽功能障碍等吞咽功能障碍等脑卒中的预后与康复个体活动能力评定个

10、体活动能力评定BarthelBarthel指数指数功能独立性评定功能独立性评定 FIMFIM( (自我料理、括约肌控制、自我料理、括约肌控制、转移能力、运动能力、转移能力、运动能力、交流、社交交流、社交) )脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复社会参与能力评定社会参与能力评定生活满意度评定生活满意度评定生活质量评定生活质量评定脑卒中的预后与康复物理治疗物理治疗作业疗法作业疗法言语治疗言语治疗传统医学传统医学康复工程康复工程环境改造环境改造脑卒中的预后与康复* * *康复目标：康复目标： 通过综合的措施（物理治疗、作业疗法等为通过综合的措施（物理治疗、作业疗法等为主），主），最大限度地促进功能障

11、碍的恢复最大限度地促进功能障碍的恢复，防治，防治废用和误用综合征，减轻后遗症；废用和误用综合征，减轻后遗症； 强化和发挥残余功能强化和发挥残余功能，使用代偿手段和辅助工，使用代偿手段和辅助工具等，争取患者达到自理；具等，争取患者达到自理； 通过生活通过生活环境改造、精神心理再适应环境改造、精神心理再适应等使患者等使患者最大限度地回归家庭和社会。最大限度地回归家庭和社会。脑卒中的预后与康复（一）主动性康复训练应及早开始（一）主动性康复训练应及早开始 国际普遍认为：病情稳定后国际普遍认为：病情稳定后24247272小时小时 一般而言，一般而言，95%95%的脑卒中患者发病后病情不再加重的脑卒中患者

12、发病后病情不再加重 绝大多数患者可在发病一周内开始康复训练绝大多数患者可在发病一周内开始康复训练 早期开始康复活动，可有效避免早期开始康复活动，可有效避免“废用综合征废用综合征”的出现的出现 推迟开始的康复会使本来可以避免的并发症出现和加重推迟开始的康复会使本来可以避免的并发症出现和加重脑卒中的预后与康复（二）主动性康复训练应分阶段进行（二）主动性康复训练应分阶段进行 绝大多数脑卒中患者恢复遵循一定的模式阶段绝大多数脑卒中患者恢复遵循一定的模式阶段 康复措施应分阶段进行，各阶段的侧重点有所不同康复措施应分阶段进行，各阶段的侧重点有所不同 超越阶段的处理易于引发误用综合征超越阶段的处理易于引发误

13、用综合征脑卒中的预后与康复（三）要进行全面的康复处理（三）要进行全面的康复处理 多学科的全面合作多学科的全面合作 康复过程要全面的考虑康复过程要全面的考虑 患者、家属、专业人员和社会的共同参与患者、家属、专业人员和社会的共同参与脑卒中的预后与康复 急性期的康复治疗急性期的康复治疗（发病且病情稳定后1-2周，相当于Brunnstrom期）早期开始康复以预防废用早期开始康复以预防废用从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动预防可能的并发症预防可能的并发症为主动性训练创造条件为主动性训练创造条件开始床上的生活自理开始床上的生活自理该阶段训练主要在床上进行该阶段训练

14、主要在床上进行脑卒中的预后与康复1 1、 保持抗痉挛体位和体位的变换保持抗痉挛体位和体位的变换 预防或减轻以后易出现的痉挛模式，预防褥疮 摆放要点：下肢屈髋屈膝、上肢肩胛骨向前、摆放要点：下肢屈髋屈膝、上肢肩胛骨向前、 伸肘腕伸肘腕脑卒中的预后与康复仰卧位仰卧位 健侧卧位健侧卧位 患侧卧位患侧卧位脑卒中的预后与康复2 2、 关节被动运动关节被动运动 预防关节活动受限，促进肢体血液循环和增加感觉输入 健侧健侧患侧患侧 肢体近端肢体近端肢体远端肢体远端脑卒中的预后与康复饮食管理饮食管理二便管理二便管理呼吸道管理呼吸道管理皮肤管理皮肤管理 7 7 家属的宣教和培训家属的宣教和培训脑卒中的预后与康复

15、恢复期的康复治疗恢复期的康复治疗（常为病后（常为病后2 2周至周至2-32-3个月个月左右，相当于左右，相当于BrunnstromBrunnstrom 期）期）病情稳定后及早进行病情稳定后及早进行主动性训练为主主动性训练为主遵循瘫痪恢复的规律遵循瘫痪恢复的规律（从躯干、肩胛带和骨盆带始（从躯干、肩胛带和骨盆带始按坐按坐站站步行的顺序步行的顺序按肢体近端至远端的顺序）按肢体近端至远端的顺序）脑卒中的预后与康复作业治疗作业治疗物理治疗物理治疗针灸治疗针灸治疗言语治疗言语治疗康复工程康复工程综合综合治疗治疗脑卒中的预后与康复物理治疗物理治疗运动疗法综合运用运动疗法综合运用BrunnstromBrun

16、nstrom法法BobathBobath技术技术RootRoot技术技术PNFPNF技术技术运动再学习方法等运动再学习方法等脑卒中的预后与康复物理治疗物理治疗遵循瘫痪恢复的原则遵循瘫痪恢复的原则躯干、肩胛带和骨盆带躯干、肩胛带和骨盆带坐位、站位和步行坐位、站位和步行肢体近端至远端肢体近端至远端多种训练在一天内交替进行，有所偏重多种训练在一天内交替进行，有所偏重脑卒中的预后与康复床上翻身训练床上翻身训练最基本的躯干功能训练之一最基本的躯干功能训练之一健侧翻身健侧翻身患侧翻身患侧翻身脑卒中的预后与康复桥式运动桥式运动训练腰背肌群和伸髋的臀大肌训练腰背肌群和伸髋的臀大肌为站立作准备为站立作准备双桥式

17、运动双桥式运动单桥式运动单桥式运动脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复坐位训练坐位训练预防直立性低血压、站立、行走和一些日常生预防直立性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需活活动所必需脑卒中的预后与康复坐位平衡训练坐位平衡训练 静态平衡静态平衡 自动态平衡自动态平衡 他动态平衡他动态平衡脑卒中的预后与康复坐卧位转换练习坐卧位转换练习从健侧起坐从健侧起坐脑卒中的预后与康复站立训练站立训练脑卒中的预后与康复站立平衡训练站立平衡训练 静态平衡训练静态平衡训练 自动态平衡训练自动态平衡训练 他动态平衡训练他动态平衡训练脑卒中的预后与康复坐坐站站站站坐坐脑卒中的预后与康复步行训练步行训练双腿交替前

18、后迈步双腿交替前后迈步重心转移重心转移平行杠内训练平行杠内训练脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复作业治疗作业治疗 ADL动作的训练：进食、穿衣、取物、洗漱、沐浴、书写等工艺治疗：训练协调操作，精细动作工艺治疗：训练协调操作，精细动作生活自助具、矫形器使用生活自助具、矫形器使用家务劳动等训练家务劳动等训练脑卒中的预后与康复物理治疗和针灸治疗物理治疗和针灸治疗脑卒中的预后与康复 后遗症期的康复治疗后遗症期的康复治疗（相当于Brunnstrom级后）运动耐力的提高运动耐力的提高日常生活自理能力的提高日常生活自理能力的提高环境的改造，重返社会环境的改造，重返社会脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复脑

19、卒中的预后与康复1.1.脑卒中后抑郁症脑卒中后抑郁症（poststroke depression, PSDpoststroke depression, PSD） 国外报道其发生率多在国外报道其发生率多在40405050 国内卒中后抑郁症的发生率为国内卒中后抑郁症的发生率为34.234.2 其中轻度其中轻度20.220.2，中度，中度10.410.4，重度，重度3.73.7 是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一脑卒中的预后与康复PSDPSD的危险因素的危险因素 卒中后卒中后2 21212个月；个月； 女性；女性； 左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经左额叶和

20、左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；功能缺损严重，如失语或认知的损害； 并发症的存在；并发症的存在； 既往抑郁病史；既往抑郁病史； 社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。脑卒中的预后与康复评定评定 ZungZung自我评定量表（自我评定量表（Zung self-rating Zung self-rating depression scale, ZSDSdepression scale, ZSDS） 筛选筛选 汉密顿抑郁量表（汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, Hamilton depressio

21、n scale, HAMDHAMD）HAMD8HAMD2020为轻或中度抑郁为轻或中度抑郁 3535为重度抑郁为重度抑郁 老年抑郁量表（老年抑郁量表（geriatric depression scale, geriatric depression scale, GDSGDS） 总分为总分为1515分分 0 05 5分为正常分为正常 55分提示抑郁症。分提示抑郁症。脑卒中的预后与康复康复治疗康复治疗 心理治疗心理治疗 BeckBeck的认知行为心理治疗的认知行为心理治疗 抗抑郁药物抗抑郁药物 5 5羟色胺选择性再摄取抑制剂（羟色胺选择性再摄取抑制剂（selective selective ser

22、otonin reuptake inhibitors, SSRIsserotonin reuptake inhibitors, SSRIs）如）如盐酸氟西汀（优克或百优解），盐酸帕罗西汀盐酸氟西汀（优克或百优解），盐酸帕罗西汀（赛乐（赛乐 特），舍曲林（特），舍曲林（sertralinesertraline）等）等 物理因子治疗（重复经颅磁刺激）物理因子治疗（重复经颅磁刺激） 社会干预社会干预脑卒中的预后与康复2. 2. 痉挛痉挛痉挛是对肢体被动运动的一种抵抗，由于上、痉挛是对肢体被动运动的一种抵抗，由于上、下行传导通路和节端的抵制减少使肌肉对牵张下行传导通路和节端的抵制减少使肌肉对牵张反射的

23、活化增高引起的肌张力增高。反射的活化增高引起的肌张力增高。分类：分类：脑源性痉挛脑源性痉挛 脊髓源性痉挛脊髓源性痉挛 混合性痉挛混合性痉挛脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复对策对策1.1.运动疗法及物理治疗运动疗法及物理治疗 手法治疗、器械牵伸、冷疗、水疗、电刺激手法治疗、器械牵伸、冷疗、水疗、电刺激2.2.药物治疗药物治疗 巴氯芬、替扎尼定巴氯芬、替扎尼定3.3.运动点或肌肉神经阻滞术、肉毒毒素注射治疗运动点或肌肉神经阻滞术、肉毒毒素注射治疗4.4.手术治疗手术治疗 周围神经切断术、选择性脊神经后根切断术、肌腱周围神经切断术、选择性脊神经后根切断术、肌腱 切断松解术等切断

24、松解术等脑卒中的预后与康复3. 3. 吞咽功能障碍吞咽功能障碍主要见于真性球麻痹和假性球麻痹主要见于真性球麻痹和假性球麻痹饮水试验、吞咽功能评定、视频荧光造影饮水试验、吞咽功能评定、视频荧光造影正常的吞咽过程正常的吞咽过程口腔期口腔期 由口腔至咽入口处由口腔至咽入口处 随意运动随意运动咽期咽期 由咽至食管入口处由咽至食管入口处 反射运反射运动动食管期食管期 由食管入口至胃处由食管入口至胃处 蠕动运动蠕动运动 脑卒中的预后与康复 吞咽功能训练吞咽功能训练（1 1）间接的吞咽训练）间接的吞咽训练1 1）基础训练）基础训练 口腔面部、颈屈肌肌力强化口腔面部、颈屈肌肌力强化, ,关节关节活动训练活动训

25、练2 2）咽反射训练）咽反射训练 冰冷刺激软腭、咽后壁等冰冷刺激软腭、咽后壁等3 3）闭锁声门练习）闭锁声门练习 训练随意闭合声带训练随意闭合声带4 4）声门上吞咽）声门上吞咽 充分吸气、咽唾液、呼气、咳充分吸气、咽唾液、呼气、咳嗽等连串动作嗽等连串动作脑卒中的预后与康复 吞咽功能训练吞咽功能训练（2 2）进食训练）进食训练1 1）进食体位）进食体位2 2）阶段性进食训练）阶段性进食训练脑卒中的预后与康复4. 4. 肩关节半脱位肩关节半脱位原因原因1.1.肩关节周围肌肉功能低下肩关节周围肌肉功能低下2.2.肩关节囊、韧带松驰、破坏及长期肩关节囊、韧带松驰、破坏及长期 牵拉所致延长牵拉所致延长3

26、.3.肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛等致肩肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛等致肩 胛骨下旋胛骨下旋脑卒中的预后与康复预防和治疗预防和治疗1 1）肩关节保护（坐卧站位）肩关节保护（坐卧站位）2 2）纠正肩关节位置）纠正肩关节位置 手法活动、坐卧位姿势防护手法活动、坐卧位姿势防护3 3）刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉）刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉4 4）维持全关节活动度的无痛性的被动运动范围）维持全关节活动度的无痛性的被动运动范围脑卒中的预后与康复肩关节半脱位肩关节半脱位脑卒中的预后与康复5. 5. 肩痛肩痛多在脑卒中后多在脑卒中后1-21-2月出现月出现 初表现为肩关节活动度终末时局限疼痛初表现为肩关节活动

27、度终末时局限疼痛后可涉及整个患肩，甚上臂和前臂后可涉及整个患肩，甚上臂和前臂脑卒中的预后与康复预防和治疗预防和治疗1 1）合理体位摆放）合理体位摆放2 2）抗痉挛、恢复正常肩肱节律）抗痉挛、恢复正常肩肱节律3 3）增加关节活动范围）增加关节活动范围4 4）药物及理疗）药物及理疗5 5）手术松解）手术松解脑卒中的预后与康复6.6.肩手综合征肩手综合征又称反射性交感神经营养不良又称反射性交感神经营养不良 发生机制不清发生机制不清典型表现：肩痛、手水肿、疼痛、皮温升典型表现：肩痛、手水肿、疼痛、皮温升 高，或伴足水肿高，或伴足水肿脑卒中的预后与康复预防与治疗预防与治疗 1 1）尽可能防止引起肩手综合

28、征的原因（外伤、）尽可能防止引起肩手综合征的原因（外伤、疼痛、过度牵张等）疼痛、过度牵张等）2 2）向心性加压缠绕）向心性加压缠绕3 3）冷疗）冷疗4 4）主动或被动活动）主动或被动活动5 5）药物治疗）药物治疗6 6）手术）手术脑卒中的预后与康复康复辅助用具康复辅助用具脑卒中的预后与康复 消肿减痛，改善血液循环。脑卒中的预后与康复手、足休息位夹板手、足休息位夹板脑卒中的预后与康复脑卒中的预后与康复 支持腕处于中立位，或略背支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。伸位，拇对掌位。脑卒中的预后与康复只有单一的偏瘫而无其他损伤时：只有单一的偏瘫而无其他损伤时：1414周内周内90%90%以上患者可

29、恢复独立的步行以上患者可恢复独立的步行合并有其他损伤（感觉、言语、认知、偏盲等）：合并有其他损伤（感觉、言语、认知、偏盲等）：14141616周内只有约周内只有约35%35%患者可恢复独立的步行患者可恢复独立的步行有三种或以上损伤同时发生时：有三种或以上损伤同时发生时：1616周内几乎没有患者可恢复独立步行，且以后恢复周内几乎没有患者可恢复独立步行，且以后恢复的可能性亦不大的可能性亦不大脑卒中的预后与康复发病发病1 1个月内恢复最快个月内恢复最快2 23 3个月仍有明显的恢复个月仍有明显的恢复多数患者在多数患者在3-63-6个月达平台期个月达平台期积极控制脑卒中危险因素积极控制脑卒中危险因素健康的生活习惯健康的生活习惯适当运动适当运动脑卒中的预后与康复小结小结 脑卒中后出现的各种障碍脑卒中后出现的各种障碍 偏瘫和痉挛的评定偏瘫和痉挛的评定 脑卒中康复的目标脑卒中康复的目标* * * 急性期、恢复期和后遗症期的康复措施急性期、恢复期和后遗症期的康复措施 常见合并症与并发症的处理常见合并症与并发症的处理脑卒中的预后与康复