脑卒中的全面康复完整版本课件.ppt
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1、脑卒中的脑卒中的 全面康复全面康复脑卒中(脑卒中(strokestroke) 又称脑血管意外又称脑血管意外(cerebro (cerebro vascular accident)vascular accident),是一组急性起病的脑血液循,是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病,以起病急骤,出现局灶性神经功能缺环障碍疾病,以起病急骤,出现局灶性神经功能缺失为特征。失为特征。一一.脑卒中脑卒中v概述概述v诊断以及鉴别诊断诊断以及鉴别诊断v康复评定康复评定v康复治疗康复治疗v并发症的康复并发症的康复v预后和社会回归预后和社会回归分类分类1.缺血性卒中(脑梗死)缺血性卒中(脑梗死)(Ischemic
2、stroke)脑血栓(脑血栓(Thrombosis)脑栓塞(脑栓塞(Embolism)腔隙性(腔隙性(Lacunar infarction)2.出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic stroke)脑出血(脑出血(Crerbral Hemorrhage)蛛网膜下腔出血(蛛网膜下腔出血(SAH Subarachnoid Hemorrhage)3.混合性卒中混合性卒中发病率为发病率为(100300)/10万万患病率为患病率为(500740)/10万万死亡率为死亡率为(50100)/10万万约占所有疾病死亡人数的约占所有疾病死亡人数的10存活者致残率约存活者致残率约80%,复发率,复发率41%
3、流行病学流行病学常见病因常见病因血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其他病因v 常见预兆常见预兆v 研究发现脑卒中常见预兆依次为:研究发现脑卒中常见预兆依次为:v (1)头晕,特别是突然感到眩晕。)头晕,特别是突然感到眩晕。v (2)肢体麻木,突然感到一侧面部或手脚麻木,有的为舌麻、唇麻。)肢体麻木,突然感到一侧面部或手脚麻木,有的为舌麻、唇麻。v (3)暂时性吐字不清或讲话不灵。)暂时性吐字不清或讲话不灵。v (4)肢体无力或活动不灵。)肢体无力或活动不灵。v (5)与平时不同的头痛。)与平时不同的头痛。v
4、(6)不明原因突然跌倒或晕倒。)不明原因突然跌倒或晕倒。v (7)短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。)短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。v (8)全身明显乏力,肢体软弱无力。)全身明显乏力,肢体软弱无力。v (9)恶心呕吐或血压波动。)恶心呕吐或血压波动。v (10)整天昏昏欲睡,处于嗜睡状态。)整天昏昏欲睡,处于嗜睡状态。v (11)一侧或某一侧肢体不自主地抽动。)一侧或某一侧肢体不自主地抽动。v (12)双眼突感一时看不清眼前出现的事)双眼突感一时看不清眼前出现的事临床特征v肢体失去正常功能(高级中枢神经受损,下运动神肢体失去正常功能(高级中枢神经受损,下运动神经元失去控制,反射活动活
5、跃,患肢不能在一定体经元失去控制,反射活动活跃,患肢不能在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动,而是多种形位下单个关节的分离运动和协调运动,而是多种形式的运动障碍)式的运动障碍)v反射亢进反射亢进v肌张力异常肌张力异常v协调运动障碍协调运动障碍v平衡功能异常平衡功能异常v感觉,认知,语言功能障碍感觉,认知,语言功能障碍脑出血的诊断脑出血的诊断一、定因诊断:一、定因诊断:(一)外伤性脑出血(一)外伤性脑出血 脑挫裂后脑挫裂后(二)原发性(自发性)脑出血(二)原发性(自发性)脑出血1.高血压性脑出血高血压性脑出血(占(占80)“高血压易偏瘫,常量血压保平高血压易偏瘫,常量血压保平安安”2.动脉瘤
6、、血管畸形出血(青年)淀粉样变脑血管病(老年)动脉瘤、血管畸形出血(青年)淀粉样变脑血管病(老年)3.脑瘤卒中脑瘤卒中4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物蛛网膜下腔出血(蛛网膜下腔出血(SAH)(Subarachnoid Hemorrhage) 主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点:诊断要点: 1. 1.发病急骤。发病急骤。 2. 2.常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。 3. 3.一般意识清楚或意识障碍,可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍,可伴有精神症状。 4. 4.多有脑膜刺激症
7、征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶多有脑膜刺激症征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体体 征。征。 5. 5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。 6.CT 6.CT应作为首选检查。应作为首选检查。 7. 7.全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。脑梗死诊断脑梗死诊断脑梗死脑梗死(Cerebral Infarction)是指脑部血液循环障碍,)是指脑部血液循环障碍,致使血液供应缺乏或中断,使其供应的脑组织缺血、缺氧而发致使血液供应缺乏或中断,使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。(占脑卒中的生坏死软化而言。(占脑卒中的75)临床常见的有:临床常见的有: 脑血栓形成(脑血
8、栓形成(Thrombosis) 脑栓塞脑栓塞 (Embolism) 分水岭梗死(分水岭梗死(Cerebral Watershed infarction) 腔隙性脑梗死(腔隙性脑梗死(Lacunal Infarction) 出血性梗死(出血性梗死(Hemorrhagic Cerebral infarction) 无症状脑梗死无症状脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(1)常于安静状态下发病。)常于安静状态下发病。(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。)大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,多与脑动)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,
9、多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。(4)一般发病后)一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。(5)有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体)有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征。征。(6)应作)应作CT或或MRI检查。检查。(7)腰穿脑脊液一般不应含血。)腰穿脑脊液一般不应含血。2.2.脑栓塞脑栓塞(1)多为急骤发病。)多为急骤发病。(2)多数无前驱症状。)多数无前驱症状。(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。(4)有颈动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体)有颈动脉
10、系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。征。(5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死。梗死。(6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。3.3.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死(1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病。病。(2)多无意识障碍。)多无意识障碍。(3)应进行)应进行CT或或MRI检查,以明确诊断。检查,以明确诊断。(4)临床表现都不严重,较常见的为纯感
11、觉性卒中、纯运)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。症或感觉运动性卒中等。(5)腰穿脑脊液无红细胞。)腰穿脑脊液无红细胞。4.4.无症状性脑梗死无症状性脑梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像血所为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像血所证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断。证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断。脑卒中的鉴别诊断总结脑卒中的鉴别诊断总结续下表续下表脑血管病鉴别诊断要点脑血管病鉴别诊断要点脑出血脑出血年龄大,血压高年龄大,血压高白天二动
12、病急发白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加面红多汗四增加主侧出血成哑巴主侧出血成哑巴腰穿血性为继发腰穿血性为继发 脑梗死脑梗死脑梗死,起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性腰穿压高均血性脑栓塞脑栓塞脑栓塞,病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人 三三 脑卒中的评定脑卒中的评定急性期:昏迷和脑损伤严重程度的评定v 1. 格拉斯哥昏迷量表(格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GC
13、S) GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度严重程度脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定v脑卒中的主要功能障碍:脑卒中的主要功能障碍:v偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 v脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定: 运动功能评定、日常生运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、活能力评定、语言评定、认知功能评定认知功能评定 、心理评定、心理评定脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定v1.运动功能的评定运动功能的评定 肌力的评价肌力的评价- 运动模式为运动模式为 标准标准 - 符合偏瘫恢复过程,符合偏瘫恢复过程, 客观地客观地反映偏瘫
14、程度,对康复治疗起指导作用反映偏瘫程度,对康复治疗起指导作用运动功能评定的方法运动功能评定的方法vBrunnstromvBobathv上田敏评价法上田敏评价法vFug-Meyer(平衡量表)(平衡量表)v运动评定量表(运动评定量表(Motor assessment scale,MAS)vBrunnstomv 脑损伤发病急性期,患侧上下肢呈脑损伤发病急性期,患侧上下肢呈弛缓弛缓性瘫痪,无随意运动。性瘫痪,无随意运动。v 恢复开始,患肢出现联合反应,并开始出现协同运动和痉挛;恢复开始,患肢出现联合反应,并开始出现协同运动和痉挛;痉挛痉挛开始开始出现,无随意运动,而是以基本的联带运动,联合反应为主要
15、的运动。出现,无随意运动,而是以基本的联带运动,联合反应为主要的运动。v 肢体可以完成随意运动,但痉挛进一步加重达到高峰,不能在关节的全肢体可以完成随意运动,但痉挛进一步加重达到高峰,不能在关节的全范围内进行活动,由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰,称为范围内进行活动,由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰,称为联联 带运动带运动阶段。阶段。v 出现部分出现部分分离运动分离运动,协同运动模式逐渐减弱,痉挛减轻,多种运动组合,协同运动模式逐渐减弱,痉挛减轻,多种运动组合变得容易。变得容易。v 进一步脱离协调运动模式,进一步脱离协调运动模式,分离运动更充分分离运动更充分,痉挛继续减少,可较好完
16、,痉挛继续减少,可较好完成难度更大的运动组合。成难度更大的运动组合。v 肢体运动主要表现为协调性运动,痉挛消失,可完成每个关节运动,恢肢体运动主要表现为协调性运动,痉挛消失,可完成每个关节运动,恢复至接近复至接近正常正常。 Brunnstrom运动功能评定表v 上肢上肢v 弛缓,无随意运动弛缓,无随意运动v 开始出现联合反应,但不一定引起关节运动,开始出现协同运动成分,痉挛出开始出现联合反应,但不一定引起关节运动,开始出现协同运动成分,痉挛出现现v 痉挛加剧,可随意引起屈肌协同运动(肩伸展过度,外展外旋,肘屈曲,前臂痉挛加剧,可随意引起屈肌协同运动(肩伸展过度,外展外旋,肘屈曲,前臂旋后)和伸
17、肌协同运动(肩内收内旋使伸展,前臂旋前)旋后)和伸肌协同运动(肩内收内旋使伸展,前臂旋前)v 痉挛开始减弱,出现一些脱离协同运动模式的运动痉挛开始减弱,出现一些脱离协同运动模式的运动l 肩前屈肩前屈90度,肘伸展度,肘伸展l 肩后伸,肘屈曲,手能置于腰骶部肩后伸,肘屈曲,手能置于腰骶部l 肩肩0度度 肘屈肘屈90度时前臂可旋前旋后度时前臂可旋前旋后l 痉挛减弱,基本脱离协同运动,出现分离运动痉挛减弱,基本脱离协同运动,出现分离运动l 肘伸展位,前臂中立位,上肢可上举过头肘伸展位,前臂中立位,上肢可上举过头l 肘伸直时可外展肘伸直时可外展90度度l 肘伸直肩前屈肘伸直肩前屈30-90度时,前臂可
18、旋前旋后度时,前臂可旋前旋后l 痉挛基本消失,协调运动正常或接近正常;手指指鼻无明显辨距不良,但速度痉挛基本消失,协调运动正常或接近正常;手指指鼻无明显辨距不良,但速度比健侧慢比健侧慢v手指手指v 弛缓,无随意运动弛缓,无随意运动v 稍出现指的联合屈曲稍出现指的联合屈曲v 能充分联合屈曲,但不能联合伸展能充分联合屈曲,但不能联合伸展v 全部手指能部分随意,小范围的伸展全部手指能部分随意,小范围的伸展 能侧捏及拇指带动松能侧捏及拇指带动松v 用手掌抓握,能抓握圆柱状及球形状物,但不熟练用手掌抓握,能抓握圆柱状及球形状物,但不熟练 手指能同时伸展达全部范围,但不能单指伸展手指能同时伸展达全部范围,
19、但不能单指伸展v 能进行各种抓握能进行各种抓握 全范围的伸展全范围的伸展 可进行单个手指活动可进行单个手指活动 v下肢下肢v 弛缓,无随意运动弛缓,无随意运动v 出现联合反应,开始出现协同运动或其成分,能轻微随意运动,痉挛出出现联合反应,开始出现协同运动或其成分,能轻微随意运动,痉挛出现现v 随意引起协同运动或其成分,坐位或立位时髋膝踝可屈曲随意引起协同运动或其成分,坐位或立位时髋膝踝可屈曲v 开始脱离协同运动模式,出现部分分离运动开始脱离协同运动模式,出现部分分离运动l 坐位,足跟着地,踝能背曲坐位,足跟着地,踝能背曲l 坐位,足可向后滑动,使屈膝坐位,足可向后滑动,使屈膝90度度l 分离运
20、动比较充分分离运动比较充分l 立位,髋伸展位能屈膝立位,髋伸展位能屈膝l 立位,膝伸直,足稍向前踏出,踝能背曲立位,膝伸直,足稍向前踏出,踝能背曲l 协调运动更充分表现协调运动更充分表现l 立位髋能伸展立位髋能伸展l 坐位髋可交替内外旋坐位髋可交替内外旋l 踝可内外翻踝可内外翻 肌力评定 v 0 级级未触及肌肉的收缩。未触及肌肉的收缩。v 1 级级可触及肌肉有轻微收缩,但无关节运动。可触及肌肉有轻微收缩,但无关节运动。v 1级级可触及肌肉有强力收缩,但无关节运动。可触及肌肉有强力收缩,但无关节运动。v 2级级解除肢体重力的影响,关节活动到最大范围的解除肢体重力的影响,关节活动到最大范围的50%
21、以上,但不能达到以上,但不能达到最大活动范围。最大活动范围。v 2 级级解除肢体重力的影响,关节能活动到最大活动范围。解除肢体重力的影响,关节能活动到最大活动范围。v 2级级解除肢体重力的影响,关节能活动到最大活动范围,如抗重力可活动到解除肢体重力的影响,关节能活动到最大活动范围,如抗重力可活动到最大活动范围的最大活动范围的50%以下。以下。v 3级级抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围的抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围的50%以上,但不能达以上,但不能达最大活动范围。最大活动范围。v 3 级级抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围。抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围。v
22、3级级抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围,且在运动终末可对抗轻抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围,且在运动终末可对抗轻微阻力。微阻力。v 4级级能对抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围。能对抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围。v 4 级级能对抗中等度阻力活动到最大活动范围。能对抗中等度阻力活动到最大活动范围。v 4级级能对抗比中等稍大的阻力活动到最大活动范围。能对抗比中等稍大的阻力活动到最大活动范围。v 5级级能对抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围。能对抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围。v 5 级级能对抗充分阻力活动到最大活动范围。能对抗充分阻力活动到最大活动范围。
23、 关节活动度的评定v关节活动度(关节活动度(Range of motion,ROM),又称,又称关节活动范围,是指关节的远端向着或离开近端运关节活动范围,是指关节的远端向着或离开近端运动,远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角动,远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角v其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度v肌张力的评定v肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础,并表现是维持身体各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。为多种形式。v被动活动被动活动(PROM)肌张
24、力分级标准肌张力分级标准v 轻度:轻度:在在PROM的后的后1/4时候,即肌肉处于最时候,即肌肉处于最长位置时出现阻力。长位置时出现阻力。v 中度:中度:在在PROM的的1/2是出现阻力。是出现阻力。v 重度:重度:在在PROM的后的后1/4即肌肉处于最短位置即肌肉处于最短位置时出现阻力。时出现阻力。痉挛的评定v上运动神经元(上运动神经元(UMN)损伤后,由于脊髓与脑干反)损伤后,由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。射亢进而导致的肌张力异常增高状态。v经常在脑或脊髓病变后出现经常在脑或脊髓病变后出现v属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一
25、v是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍,且伴随有腱反性肌肉张力增高为特征的运动障碍,且伴随有腱反射的亢进射的亢进( Lance,1980) v 典型的痉挛模式典型的痉挛模式: v 上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势 v 下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势v 脑血管病偏瘫的痉挛模式脑血管病偏瘫的痉挛模式v 头部头部:头部旋转头部旋转,向患侧屈曲使面朝向健侧向患侧屈曲使面朝向健侧v 上肢上肢:肩胛骨回缩肩胛骨回缩,肩带下降肩带下降,肩关节内收
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