脑卒中的诊断和治疗-ppt课件.ppt

1、ppt课件课件1ppt课件课件2 什么是脑卒中什么是脑卒中 脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的危险因素和病因有哪些 脑卒中的诊断脑卒中的诊断 脑卒中的治疗原则脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防脑卒中的预防 ppt课件课件3概念 脑卒中是突然起病的脑血液循环障碍，表现为局脑卒中是突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍的临床事灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍的临床事件，又称脑血管意外、中风。是临床的常见病、件，又称脑血管意外、中风。是临床的常见病、多发病多发病,其发病率、病死率、致残率较高其发病率、病死率、致残率较高,

2、目前为目前为人类三大死亡原因之一。人类三大死亡原因之一。 我国每年新发脑卒中病例约我国每年新发脑卒中病例约200万、每年死于脑万、每年死于脑血管病约血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈万人；存活的患者数（包括已痊愈者）者）600700 万。万。 脑卒中致残率很高，在存活的脑卒中患者中，约脑卒中致残率很高，在存活的脑卒中患者中，约有有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占约占40%，严重影响了患者的生活质量。，严重影响了患者的生活质量。ppt课件课件4脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLL

3、s)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 ppt课件课件5脑动脉大体解剖（前后位）脑动脉大体解剖（前后位）ppt课件课件6 脑动脉大体解剖（侧位）脑动脉大体解剖（侧位）ppt课件课件7脑的动脉脑的动脉脑的动脉分类脑的动脉分类 1、颈内动脉系、颈内动脉系 2、椎基底动脉系、椎基底动脉系 3、大脑动脉环、大脑动脉

4、环ppt课件课件8脑动脉的两个系统来源脑动脉的两个系统来源颈内动脉系颈内动脉系 端脑前端脑前2/3 间脑的前部间脑的前部椎基底动脉系椎基底动脉系 端脑后端脑后1/3 间脑后部间脑后部 脑干、小脑脑干、小脑 ppt课件课件9颈内动脉系统颈内动脉系统 发自颈总动脉，发自颈总动脉， 经破裂孔入颅。经破裂孔入颅。 主要分支：主要分支： 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 后交通动脉后交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉颈内动脉ppt课件课件10大脑前动脉大脑前动脉供应大脑半球内侧面供应大脑半球内侧面 发自颈内动发自颈内动脉，沿胼胝脉，沿胼胝体沟直达胼体沟直达胼胝体压部的胝体压部的后方，与

5、大后方，与大脑后动脉末脑后动脉末稍吻合。稍吻合。大脑前动脉大脑前动脉大脑后动脉大脑后动脉ppt课件课件11大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球背外侧面供应大脑半球背外侧面发自颈内发自颈内动脉，进动脉，进入大脑外入大脑外侧沟，在侧沟，在岛叶与颞岛叶与颞叶之间斜叶之间斜向后上。向后上。大脑中动脉大脑中动脉ppt课件课件12椎基底动脉系统椎基底动脉系统 椎动脉椎动脉小脑后下动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉 基底动脉基底动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑前下动脉小脑前下动脉 脑桥动脉脑桥动脉 迷路动脉迷路动脉 大脑后动脉大脑后动脉基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉ppt课件课件13椎基底动脉系统椎基底动脉

6、系统 椎动脉椎动脉 发自锁骨下动脉，发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉后，左右椎动脉渐靠近，多在脑渐靠近，多在脑桥下缘会合成基桥下缘会合成基底动脉底动脉基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉ppt课件课件14椎基底动脉系统椎基底动脉系统 行至脑桥上缘，分成左右大行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。脑后动脉两大终末支。 其它主要分支：小脑前下动其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。迷路动脉等。基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉基底动脉基底动脉ppt课件课件15椎基底动脉系统椎基底动脉系统 基底动

7、脉的基底动脉的终末支。终末支。 供血区：枕供血区：枕叶底面、颞叶底面、颞叶内侧面为叶内侧面为主。主。大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉ppt课件课件16大脑动脉环（大脑动脉环（Willis环）环） 颈内动脉系和椎颈内动脉系和椎-基基底动脉系吻合形成封底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。闭的七边形血管环。 意义意义 是一种代偿的潜在装是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充病时，侧枝循环最充分的供血来源。分的供血来源。ppt课件课件17大脑动脉环（大脑动脉环（Willis环）环） 组成组成 前交通动脉前交通动脉 双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部颈

8、内动脉分叉部 双侧后交通动脉双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉 基底动脉顶端基底动脉顶端ppt课件课件18 什么是脑卒中什么是脑卒中 脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的危险因素和病因有哪些 脑卒中的诊断脑卒中的诊断 脑卒中的治疗原则脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防脑卒中的预防 ppt课件课件19脑卒中分类脑卒中分类一、缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中 75%- 88%TIA脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞ppt课件课件20脑卒中分类脑卒中分类二、出血性脑卒中二、出血性脑卒中 20%-25%脑出血脑出血SAHppt课件课件21 什么是脑卒中

9、什么是脑卒中 脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的危险因素和病因有哪些 脑卒中的诊断脑卒中的诊断 脑卒中的治疗原则脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防脑卒中的预防 ppt课件课件22脑卒中的危险因素ppt课件课件23ppt课件课件24脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素不可干预的危险因素不可干预的危险因素 年龄年龄 性别性别 种族种族 家族家族 季节和气候季节和气候n可以干预的危险因素可以干预的危险因素n高血压高血压n心脏病心脏病n糖尿病糖尿病n短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA） n血脂异常血脂异常 n吸烟吸烟n饮酒饮酒n颈动脉狭窄颈动脉狭窄n饮

10、食不合理饮食不合理n缺乏体育运动缺乏体育运动 ppt课件课件25缺血性脑卒中的病因 血管壁病变血管壁病变:动脉硬化动脉硬化,血血管炎管炎,外伤外伤,先天异常先天异常 血管压迫血管压迫:骨质增生骨质增生,肿瘤肿瘤 心脏疾病心脏疾病:房颤房颤,瓣膜病瓣膜病 血流动力学改变血流动力学改变:高血压高血压,低血压低血压 血液成分改变血液成分改变:粘稠度高粘稠度高,凝血功能异常凝血功能异常,栓子栓子ppt课件课件26脑出血常见病因 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉瘤动脉瘤 先天异常先天异常:AVM 血液病血液病 结缔组织病结缔组织病 脑动脉炎脑动脉炎 脑肿瘤脑肿瘤 抗凝或溶栓后抗凝或溶栓后ppt课件课件

11、27 什么是脑卒中什么是脑卒中 脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的危险因素和病因有哪些 脑卒中的诊断脑卒中的诊断 脑卒中的治疗原则脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防脑卒中的预防 ppt课件课件28突发神经功能缺损突发神经功能缺损临床特点临床特点 + 头部影像学检查头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断同时鉴别诊断病因诊断病因诊断对因治疗对因治疗诊断程序诊断程序ppt课件课件29脑卒中的诊断脑卒中的诊断 （一）病史采集和体格检查，尽快进行病（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查，以免延误

12、治疗时间窗史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗 1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征征象，如意识障碍、局灶体征 2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、 脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病ppt课件课件30脑卒中的诊断脑卒中的诊断 （二）诊断分析步骤（二）诊断分析步骤 1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病、是

13、卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变脑部病变 2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应

14、尽快进件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血脑出血或蛛网膜下腔出血 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查）检查 ppt课件课件31诊断依据病史病史临床症状和体征临床症状和体征辅助检查辅助检查 一般辅助检查一般辅助检查 影像学检查影像学检查 特殊检查特殊检查 其他其他ppt课件课件32病史询问 症状开始的时间症状开始的时间 有无脑卒中的危险因素有无

15、脑卒中的危险因素 近期患者病史及用药史，既往病史近期患者病史及用药史，既往病史 急性起病的神经功能缺损急性起病的神经功能缺损 同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）病的救治）ppt课件课件33脑卒中的常见症状及特点 症状突然发生症状突然发生 一侧肢体伴或不伴面部无一侧肢体伴或不伴面部无力、沉重或麻木力、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模一侧或双

16、眼视力丧失或模糊糊 视物旋转或平衡障碍视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕既往少见的严重头痛、呕吐吐 上述症状伴意识障碍或抽上述症状伴意识障碍或抽搐搐 ppt课件课件34辅助检查（1） 血液学：血常规、血沉、凝血象、同型半血液学：血常规、血沉、凝血象、同型半胱氨酸、超敏胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行特殊反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查的血液学检查 心脏：心电图、超声心动图；必要时进行心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查特殊的心脏检查 全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、腹部片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊超；必要时进行相

17、应脏器的特殊检查检查ppt课件课件35辅助检查（2） CT头颅头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出脑梗死更难检出 但要注意早期征象：但要注意早期征象：MCA高密度征、豆高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（逗点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂）、脑沟变浅、侧裂变窄等变窄等ppt课件课件36辅助检查（3） MRI、MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不常规扫

18、描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。敏感。DWIDWI可早期显示缺血组织的大小、部位，可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%88%100%100%，特异性达到，特异性达到95%95%100%100%PWIPWI改变的区域较弥散加权改变范围大，改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散目前认为弥散- -灌注不匹配区域为半暗带灌注不匹配区域为半暗带ppt课件课件37辅助检查（4） TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝

19、循环建立程度侧枝循环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义义 颈动脉彩色多普勒超声颈动脉彩色多普勒超声 对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助很有帮助ppt课件课件38辅助检查（4） 血管影像血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，很有帮助，但仍有一定的风险但仍有一定的风险磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）、）、CT血管成像血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累）等是无创的检查，对判断受累血

20、管、治疗效果有一定的帮助血管、治疗效果有一定的帮助ppt课件课件39早期征象ppt课件课件40典型征象脑梗塞的早期头颅CT脑梗塞24h头颅CTppt课件课件41典型征象2006.3.22006.3.14出血性脑梗塞ppt课件课件42典型征象脑出血症状发作后脑出血症状发作后2.0 小时小时脑出血症状发作后脑出血症状发作后6.5 小时小时ppt课件课件43典型征象左侧大脑中动脉区梗死（DWI）左侧大脑中动脉梗阻（MRA)ppt课件课件44典型征象大脑中动脉狭窄支架植入前后DSAppt课件课件45典型征象椎动脉狭窄支架植入前后DSAppt课件课件46 什么是脑卒中什么是脑卒中 脑卒中分为哪几种主要类

21、型脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的危险因素和病因有哪些 脑卒中的诊断脑卒中的诊断 脑卒中的治疗原则脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防脑卒中的预防 ppt课件课件47时间就是大脑“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ”Saver, Stroke 2006ppt课件课件48治疗原则 一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，对症镇一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，对症镇静、镇痛等静、镇痛等 血压调控血压调控 ： 硝普钠、乌拉地尔、硫酸镁、卡托硝普钠、乌

22、拉地尔、硫酸镁、卡托普利、硝苯地平缓释片、氢氯噻嗪等普利、硝苯地平缓释片、氢氯噻嗪等 降低颅内压、抗脑水肿降低颅内压、抗脑水肿 甘露醇、甘油果糖、速甘露醇、甘油果糖、速尿等尿等 改善脑循环改善脑循环 ： a.溶栓治疗：尿激酶、溶栓治疗：尿激酶、rtPA等。等。b.抗凝治疗：肝素、低分子肝素等。抗凝治疗：肝素、低分子肝素等。c.降纤治疗：降纤治疗：巴曲酶。巴曲酶。d.抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹啶、潘生丁等。噻氯匹啶、潘生丁等。e.扩容治疗：低分子右旋扩容治疗：低分子右旋糖酐。糖酐。 ppt课件课件49治疗原则 神经保护治疗神经保护治疗: 胞二磷胆碱

23、、吡拉西坦、神经节胞二磷胆碱、吡拉西坦、神经节苷酯、神经生长因子、银杏叶制剂等苷酯、神经生长因子、银杏叶制剂等 手术治疗手术治疗: 微创血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸微创血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、脑室穿刺引流术、动脉瘤填塞术等术、脑室穿刺引流术、动脉瘤填塞术等 其他主要并发症其他主要并发症 : 肺炎及肺水肿、血糖改变、吞肺炎及肺水肿、血糖改变、吞咽困难、上消化道出血、尿失禁及尿路感染、脑咽困难、上消化道出血、尿失禁及尿路感染、脑卒中后抑郁与焦虑状态、心脏损害、急性肾衰竭、卒中后抑郁与焦虑状态、心脏损害、急性肾衰竭、水电解质紊乱、深静脉血栓形成和肺栓塞、继发水电解质紊乱、深静脉血栓形成和肺栓

24、塞、继发癫痫、褥疮、体温异常等。癫痫、褥疮、体温异常等。 ppt课件课件50脑梗死的治疗 应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案 实施以分型、分期为核心的个体化治疗 主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗ppt课件课件51分型分期方法 分型 临床分型：OCSP 结构影像分型：主要是CT或MRI 分期 通常按病程分为 急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法ppt课件课件52临床分型和结构影像分型的关系ppt课件课件53

25、OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACIppt课件课件54OCSP分型（1）：TACI 抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧时窗内有适应证紧急溶栓急溶栓 重症监护重症监护 面积较大经内科治面积较大经内科治疗高颅压无法控制疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压者需行去骨瓣减压术术ppt课件课件55OCSP分型(2)：PACI 时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅适当抗脑水肿降颅压压 很少需要手术处理很少需要手术处理ppt课件课件56分型(3)：POCI 积极争取溶栓，部分积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适病例溶栓时间窗可适当延长，

26、适应证可放当延长，适应证可放宽宽 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外应症者可行侧脑室外引流术和引流术和/或后颅凹去或后颅凹去骨瓣减压术骨瓣减压术ppt课件课件57OCSP分型(4)：LACI 缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降合并大血管病变者降压时要慎重、缓和压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压有指征时扩容升压ppt课件课件58结构影像分型及治疗原则 大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑

27、叶，横断面最大径3.15cm主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理 小（灶）梗塞：横断面最大径1.63cm之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压 腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和ppt课件课件59一般治疗规范（1）住院前急诊处理规范：完成ABC（呼吸、血压、心脏功能），急诊CT检查，明确临床诊断，完成神经功能缺失评分（2）血压控制的规范：不处理血压的标准160-180/100mmHg， 降血压的标准：Bp220/120mmHg。降压速度不宜过快，亦不

28、宜降得过低ppt课件课件60一般治疗规范（3）血糖的规范：脑梗死病人发病24-48h内原则上不用葡萄糖水，若用则必须用胰岛素中和。合并糖尿病者，按比例使用胰岛素中和 (4) 体温的控制：对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38的患者应给予退热措施。ppt课件课件61改善脑血循环 目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程 主要方法溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他：扩管， 中药制剂等ppt课件课件62溶栓（1） 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者

29、的死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限ppt课件课件63常用药物（2） UK 最早发现的纤溶酶原激活物 肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 双链结构 半衰期：146mins 对纤维蛋白非特异性作用 溶栓效果确切、价格便宜 有引起出血的可能 我国临床应用经验较多r-tPA 第二代溶栓药 黑色素瘤细胞株cDNA重组 单链结构 半衰期：8mins 对纤维蛋白特异性作用 不产生全身纤溶状态 溶栓

30、效果优于UK 但症状性出血并不低于UK ppt课件课件64溶栓适应证（3） 年龄1880岁 发病在4.5h以内（rtPA)或6h以内（尿激酶） 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书ppt课件课件65溶栓禁忌证（4）既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血

31、或外伤（如骨折）的证据已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围）血小板计数100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠不合作 ppt课件课件66溶栓药物治疗方法（5） 尿激酶100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min rtPA剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完ppt课件课件67溶栓治疗注意事项（6） 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6

32、h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压，并给予降压药物。 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT。 ppt课件课件68什么是卒中单元? 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。pp

33、t课件课件69卒卒中中单单ppt课件课件70OT师语言治疗师责任护士医生PT师心理治疗师卒中单元的人员组成ppt课件课件71 多学科的密切合作和多元医疗的整合多学科的密切合作和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率降低死亡率和复发率 康复治疗康复治疗 营造较好的治疗环境和氛围营造较好的治疗环境和氛围 心理支持心理支持 健康教育健康教育有效ppt课件课件72抗血小板治疗（1） 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果两个大型研究 (IST、CAST)显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药

34、物同时应用可增加出血的危险ppt课件课件73抗血小板治疗（2） 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林 溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量阿司匹林150300mg/d，急性期后改为预防剂量50150mg/d或氯吡格雷75mgdppt课件课件74降纤治疗（1） 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶ppt课件课件75降纤治疗 （2） 脑梗死早期（特别是12小时以

35、内）可 选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗 应严格掌握适应证、禁忌证ppt课件课件76降纤药物治疗方法 东菱迪芙或降纤酶 隔日1次，共3次，首次10Bu，另2次各5Bu。溶于生理盐水250ml中，持续静滴1小时以上。ppt课件课件77降纤治疗注意事项 检查治疗前、结束后头颅CT和EKG 监测治疗前及后1、3、5、7d的PT 、KPTT、纤维蛋白源及大便OBppt课件课件78抗凝治疗（1） 抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环 现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量目

36、前多用低分子肝素ppt课件课件79抗凝治疗（2） 一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。ppt课件课件80抗凝药物治疗方法 低分子肝素钙（速碧林）4100u，腹壁皮下注射，q12h，共10d 低分子肝素钠（法尔明）5000u，腹壁皮下注射，q12h，共10dppt课件课件81早期扩容升压 改善灌注压 个体化选择 尤适用于：分水岭性相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止： 心肌缺血、心衰 肺水肿 脑出血 高血压脑病 加重脑水肿目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压

37、可改善预后ppt课件课件82脑保护治疗 溶栓复流是治疗成功的前提和基础 确切的脑保护是治疗成功的基本保证 相互相成,缺一不可 使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流 但是尚没有成功的临床研究。ppt课件课件83临床未证实有效的脑保护治疗钙通道阻滞剂 Nimodipine ，尼莫地平flunarizine, 氟桂利嗪 NMDA受体拮抗剂 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效剂clomethiazole, 氯美噻唑 甘氨酸拮抗剂gavestinel 谷氨酸拮抗剂 selfotel,赛福太 Lubeluzole，芦贝鲁唑 防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的N

38、O通路 Citicoline 神经营养因子 神经节苷脂ppt课件课件84目前临床试验的脑保护治疗 镁 盐（正在试验） 脂质过氧化抑止剂 ：抗自由基 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，有临床试验报告能改善脑卒中后功能恢复 神经保护剂的疗效和安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实ppt课件课件85中药制剂治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。 以上药物均需进一步获得高质量的RCT证据ppt课件课件86开颅去骨片减

39、压术 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术ppt课件课件87颈动脉内膜切除术（CEA） 适应证 1、反复发作性（在4 个月以内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度70%者 2、全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄70%者 3、双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术；（2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术

40、 4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗 5、紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄（90%）或完全闭塞者；但此种手术时间窗限于3 小时以内，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用ppt课件课件88动脉血管成形术（PTA） 适应证 1、有症状的老年（75 岁）患者，伴有其他外科手术的高度风险 2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄 3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；配合溶栓治疗ppt课件课件89颈动脉支架放置术 适应证 1、颈动脉狭窄70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状 2、有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表

41、现 3、少数颈动脉狭窄70%，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术ppt课件课件90脑出血的治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO250mmHg）的患者应给予吸氧ppt课件课件91脑出血的治疗 1、一般治疗 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；

42、便秘者可选用缓泻剂 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染 （7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护ppt课件课件92脑出血的治疗 2、调控血压 （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 （2）血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略 高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg 或舒张压100110m

43、mHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg 或舒张压125mmHg 或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平 3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成 4、外科手术： 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞ppt课件课件104Hunt和Hess分级法ppt课件课件105蛛网膜下腔出血的治疗 （三）防治脑动脉痉挛及脑缺血 1、维

44、持正常血压和血容量 2、早期使用尼莫地平：常用剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共1014 天 3、腰穿放CSF 或CSF置换术：在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状ppt课件课件106蛛网膜下腔出血的治疗 （四）防治脑积水 1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等 2、脑室穿刺CSF 外引流术：CSF 外引流术可与CSF 置换术联合应用 3、CSF 分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房

45、或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害ppt课件课件107蛛网膜下腔出血的治疗 （五）病变血管的处理 1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉 2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机 3、立体定向放射治疗（-刀治疗）：主要用于小型AVM 以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗ppt课件课件108建 议 （1）有条件的医疗单位，SAH 患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行

46、治疗 （2）SAH 的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等 （3）临床表现典型，而CT 无出血征象，可谨慎腰穿CSF 检查，以获得确诊 （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA 检查，如患者不愿做DSA 时也可先行MRA 或CTAppt课件课件109建 议 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗ppt课件课件110 什么是脑卒中什么是脑卒中 脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中分

47、为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的危险因素和病因有哪些 如何早期诊断脑卒中如何早期诊断脑卒中 脑卒中的治疗原则脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防脑卒中的预防 ppt课件课件111一级预防 控制危险因控制危险因素、合理膳素、合理膳食、适当运食、适当运动、调理情动、调理情志、避免诱志、避免诱因因 ppt课件课件112具体内容 了解您的血压了解您的血压 提高对血压的自我知晓程度，提高对血压的自我知晓程度，如果有高血压，可通过非药物治疗及口服如果有高血压，可通过非药物治疗及口服降压药控制血压。合理用药，规律测量血降压药控制血压。合理用药，规律测量血压，按时随诊，及时调整用药，直至达到压

48、，按时随诊，及时调整用药，直至达到目标血压水平。一般需长期服药，不能随目标血压水平。一般需长期服药，不能随意停药意停药 了解您的血糖了解您的血糖 如果有糖尿病，可通过控制如果有糖尿病，可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制血饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制血糖，注意监测尿糖、血糖及糖化血红蛋白糖，注意监测尿糖、血糖及糖化血红蛋白 ppt课件课件113具体内容 了解自己是否有心脏病，尤其是否有房颤了解自己是否有心脏病，尤其是否有房颤 可通可通过抗心律失常治疗及口服一些华法令或阿司匹林过抗心律失常治疗及口服一些华法令或阿司匹林等药物等药物 了解自己是否有高脂血症了解自己是否有高脂血症 可通

49、过改变生活方式，可通过改变生活方式，口服他汀类降脂药物口服他汀类降脂药物 戒烟限酒戒烟限酒 低盐低脂饮食，每天保持膳食平衡；充分的水果、低盐低脂饮食，每天保持膳食平衡；充分的水果、蔬菜、谷类，适量蛋白质蔬菜、谷类，适量蛋白质 在日常活动中有规律参加您所喜欢的体育活动，在日常活动中有规律参加您所喜欢的体育活动，如骑自行车、打乒乓球、游泳、跳舞等运动如骑自行车、打乒乓球、游泳、跳舞等运动 ppt课件课件114良好饮食习惯可降低脑卒中风险 控制能量的摄入控制能量的摄入 ：多吃复合糖类、如淀粉、玉米；：多吃复合糖类、如淀粉、玉米；少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖

50、属于单糖，易引起血脂高引起血脂高 限制脂肪的摄入限制脂肪的摄入 ：烹调时，选用植物油，可多吃：烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用压并发症有一定的作用 ppt课件课件115良好饮食习惯可降低脑卒中风险 适量摄入蛋白质适量摄入蛋白质 ：每周吃：每周