脑出血护理教学查房PPT课件.ppt
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1、脑出血护理教学查房脑出血护理教学查房时间:时间:查房者查房者: :参加人员:参加人员:指导老师:指导老师:1 1病史资料23床,患者,*,男性,56岁。住院号:*, 诊断:右侧基底节区脑出血。2 2现病史现病史患者因“突发意识不清7小时余”于2018-03-29 12:26住入我院, 入院时意识模糊, T:37.0 P:71次/分 R:18次/分 BP:93/ 61mmHg,双侧瞳孔等大等圆,d=1mm,对光反射迟钝,双眼向右侧凝视,气道分泌物较多,使用口咽通气道,肢体肌力检查不合作,左侧肌张力增高,右侧肌张力偏低,生理反射存在,双侧病理征未引出,脑膜刺激征阴性。遵医嘱予氧气吸入、心电监护,抗
2、癫痫、营养神经,减轻脑水肿等治疗。患者目前意识模糊,反应迟钝,有咳嗽咳痰,为黄粘痰,左侧肢体可见自主活动,右侧肢体偏瘫。鼻饲流质饮食,大小便正常。双瞳等大等圆,d=2mm,光反射敏,双肺可闻及大量痰鸣音,律齐,未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未及,痛温觉检查不合作,肢体肌力检查不合作3 3既往史:既往“糖尿病”病史,服用“二甲双胍早一片”,未监测血糖;2月前“脑梗死”病史,遗留有右侧肢体活动不灵;否认“高血压”“冠心病”病史;否认“肝炎”“结核”史;否认重大外伤、手术史,否认输血史。过敏史:否认药物食物过敏史。家族史:否认家族中有类似病史。4 4五方面五方面饮食:鼻饲流质饮食;排泄:自主排尿,尿量
3、约1500-2000ml/d,尿色淡黄。大便正常。睡眠:意识模糊状态。生活自理能力:需要他人帮助,重度依赖。嗜好:既往无不良嗜好。5 5六心理社会六心理社会精神状态:一般。对疾病认识:缺乏疾病相关的知识。心理状态:意识模糊,未能评估。性格及交往能力:正常经济状况:自费家庭:家庭和睦6 6实验室检查实验室检查葡萄糖测定:葡萄糖 13.89 mmol/L;糖化血红蛋白:HBA1c 10.9 %; 血常规:白细胞 12.66 *109/L,中性粒细胞百分比 94.1 %;胸部CT:两肺散在炎症。头颅CT:右侧基底节区脑出血。双侧半卵圆中心、放射冠、左侧基底节及左侧丘脑多发缺血性改变,梗死灶。7 7护
4、理诊断:护理诊断:潜在并发症:脑疝、上消化道出血、深静脉血栓意识障碍:与脑出血所致大脑功能受损有关清理呼吸道无效:与患者无力排出呼吸道分泌物有关。躯体移动障碍:与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。自理能力缺陷:与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。进食模式改变:与患者留置胃管有关。有感染的危险:与患者长时间卧床有关。8 81.1.潜在并发症:脑疝、上消化道出血、深静脉血栓潜在并发症:脑疝、上消化道出血、深静脉血栓护理措施:1.严密观察患者病情,有无脑疝先兆。2.观察胃潴留情况,回抽胃液的量、颜色,有无咖啡色样液体,有无恶心、呕吐、胃部不适。3.观察下肢有无肿胀,双侧对比,遵医嘱予肢体气压治疗。4.指导家属给
5、予肢体向心性按摩,功能锻炼。5.避免下肢穿刺。 9 92 2. .意识障碍意识障碍:与患者脑出血所致大脑功能受损有关与患者脑出血所致大脑功能受损有关护理措施:严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,预防消化道出血和脑疝发生。使用气垫床,保持床单整洁、干燥,取平卧位或侧卧位,取下活动性义齿,定时翻身拍背,及时清除口鼻分泌物和吸痰。给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分,鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。谵妄躁动者加床栏,必要时适当约束,防止坠床和自伤或伤害他人。 10103.3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与患者无力排出呼吸道分泌物有关与患者无力排
6、出呼吸道分泌物有关护理措施:密切观察病情,病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀,应立即汇报医生并处理。及时清理呼吸道分泌物,遵医嘱给予雾化吸入。定时翻身、叩背。限制探视,减少交叉感染。必要时气管切开,使用人工呼吸机。 11114.4.躯体移动障碍躯体移动障碍:与患者意识障碍、肢体偏瘫有关与患者意识障碍、肢体偏瘫有关护理措施: 保持关节功能位,防止关节变形而失去正常功能。每2h4h改变一次体位。指导家属正确进行肢体的被动活动锻炼。教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。加强对病人的保护,防止坠床、跌倒等损伤。12125.5.自理能力缺陷:与患者自理能力缺
7、陷:与患者医源性限制卧床,肢体乏力医源性限制卧床,肢体乏力有关有关护理措施:做好基础护理,提供生活护理,增加病人的舒适感。操作时注意保暖,避免暴露过久,防止受凉。及时更换衣物,保持皮肤清洁。保持床单元清洁、干燥。13136.6.进食模式改变进食模式改变:与患者:与患者留置胃管留置胃管有关有关护理措施:密切观察胃管置入深度,妥善固定,防止滑脱、移位,或者意外拔管。口腔护理bid。做好鼻饲流质的护理,观察有无腹泻、呕吐、腹胀等胃肠道症状。床头抬高30-40度,定期回抽胃内容物,观察有无胃潴留,咖啡样胃液等,预防误吸、及时发现消化道出血症状。14147.7.有感染的危险:与患者长时间卧床有关。有感染
8、的危险:与患者长时间卧床有关。护理措施:1.密切观察患者生命体征,尤其是体温、脉搏的变化。2.指导患者深呼吸方法,有效咳嗽咳痰。3.做好基础护理和生活护理。4.提供高蛋白,富含维生素饮食,提供充足水分。5.限制探陪,保证患者充足的休息6.注意手卫生,预防医源性感染。1515脑出血脑出血Intracerbral HemorrhageIntracerbral Hemorrhage1616概念原发性非外伤性脑实质出血,占全部脑卒中的20%30%;高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因;死亡率高,50%死亡主要发生在4872小时;1717病因高血压及动脉粥样硬化 最常见病因颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他病
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