脑出血内科PPT课件.ppt

1、脑脑 出出 血血大脑的结构大脑的结构大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑大脑分叶的名称大脑分叶的名称 脑血管疾病脑血管疾病 出血性：出血性：脑出血脑出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（缺血性：短暂性脑缺血发作（TIATIA） 脑梗死脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）（脑血栓形成、脑栓塞）概念概念 脑出血又称脑溢血脑出血又称脑溢血，指非外伤性脑实质内血管，指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。占全部脑卒中的破裂引起的出血。占全部脑卒中的20%20%30%30%，急，急性期病死率为性期病死率为30%30%40%

2、40%。 具有具有“高发病率、高复发率、高致残率及高高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率死亡率”的特点。的特点。 属于祖国医学的属于祖国医学的“中风中风”范畴。范畴。病因病因1 1、高血压高血压 并发中小动脉硬化：为并发中小动脉硬化：为脑出血最常见脑出血最常见的病因。的病因。2 2、脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病： 主要侵犯大脑皮质及软脑膜中小血管壁主要侵犯大脑皮质及软脑膜中小血管壁 3 3、血管结构病变、血管结构病变 （1 1）脑血管畸形）脑血管畸形 （2 2）动脉瘤）动脉瘤 （3 3）烟雾病）烟雾病 （4 4）脑静脉窦血栓）脑静脉窦血栓脑出血诱因脑出血诱因 用力过猛、气候变化、不良嗜好（

3、吸烟、酗酒、用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多）、血压波动、情绪激动、过度劳累等食盐过多）、血压波动、情绪激动、过度劳累等糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少高 血高 血压压脑 动脑 动脉 硬脉 硬化化血血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压 脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素发病机制高血压高血压脑血管病变脑血管病变 用力用力情绪激动情绪激动血压升高血压升高血管破裂血管破裂【中医病因】【中医病因】 1. 内伤积损

4、：素体阴亏血虚，年老体衰。 2. 劳欲过度：烦劳过度、房事不节。 3. 饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度。 4. 情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体阳盛。 5. 气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵。 高血压性脑出血常发生于高血压性脑出血常发生于50507070岁，男性略多岁，男性略多，冬春，冬春季易发，通常在季易发，通常在活动和情绪激动活动和情绪激动时发病，出血前多无时发病，出血前多无预兆，半数患者出现预兆，半数患者出现头痛剧烈头痛剧烈，常见，常见呕吐呕吐，出血后，出血后血血压明显升高压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临

5、床症状体征因出血部位及出血量不同而异。，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异。 基底核，丘脑与内囊出血引起基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫轻偏瘫是常见的是常见的早期症早期症状状；重症者迅速转入意识模糊或昏迷重症者迅速转入意识模糊或昏迷。 1.1.运动和语言障碍运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。语和言语含糊不清。 2.2.呕吐呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.3.意识障碍意识

6、障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。识障碍。 4.4.眼部症状眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。脑的出血侧（凝视麻痹）。 5.5.头痛头晕头痛头晕 头痛是脑出血的头痛是脑出血的首发症状首发症状，常常位于，常常位于出

7、血一侧出血一侧的头部；有颅的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。发，特别是在小脑和脑干出血时。肌力的分级肌力的分级 0 0级级 完全瘫痪、肌力完全丧完全瘫痪、肌力完全丧 1 1级级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2 2级级 肢体可移动位置，但不能抬高肢体可移动位置，但不能抬高 3 3级级 可抬起肢体但不能抵抗外力可抬起肢体但不能抵抗外力 4 4级级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5 5级级 肌力正常肌力正常n CT检查检查急性期

8、首选急性期首选r 圆形与卵圆形均匀高密度血肿圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚边界清楚CT显示左侧壳核出血高密度病灶显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查辅助检查1. 1. CTCT检查检查 对急性脑出血诊断不及对急性脑出血诊断不及CT。 可区别陈旧性脑出血与脑梗死可区别陈旧性脑出血与脑梗死 显示血管畸形显示血管畸形2. MRI2. MRI检查检查 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅

9、CT检查，可以迅速明确诊断。检查，可以迅速明确诊断。诊断诊断脑出血诊断主要依据： 1. 大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 2. 体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。 3. 发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。 4. 查体有神经系统定位体征。 5. 脑CT扫描检查可见出血病灶。 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血发病年龄发病年龄 多多60以上以上 多多60以下以下起病状态起病状态 安静、睡眠中安静、睡眠中 活动中或活动中或情绪激动情绪激动起病速度起病速度 十余小时或十余小时或1/2天天内达高峰内达高峰 十分钟至数小时十分钟至数小时全脑症状

10、全脑症状 轻或无轻或无 头痛呕吐嗜睡等头痛呕吐嗜睡等意识障碍意识障碍 无或轻无或轻 多见且重多见且重神经体征神经体征 非均等性偏瘫非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫多为均等性偏瘫C T 检查检查 低密度低密度 高密度高密度 鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 脑出血临床分期是脑出血临床分期是 超急性期超急性期( (发病发病6 6小时内小时内) ) 急性期急性期( (发病发病6 6小时至小时至2 2周周) ) 恢复期恢复期( (发病后发病后2 2周至周至6 6个月个月) ) 后遗症期后遗症期(6(6个月后个月后) )治 疗 治疗原则治疗原则 安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、安静卧床、脱水降颅压、

11、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。加强护理维持生命功能。 防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。少复发。治疗治疗 1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。 治疗 3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算。 注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必

12、要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。 治疗治疗 5.5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.6.降低颅内压降低颅内压，脑出血后脑水肿约在，脑出血后脑水肿约在4848小时达到高峰，维小时达到高峰，维持持3 35 5天后逐渐消退，可持续天后逐渐消退，可持续2 23 3周或更长。脑水肿可使周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能颅内压增高，并致脑疝形

13、成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。急性期治疗的重要环节。（1 1）控制脑水肿，降低颅内压）控制脑水肿，降低颅内压 20%20%甘露醇：甘露醇：125ml125ml静脉滴注，静脉滴注， 视病情每视病情每612612小时小时1 1次，疗程次，疗程510510日；日； 速尿：速尿：2040mg2040mg加盐水加盐水20ml20ml静脉注射，视病情每静脉注射，视病情每812812小时小时次，常与甘露醇交替使用。次，常与甘露醇交替使用。 10%10%人血白蛋白：人血白蛋白：每次每次501

14、00ml50100ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1212次，次，作用较持久。作用较持久。 甘油果糖：甘油果糖：每次每次250ml250ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1212次，作用较持次，作用较持久。用量过大或输液过快易发生溶血。久。用量过大或输液过快易发生溶血。（2 2）控制稳定血压）控制稳定血压 应根据病前有无高血压、病后血压情况等确定最合适血应根据病前有无高血压、病后血压情况等确定最合适血压水平。压水平。 收缩压在收缩压在180mmHg180mmHg- -200mmHg200mmHg左右；左右； 或舒张压在或舒张压在105mmHg105mmHg- -120mmHg120mmH

15、g左右可口服开搏通、倍左右可口服开搏通、倍他乐克、拜心同等降压药；他乐克、拜心同等降压药； 收缩压在收缩压在180mmHg180mmHg以内或舒张压在以内或舒张压在105mmHg105mmHg以内可观以内可观察而不用降压药。察而不用降压药。 对严重高血压者，静脉给拉贝洛尔或避光滴注对严重高血压者，静脉给拉贝洛尔或避光滴注硝普纳硝普纳。 7外科手术治疗 一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 无论行血肿清除术或血肿抽吸术，其目的都在于清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神经元恢复功能，对某些危重病人，不但可以挽救生命，而且可以提高生存质量。预防

16、与调护预防与调护 减少危险因素，戒烟酒、低盐、低脂、低胆固醇减少危险因素，戒烟酒、低盐、低脂、低胆固醇饮食饮食 控制血压控制血压 避免诱因，保持情绪稳定。避免诱因，保持情绪稳定。复习提纲复习提纲1 1、脑出血的概念、脑出血的概念、病因（病因（熟悉）熟悉）。2 2、脑出血的常用辅助检查（、脑出血的常用辅助检查（熟悉）熟悉）。3 3、脑出血的鉴别诊断、脑出血的鉴别诊断（了解）（了解）。4 4、脑出血患者的、脑出血患者的临床表现临床表现、诊断（、诊断（掌握）。掌握）。5 5、脑出血、脑出血治疗（治疗（熟悉）熟悉） 世界卫生组织调查资世界卫生组织调查资料显示，脑卒中再发料显示，脑卒中再发率较高，率较高

17、， 5 5年内再发率年内再发率达达20%20%，而我国则高达，而我国则高达27%27%，列世界之首。，列世界之首。 因此，做好脑卒中的因此，做好脑卒中的二级预防意义重大。二级预防意义重大。 病例1 患者赵桂喜，男，患者赵桂喜，男，4949岁。患者系岁。患者系“突发意识障碍一小时突发意识障碍一小时”于于20112011年年8 8月月2525日入院。入院诊断为：右侧基底节区脑出日入院。入院诊断为：右侧基底节区脑出血，高血压血，高血压3 3级。级。 患者一小时前在无明显诱因下突发意识障碍，呼之不醒患者一小时前在无明显诱因下突发意识障碍，呼之不醒，被家人急送入我院，头颅，被家人急送入我院，头颅CTCT

18、示：右侧基底节区脑出血示：右侧基底节区脑出血，出血量约，出血量约30ml,30ml,为求进一步诊疗入我科。患者神志昏迷，为求进一步诊疗入我科。患者神志昏迷，应答不切题，查体不合作，痛苦面容，营养中等，抬入病应答不切题，查体不合作，痛苦面容，营养中等，抬入病房。双侧瞳孔等大等圆，直径约房。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm2.5mm，光反应可。生理，光反应可。生理反射存在，病理反射未引出。入院体检：反射存在，病理反射未引出。入院体检：T T：36.8 P36.8 P：6565次次分分 R R：2121次次分分 BPBP：253150mmHg253150mmHg。 病例病例2 2患者女，患者女，6

19、161岁。岁。主诉：头晕伴恶心呕吐主诉：头晕伴恶心呕吐3 3天。天。现病史：患者缘于现病史：患者缘于3 3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清意识不清, ,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水

20、呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CTCT（2013-3-8 2013-3-8 河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。 给予输液给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。善，为求进一步诊治遂来我院。 体格检查体格检查 T36.3T36.3 P60 P60次分次分 R19 R19次分次分 Bp183 /108mmHgBp183 /108mmHg 一般情况一般情况 ：意识清晰，情感正常，定向力、记忆意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 脑膜刺激征：颈抵抗约四横指脑膜刺激征：颈抵抗约四横指 肌张力：四肢肌张力正常。肌张力：四肢肌张力正常。 肌力：四肢肌力级。肌力：四肢肌力级。