脑卒中的规范治疗课件.ppt

1、脑卒中的规范治疗国际国内重要卒中学术组织 学术团体:u世界卒中组织 (WSO)u亚洲卒中学会u中国: 脑血管病学组u四川及其他省: 省脑血管病学组 杂志:uStrokeuCerebrovascular Disease uInternational Journal of Stroke 国际国内重要卒中学术活动 u世界卒中大会 (WSO): 2年1次u美国国际卒中年会u欧洲卒中年会u亚洲卒中会议u中国脑血管病学术会议 卒中日:u世界卒中日: 10月29日u中国卒中教育日: 11月20日(1120) 国内外有代表性的重要卒中指南 u美国卒中指南 (AHA)u欧洲卒中指南(ESO)u英国卒中指南（英国

2、皇家内科医师学院）u中国脑血管病防治指南内内 容容脑卒中的诊治脑卒中一级预防脑卒中二级预防一、临床实践指南四大主要内容:1. 研究证据2. 推荐意见3. 证据分类与推荐分级4. 参考文献脑卒中的诊治证据分类（ESO）证据分类诊断措施诊断措施的证据分类的证据分类I类在由金标准界定的可疑的广谱人群中进行前瞻性研究，此种试验适用于盲性评估，并且能够增强试验评估的诊断精确性。II类在可疑的窄谱人群中进行前瞻性研究或在设计周密的有确诊条件的（通过金标准）广谱人群中进行回顾性研究,此种试验适用于盲性评估，并且能够增强试验评估的诊断精确性。III类在有确定条件的人群或对照组中，回顾性研究所提供的证据是窄普的

3、，并且此种试验适用于盲性评估。IV类来自于非对照研究、病例系列（case series）、病例报告，或专家建议的证据。证据分类治疗性干预治疗性干预的证据分类的证据分类 I类在有代表性的人群中进行具有盲性结果评估的大型的、前瞻性的、随机的、对照临床试验或在有代表性的人群中进行具有前瞻性随机对照临床试验的大型系统性回顾研究。 II类在缺乏I级证据的、有代表性的人群中进行具有盲性结果评估的前瞻性配对组队列研究（ Prospective matched-group cohort study ）或在有代表性的人群中进行随机对照试验。 III类在有代表性的人群中进行所有其他的对照试验(包括明确的自然病程对

4、照well-defined natural history controls 或患者自身对照) ，这些人群的结果评估不依赖于对患者的治疗。 IV类来自于非对照研究、病例系列（case series ）、病例报告，或专家建议的证据。推荐分级（ESO）推荐分级（ESO）A级确定为有益/有预测性的或非有益/非预测性的诊断措施或确定为有效、无效的或有害的治疗干预措施；要求至少有一项令人信服的 I 类研究或至少两项一致的、令人信服的 II 类研究。B级确定为有益/有预测性的或非有益/非预测性的诊断措施或确定为有效、无效的或有害的治疗干预措施；至少要求有一项令人信服的II类研究或确凿的的III类证据。C级

5、确定为有益/有预测性的或非有益/非预测性的诊断措施或确定为有效、无效的或有害的治疗干预措施；至少要求有两项III类研究。良好的临床实践( Good Clinical Practice ，GCP)基于指南制定小组经验所推荐的最佳实践。 通常基于有较大临床不确定性的 IV类证据 ，这样的GCP 推荐对于卫生工作者是有用的。 超早期诊断超早期诊断 ( 6( 6小时小时) ) 其目的是发现适合溶栓或其他治疗(如防止血肿扩大措施)的患者二、急性脑卒中的诊断急性脑症状可疑卒中排除:低或高血糖其他代谢性原因 CT 扫描非卒中性疾病, 如肿瘤等卒中: 梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血220/120mmHg） 2.

6、急性心肌梗塞、严重心衰 3.主动脉夹层或高血压脑病（IV级，GCP）u急性溶拴，血压185/110mmHg以上可降压(C)u应避免血压突然降低（II级，C级）u继发于低血容量或急性卒中神经功能恶化相关的低血压应进行扩容治疗（IV级，GCP）u脑出血急性期，血压180/105mmHg或平均血压130mmHg，应降压处理(C1)u脑出血外科治疗时，须更积极降压(C1)血糖处理血糖多高时开始处理? 国外推荐: 大于10 mmol/L时,处理血糖国内指南:大于11.1mmol/L时处理,控制 在8.3mmol/L以下脑水肿的管理u甘油静脉给药可改善脑水肿，增加脑血流量，改善脑代谢(B)u甘露醇使用疗效

7、不确切(C1)，但进行性颅内压亢进和伴有mass effect的临床症状恶化时，可考虑使用(C1)u不推荐使用肾上腺皮质类固醇药(C2) 颅内高压 推荐：u 对小于60岁的进展性恶性大脑中动脉梗死患者，推荐在48h内行外科减压术（I级，A级）u 如果考虑行外科手术，渗透性脱水剂可用于术前颅内高压（III级，C级）并发症的对策l脑卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等，应积极推荐预防和治疗并发症(B)。l对深静脉血栓及肺栓塞，可皮下注射低分子肝素，但不应按常规给药(C1)。l高龄和重症脑卒中患者注意合并消化道出血，推荐预防性的静脉内给予抗溃疡药(H2受体拮抗药)(B)。对症疗法u发热：脑卒中急性期体温

8、升高，推荐使用解热药降温(C1)。关于低体温疗法，至今无有效证据(C1)。u痉挛：痉挛是与急性期死亡有关的独立因素，可预防治疗数日(C1)。脑卒中病程14天后发生，可推荐连续使用。u吞咽困难：考虑合适的食物摄取方法(a)u头痛：多数为短时间，若严重，可使用非麻醉性镇痛药。二、特异性治疗l溶栓l抗血小板治疗l早期抗凝问题l神经保护溶栓治疗 推荐：u发作3小时内静脉使用rtPA(0.9 mg/kg，最大剂量90mg). 总剂量的10%快速推注后紧接着60 分钟内静脉滴注其余量（I级，A级）u对于发作超出3小时(4.5h)的缺血性卒中静脉rtPA可能有效（I级，B级），但不推荐常规使用。u多模式影像

9、的使用对于病人的筛选可能有用。（III级，C级）u溶栓前血压185/110mmHg应降至更低水平（IV级，GCP）u 静脉rtPA可用于神经功能缺损与急性脑缺血有关、在卒中发作时有痫性发作的患者（IV级，GCP）u 尽管当前欧洲说明书未提到，但仍可选择性地在80岁以上的病人静脉使用rtPA （III级，C级）u动脉溶栓可作为发病6小时内大脑中动脉阻塞的一个选择（II级，B级），但不推荐由颈总动脉或颈内动脉注射溶栓药(C)。u在选择性的基底动脉阻塞病人中可动脉内溶栓治疗（III级，B级），静脉溶栓对基底动脉阻塞甚至超过3小时的病人仍是另一个可接受的选择（III级推荐，B级证据）u 低剂量(6万单

10、位/日)尿激酶静滴，可考虑用于急性期(5天内)脑血栓患者，但没有充分的科学根据(C1)抗血小板治疗 推荐：阿司匹林（160-325mg 负荷剂量）推荐在缺血性卒中48h内应用（I级，A级）奥扎格雷160mg/日静滴，用于急性期(5日内)患者(B)(日本指南)不推荐应用糖蛋白IIb-IIIa抑制剂（I级，A级） 不推荐应用其他抗血小板制剂（III级，C级）抗凝剂的急性期应用辩 论正方：哈佛大学Caplan 反方：华盛顿大学Powers 目前存在争议Caplan 观点 推测肝素在下列情况下有效：u 动脉夹层u 大脑静脉血栓形成u 大动脉粥样硬化性疾病伴有近期闭塞或严重狭窄u 心源性栓塞（小到中等体

11、积的脑梗塞） 上述情况给予肝素可预防红色血栓形成，发展 及栓塞 多数患者不用, 有潜在适应证?Powers观点 急性期抗凝:u 对大脑无帮助u 对躯体却有害(出血)争论焦点u虽现有对照研究未证明有效，但认为这些研究不可靠，对某些卒中亚型仍会选择性地使用抗凝治疗？(C) u在无证据证明有效而有证据证明增加出血风险时，不使用抗凝治疗，当有证据证明利大于弊时才使用？(P)抗凝治疗建议（中国指南）u一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂u作为辅助治疗时，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂u下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性脑梗

12、死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴 壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中者伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓症者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静 脉血栓形成和肺栓塞早期抗凝 (ESO) 推荐： 不推荐早期应用普通肝素， LMWH 和类肝素（I级，A级）神经保护研究现状(近6年)u动物研究: 1000篇u人体研究: 400篇u缺血性卒中神经保护临床试验: 160个u完成的试验: 120个中仅1/3试验200例, 其中2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(10

13、0mg/dL)以下，并定期监测血脂水平。u对于有确切的大动脉粥样硬化证据，或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中/TIA极高危患者和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合征之一者），均推荐强化他汀治疗，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下，或LDL-C降低幅度在40%以上，并定期监测血脂水平。调脂治疗：他汀对卒中的二级预防 (中国指南)三、手术和血管成形术推荐(1/4) 推荐CEA用于7099%狭窄(NASCET 标准)的患者 (Class I, Level A)。 CEA 应该仅在围手术期并发症（所有的卒中和死亡）发生率

14、6%的医疗中心施行 (Class I, Level A) 最后一次缺血性卒中事件后，应尽快施行CEA，最好在两周内 (Class II, Level B)手术和血管成形术推荐 (2/4) CEA可能适合狭窄在50-69(NASCET标准)某些患者; 对最近有半球症状的男性是最有可能受益的(Class III, Level C)。应该仅在围手术期并发症（所有的卒中和死亡）发生率3%的医疗中心施行 (Class I, Level A) 不推荐CEA用于狭窄75岁, 或者50%的患者，以降低血管事件的风险(Class II, Level B) 背景1,2 对于无症状患者，颈动脉内膜剥离术(Carot

15、id endarterectomy，CEA)仍然是争论的焦点无症状颈动脉狭窄Asymptomatic carotid artery (ICA) stenosis1: ACAS: JAMA (1995) 273:1421-8.2: ACST: Lancet (2004) 363:1491-1502颈动脉手术和血管成形术Carotid Surgery and Angioplasty推荐u不推荐颈动脉手术(CEA)用于有明显颈动脉狭窄(NASCET 60-99%)而无症状的患者，除非是卒中高风险的患者 (Class I, Level C)，围手术期并发症风险不能超过3 u无论有无支架，不推荐颈动脉成

16、形术用于无症状颈动脉狭窄患者 (Class IV, GCP)uCEA 前后患者应服用阿司匹林(Class I, Level A)Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008谢谢!Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 护理教学查房Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展Secondary PreventionGuidelines

17、Ischaemic Stroke 2008一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理护理程序程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。Second

18、ary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能

19、级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助

20、护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护

21、理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理

22、程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 20081评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008整体护理查房护理程序护理程序PBLSecondary PreventionGuidelines Ischaemic

23、 Stroke 2008护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补

24、充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 20081、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备Secondary

25、PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士

26、) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性Secondary PreventionGuidelines Ischaemi

27、c Stroke 20082、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008教学查房的程序（查房实施程

28、序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008教学查房的程序（查房实施程序

29、）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 20083 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）Secondary PreventionGuide

30、lines Ischaemic Stroke 2008教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）Secondary PreventionGuid

31、elines Ischaemic Stroke 2008（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、

32、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 20081、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 20081、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，

33、使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Str

34、oke 2008 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008谢谢谢谢！Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英

35、：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheu

36、matoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 10.

37、多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008第九篇第九

38、篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。

39、风湿（rheumatism）一词是指关节、关）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：Secondary PreventionGuidelines Ischa

40、emic Stroke 2008 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的

41、复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环环境因素；境因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；新的自身抗原；性

42、别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、

43、SSc、PM/DM、血管炎、血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎：多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；：强直性脊柱炎；

44、OA：骨性关节炎：骨性关节炎Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素

45、有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。 Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，

46、造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、

47、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或其手关节或其它部位它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织

48、软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；：近端指间关节；*DIP：远端指间关节；：远端指间关节；MCP：掌指关节：掌指关节Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008

49、实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。 （二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及）及ANA谱谱Secondary PreventionGuidelines Ischaemic Stroke 2008表表9-1-4 不同不同CTD的

50、自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）（抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）Se