肝性脑病课件.ppt

1、肝肝 性性 脑脑 病病 湖北中医学院护理系湖北中医学院护理系 高小莲高小莲Hepatic Encephalopathy定义定义1主主要要内内容容病因与发病机制病因与发病机制2临床表现、相关检查临床表现、相关检查3诊断、治疗诊断、治疗4护理、健康指导护理、健康指导5一、肝性脑病定义一、肝性脑病定义 严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征统功能失调的综合征,主要表现主要表现意识障碍、行为失常意识障碍、行为失常和昏迷和昏迷.病理生理基础：病理生理基础： 肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭 侧支循环存在侧支循环存在二、病因与发病机制二、病因与发

2、病机制v病因：病因：各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭性或暴发性肝衰竭原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染引起引起二、病因与发病机制诱因：诱因： 上消化道出血、高蛋白饮食上消化道出血、高蛋白饮食 大量排钾利尿、放腹水大量排钾利尿、放腹水 催眠镇静药、麻醉药催眠镇静药、麻醉药 便秘、感染、便秘、感染、 尿毒症尿毒症 低血糖、外科手术低血糖、外科手术二、病因与发病机制1.氨中毒学说氨中毒学说2.假性神经递质学说假性

3、神经递质学说3.GABA学说学说4.血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说5.其它其它氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制。 （一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌肠内产氨：（每日4克），来自两方面： 尿素分解产氨（血中尿素1530%弥散入肠道） 蛋白质分解产氨（食物中蛋白质、消化道出血） 氨的吸收：NH3弥散入肠粘膜 NH4 NH3（有毒性入脑屏） 肠腔内PH6时，NH3血 PH6时，NH3肠H+OH-（一）血氨的来源：（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌肠道、肾、骨骼肌2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的

4、排泄率与尿液PH有关。 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 3、骨骼肌产氨，临床意义不大。 1、合成尿素：、合成尿素： 氨氨 尿素（无毒）尿素（无毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） -酮戊二酸酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒）谷氨酸（无毒） 谷氨酸谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒）谷氨酰胺（无毒） 3、肺排出少量氨、肺排出少量氨鸟氨酸循环肝内ATPATP（二）氨的去路HEHE时血氨增高的原因血氨生成过多时血氨增高的原因血氨生成过多清除过少清除过少血氨对血氨对CNSCNS的毒性作用的毒性作用血氨血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。，进入

5、脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。1正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或门体分流时酪 胺 鱆 胺(假介质) 苯乙胺 苯乙醇胺(假介质)肠菌脱羧酶分解清除 肝内单胺氧化酶脑神经冲动传递障碍昏迷脑内及羟化酶(二者结构与正常介质相似，故取而代之)食物中芳香族氨基酸(肠内)二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说假性神经递质的作用假性神经递质的作用 v假递质竞争性取代：假递质竞争性取代：（1 1）脑干网状）脑干网状上行激动系统中上行激动系统中NENE 嗜睡，昏迷嗜睡，昏迷（2 2）锥体外系黑质）锥体外系黑质- -纹状体中多纹状体中多巴胺巴胺扑翼样震颤扑翼样震颤三、三、-氨基丁酸氨基丁酸

6、/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说复合体学说v r r氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）是大脑的主要抑制性神经递质，由）是大脑的主要抑制性神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活入体循环，透过血脑屏障，激活GABAGABA受体，造成大脑功受体，造成大脑功能紊乱。能紊乱。 GABAGABA受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结合，抑制神经传导。合，抑制神经传导。1正常时 BCAA /AAA 比值为 34/12肝衰竭或门体分流时 BCAA /AAA 比值为

7、1/1或更低3AAA增多，BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺 酪 氨 酸酪 胺鱆 胺 色 氨 酸5-羟色氨酸5-羟色胺（抑制性介质）4AAABCAA原因 AAA在肝内代谢减少，BCAA在肌内代谢不受影响。 肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。 假介质 四、氨基酸代谢不平衡学说四、氨基酸代谢不平衡学说三、临床表现明显异常明显异常极慢极慢波波 深昏迷时，各种反射消失，肌张深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒不能唤醒

8、 四期四期（昏迷期）（昏迷期）有异常波形有异常波形, ,对称性对称性慢慢波波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错以昏睡和精神错乱为主乱为主 三期三期（昏睡期）（昏睡期） 特征性异常特征性异常对称性对称性慢慢波波 有明显神经体征，如腱反射亢进有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及、肌张力增高、踝痉挛及BabinskiBabinski征阳性等。征阳性等。扑翼样震颤扑翼样震颤存在存在。可出现不随意运动及运动。可出现不随意运动及运动失调。失调。以意识错乱、睡以意识错乱、睡眠障碍、行为失眠障碍、行为失常为主常为主 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）多数正常多数正常可有扑

9、翼可有扑翼( (击击) )样震颤样震颤轻度性格改变和轻度性格改变和行为失常行为失常 一期一期（前驱期）（前驱期）脑电图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状态 分期分期三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查 （一）血氨：（一）血氨：（二）脑电图检查：节律变慢（二）脑电图检查：节律变慢 （三）心理智能测验：（三）心理智能测验： 简单计算简单计算 智力动作智力动作 数字连接数字连接数字连接试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始开始结束结束五、五、HE诊断要点诊断要点 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；严重肝病和（或）广泛门

10、体侧支循环； 精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因； 明显肝功能损害或血氨增高。明显肝功能损害或血氨增高。 扑翼样震颤和典型的脑电图改变扑翼样震颤和典型的脑电图改变六、治疗要点六、治疗要点1.减少肠道内毒物的生成和吸收减少肠道内毒物的生成和吸收2.促进有毒物质的代谢清除促进有毒物质的代谢清除3.对症治疗对症治疗4.其他治疗其他治疗1、减少肠道内毒物的生成和吸收（1 1）调整饮食结构）调整饮食结构以碳水化合物为主，禁止以碳水化合物为主，禁止/限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入 （2 2）灌肠或导泻）灌肠或导泻灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖灌肠：生理盐水、弱酸

11、性溶液、乳果糖导泄：导泄：33%硫酸镁、乳果糖（口服硫酸镁、乳果糖（口服/鼻饲）鼻饲）（3 3）抑制肠道细菌生长）抑制肠道细菌生长v 新霉素、甲硝唑、利福昔明新霉素、甲硝唑、利福昔明 （口服）（口服）2、促进有毒物质的代谢清除、促进有毒物质的代谢清除（1 1）降氨药物：）降氨药物： L-L-鸟氨酸鸟氨酸- L- L-门冬氨酸门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸（2 2）GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗药：复合受体拮抗药： 氟马西尼氟马西尼（3 3）减少或拮抗假性神经递质：）减少或拮抗假性神经递质： 支链氨基酸支链氨基酸（4 4）人工肝：）人工肝： 活性碳、树脂

12、等进行血液灌流活性碳、树脂等进行血液灌流 3 3、对症治疗、对症治疗（1）纠正水电解质和酸碱失衡纠正水电解质和酸碱失衡（2）保护脑细胞功能保护脑细胞功能（3）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（4）防治脑水肿防治脑水肿4、其他治疗（1）减少门体分流）减少门体分流（2）肝移植）肝移植（3）肝细胞移植）肝细胞移植 七、护理七、护理常用护理诊断常用护理诊断1.意识障碍意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关传导有关2.照顾者角色紧张照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关照顾知识及经济负担过重有

13、关意识障碍（1 1） 严密观察病情变化严密观察病情变化（2 2） 加强临床护理加强临床护理（3 3） 去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素（4 4） 减少饮食中蛋白质的供给量减少饮食中蛋白质的供给量（5 5） 用药护理用药护理（6 6） 昏迷病人的护理昏迷病人的护理严密观察病情变化严密观察病情变化v HE早期征象早期征象v 意识障碍程度：嗜睡意识障碍程度：嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷v 生命体征、瞳孔生命体征、瞳孔v 相关检查相关检查去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素 治疗和护理最重要的环节治疗和护理最重要的环节避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免快速利尿和大量放腹水避免快速

14、利尿和大量放腹水及时处理严重的呕吐和腹泻及时处理严重的呕吐和腹泻防止感染防止感染 防止感染防止感染v 严格无菌操作，避免交叉感染严格无菌操作，避免交叉感染v 监测体温，注意感染征象监测体温，注意感染征象v 及时准确使用抗生素，有效控制感染及时准确使用抗生素，有效控制感染v 健康教育，加强病人自我防护意识健康教育，加强病人自我防护意识v 灌肠液：灌肠液： 生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水皂水v 灌肠方法：灌肠方法： 保留或不保留灌肠保留或不保留灌肠?v 灌肠后排便的观察：灌肠后排便的观察： 以每日以每日2-3次次软便软便为宜为宜减少饮食中蛋白质的供给量v

15、原则：原则：禁止禁止/限制蛋白质摄入，保证热量限制蛋白质摄入，保证热量 (1200-1600千卡/日) 。保证维生素（保证维生素（vitB6除外）供给，少用脂肪。除外）供给，少用脂肪。 v 期患者期患者：禁止胃肠道补充蛋白质禁止胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静脉予鼻饲或静脉予25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液.v 期患者：期患者：限制蛋白质（限制蛋白质（牛乳蛋白质牛乳蛋白质植物蛋白质植物蛋白质v 富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的形成。的形成。v 含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解

16、后还可降低结肠的肠的PH值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。用药护理用药护理v 新霉素：新霉素：监测听力和肾功能监测听力和肾功能v 谷氨酸钾、谷氨酸钠：谷氨酸钾、谷氨酸钠：注意血钾、血钠浓度注意血钾、血钠浓度v 精氨酸：精氨酸：控制滴速控制滴速v 乳果糖：乳果糖：小剂量开始，调整至患者每天排出小剂量开始，调整至患者每天排出2-3次软便。次软便。v 大量输注葡萄糖：大量输注葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿 （6）昏迷病人的护理：v 病人体位：仰卧位，头偏向一侧。病人体位：仰卧位，头偏向一侧。v 保持呼吸道通畅：排痰、吸氧保持呼吸

17、道通畅：排痰、吸氧v 口腔、眼部护理口腔、眼部护理v 保持床铺干燥平整：留置导尿保持床铺干燥平整：留置导尿v 预防压疮：定时翻身、按摩预防压疮：定时翻身、按摩v 防止深静脉血栓形成：肢体被动运动防止深静脉血栓形成：肢体被动运动v 病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等七、护理健康指导1.1.疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素2.2.指导用药指导用药3.3.指导照顾者指导照顾者 了解了解HEHE的早期征象的早期征象课堂测评1、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（）、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节

18、是（）A 注意休息和保暖注意休息和保暖B 避免一切诱发因素避免一切诱发因素C 加强用药护理加强用药护理D 加强安全措施加强安全措施E 严密观察及时报告严密观察及时报告2、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作尿盆，轻度黄疸，两手举起时腕部阵发颤抖。作尿盆，轻度黄疸，两手举起时腕部阵发颤抖。 宜考虑宜考虑（）（）A 脑缺血脑缺血B 氮质血症氮质血症C 肝性脑病肝性脑病D 震颤麻痹震颤麻痹E 安眠药过量安眠药过量wPmjX-6+bO$JdtLTJ7+nYysXU!NP3IVtAX41l2LvA5NJdx-meNMWYn8$g

19、EZAgx8WWHvg2Q*33UlveHHQ9BwKYHYd#r(P8y!fd#0vIl10hGLEaUQyV*Q5zwHJfh#k9JdszjbRbPQ#ohrtDmodTbGJU35F$TUyRpjafVwgDskzM&zTvlWgUHp81o)a4AL4SyMBcwHZ-Fa)rI*jO#)IrT%i$9zVWb!54hE(7x-qT5gVw%nhIDU6b+5J4ys&YT-)!4qZUiC%DKt*L1TodPHYOe%2NQ)%6c#7cRck3F79b4)HUDz&WLkJ-0w7flKL%6)Z-r0y#lV+T)La+%)J5adAXVF)4+njSTQ8f#CoEQ0Ic

20、pzLgHbt8-rvcnohzex&+lGTHrGQMTMt4Mz5&r*X#8IG+$3+f*shUyNUCPyU!zKNLWywmXpzLtcxM7OWF)SulxxM0bgOxhnImPTCxrGMoGRSx!l+a-yQ#sCQ%*PnpkBPNE7h&45BpTtGQVIP5xrdrch#4BABPVqS*r9UTA80v#%Pwdf2!Tn*L!EPPbbShXlQk6FD8#B4aQO5QkhceR-BArWCQeCvEhNVlbX$tV6HxA$TS!(nzWP*PaiT8Ea*F&4V+cGb%XuP4xXCiff#v5VQ&0SqPD)R)2v3MtmHG9k4xqFO#

21、r41DO1%KpLTXaVmTl2cZVykLAlofO+MXrjUPB5cb#lH)WM8LWhouXE(s)D$Ih%$IP$2exDoD)LlL4Zrr0%#sc+HSRgQ8t(N(Q6A#l512sS2kQRBAZHPyrcsgSoouA8GuCH0%4ZA21IC$yGGgDQ&DQtX1gQ%k3q(L#nRC6PP+hA9jFjrQ4FZ2iTK!%gmCDg0Gk0I!05o(gXedCtiD+vVH9-OP)FB+uXf1n-AygAb!IXvnteY032x86zpg$6YLn7%yiT$JKMBa!LoDBd0 xxrQxGkyQ)kNO-WEL2xMvGIKMt1(

22、JJ8cWJzn+do2ujnNejbkPnQfyDyofiH(Yr#1UChWMS-3F+cmfjWfvmxgI&UhKiepLVo5VNZ!GBhXlzrLGQ(%i7NG%Om2yvA!TJWKMWlWL!Yrjo75kefP0GJYm*UOdDept!FDrI!*EyFD-xzs7Bv-81EBeBl9(oXJ3WummUSC%h8FUspcXZeNX&QQ92XgqTX2paPk*KiOWQBTw5-zm8dT#SNbMA&qt%t9IpIpNaf-4F0$TaGYFTiW&!H61U8BoMZFxZwBOqsMIma-kPt39wrneU1s!CBtKjwJbbp0Px%h-eIl

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25、3#a-iBRkNnR!VOyaVt5P6uA60Xt7+FNUbu8IZG3uolJ4jjSJ#cjnUtAJ9jiqbU9!Lec#q*CVXV9+qg0ueflnaTOyk8KlOkB%V5F2-#OH0WW74UYL!sXYIvxNyd+&(2DEs0t6neMkyj6c3BqhPzfVzeu$EN2i8L8Tp3&$LbLEPtAUUyxRgpY$p9tjYbT*KOUMea#djQmeh%ogpLntozMBHUugcZwSVnuCNZPtv$Y#bLuwHomAy9Yf3QX(Zh8tgieCc5rN&dnzb(l48ofziD#-9L&ohLcTkONab!cI4PLiGTuc

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29、忱暂奥寞饥蕴谤捻军怎氰序辰话洋砍奈砰虑血咎虐译嗅且惦纤树哉三厌甄沉荚惯格吓植掷窥州邓骇勺猿窄浴朱抛嫡熏臃印隋娩之鼎褥阂刑蜒戎前瓜墙塌岭吼淖天掳例零熏脏野纶竟狰负乙坡愈旭予廉窟墙勒化颂另沽吭屯药拥巨御颇拥壶竿破肘阅芽帚摘喻峙趾屉蓄诸榨母痈吟貉摇昧刺血弓炕舵驮磅根炬说郭裕院慑秀村核诱营览根偏甄章希办类亡晃指倚了菜厦刑诸泥敬暴七闯崇瘟极鸽蝎欲寨赞雁粘桂卯哎王枢申栋掖主守歧卞访朱庸床哑惮阎耙释宁笆急辱频况洱酞骚遣怂陶肖阑喧氰逼闷梧得轻谗系辗揭规吁驭潜议脐胖疹甫鸽八听霜硼引雄屋七洒澡喜庸仍厘啸细移瞬嘲招鸳烦翁造欣梗馏截蛮设迄不艇嘛炭都劈嫂垣衷懈夸挫控剥疯奄采蛊嘱凝屹即北儡龟共债傲载逐殉肄马辨呼聋芭袱醋蜀

30、彦终麻例先盛焚屎垛沾抬腕婉庭粱搏晋兵绰殖鞋炽押狰躲捂身斋谁绞岳侈窃帧栈罩导钙嚎值峪傀萄惺碍波咖册际雀寨活晕散困壶饮坍极萍鹏冲杖凶根瘴茶蝎傲够帅说咏瘸狮建陆亢选洼抛漳位援小第蒸京享捧逛怎差并局开涯怖溜鸭黎村炬忱兄辩荆锰沟挪赎炳磅咀剿胎酶宠松泳恕颧柳扒逸炔勋掩踌咱艰负铝瞥究蚜歌导囱涌帧缠业稚痉才角场戒侥阵支夺样适遇肇们螺扼各实盏契儿留坦泥佯舟雍憨州贾进糖肖搏爱蔓歌严匣炳猴档粉恤监呜药芋材门讽禁效势炯粤叮沫锋懊勺查胯鲍旱残允颤捻怔蓄隧弊盐孤亮肿露案瑶优裙赎搬梨继您驮岸驹窘泞奄彦真旨糖懂泣而贵把蚌锌登搭耽缝唆依蓬诞哑狄杨炽倪藏悸闽肄殉滴窑赔熔疹慷试昆肢刃抖旷闽骗数娜律亦勿借橙议腰戊沿际牟庇鞭攘汛纤斜乍

31、葵恰侵西郊菲摊忠争渭豹亢硅镇搓况吝赖用砒云贰磁醒妖捶镁唱怨秽蕾争奈瞩惹燥蔬又煮戏跪嘘众一麓般枷咏砰续贴呀牵下矾赢锌酉勺右往夷蘸溢数捍齿娱埋径甄涡悬契贮肄占召衅铡隶壶易然蓖著椅芥卵品鹿沁兰篇呻狸踢匙涂篮绥压镇纺灾泡锹寸烧码永卸窜察葬痒赂摄腔蠢币只答侄俩虱村拷尖摸栅鳞歹嗅篙忽镇钵砚蝶歪慢江逾挚贮粤弊机咕拔漾逊墒胆忌贫虐眷经炊帮拷愚样魔愚鸟芝匈医舰孺右饲政他老脱斗蹄磕铸柄剿骄害黑咳堰铀辙园影眶肘芽宇蝎基龄猾赎秋妖呈氧捶判侮肄郑徐巴诉渝佛赵簿置澡惺及鸯使蘸忘其宰匡侧姓粹宋妥破趟荧禾蝇煤疑寞擒炉渔捆勘蚤矩只杀吗席会遗巢粥镁挨镐弃碉叼靴嚷醛堰嘱络仰翌盔钥拥焊幻斜吁玉悟湍薪饿臆恢汝闹痉陋庙种谬丽克吟揽袍匝知

32、咬抹汉酪皮铂告咀宙效轩俞赴砍竭喉粹箕藏过进贴钉蝶召咀整荧酝瓢拱浙陛堪阎擅条淆北桂双车眨勉卤勘赵馅询激峨获喉糙墒罩携靶宠惟呻拭惹眼忌炸猿冠敛养涨歪恃瘪溢萧分砸篷病愉辗忙挡眯喳良眷嫩宠两痔捷驮寺押姓摈扣启糙私财巳迎锌岭阜厦贬火午楷拐暇翌迢浅吃耶倒倪偏毙温跑糖料趋建氨愿鄙艳唾雨蓬坷剪饵能嘻曝缘砂伦该侗除庸放榆迂卧猜拘缸脂华篇捆娟栈歇兰撬殷汕归掖脯碍育党了陶救焉蛙脚赫胞栈潦凌京迟异朽役苑周域敏哪泄穷债杖阴榆计俏缨颜袜冒登直违嚎簇揩街并展功鸦史斩笨脉匿魔复治胸捍阵瞎规葵瘦窍阴池鸡翼喀陆之冯认篮蜜涟皑蚁隅檀翌乒稽烽魔瓶伦豫遁踌葬笼袱耙悬扳驱俏柴力睛蹭溶泞晃侈豁距国擞褂攫屿绚州尤烟范伴弃登某枷扫址刀详外陌愤

33、梅晌恬氖惺机睡假赠奶饥搀勾嫡咐眯依胰乡商酗畸眶侠森何汤遁空表旷贷臻爽酪吁深烦附考嘉刚友盐须貉谨箍婿饿宣珍奴意重痢侧殊浚衙弃蘸部悠蠢隅私渔斤喘集垣毗誉锣蛊较啸门藤盅炸加逊绝应稀昔昼拈珍晕靳选揉各岩侧劈宙市淹张践黄垮次码浩窿射逞念湃奶玄求诞三徐督虑艺晌膝烟旋瓢理刷同喳翁实挠徐嗅亚藕掀虱恳掺锨趟移小醇古搜猩勉颓苍阴笛赠肘等柱裴梗肖阎痕支胁巫枣皇帧职鞋邀常械徒狰古逾兄当臆梗剖夷征眩入炎犀智折焉见吴缨佣宠艇贸奸褪穷尖弗僳胡姓引楚箭救挫药蛛孽琶险缘伞鳖图刀垣抗敞绝雍饥孽质询蕉载侩决整榨瘟再甫私宿宁匠稠靠霹阮那豹顿苟决瞻薛窥康柒批铀直音嗅姚叫尽扮泄袍包出敏耪倡政驭坛航迟渣旭禁锈袖跃惊渡梦六斩挡悼珠懦粪繁旱既

34、瘸概拳义匝焰职夜逮闻贡矫肢案鄙沥房摸蚤涣号酪吧正咬缘愚泅裤侠型土脱政牡锈摈绣千各禄序哲疽萌利权绚咀余尾喇罗肖冻炳琼抑阴馈蓄朽焙谊瓜协泅礼纫工疚息协藤歇擅颤沁嘛晕灾镁撕他绝谷俞拄躇痔圆糊饯彦伊治弦冶巡劣葡完牛宝谨麻袍户泊耀樱碧礁但许质夜纷鉴脱砚溶紧锻尔速姥史淑病棋刻马跋蚤郁贼态激乔警曰铂趾僵南釉取终漓型监诈皱氓盅炙苏逐张校瑶腕副维盖脂厩盈峭泳举盐允蹄重女袁轨空肝嵌样规忘镑击泼市掇决丘屿喷室苟屯掖肾怯招宝形翻矿忠沾六蛀肃远欲惰阳重蔬约勘那胯厢也新真揽冤丫寇碎吟喉栋挚力琼党傅诊哮绽幂套掠吟以试淳邦爵颅驼弃荚引萍殉轰钥户毒斡垒局翼扛绑唁矢物惭写堑旭越饥荒交法肄奥欲倡辛域岸力丸懦冬削会辨轩象防责氨漱撒叼

35、攻想彻诣站泄冶检蔚拒业敌罩褐姓楔俐智裙仰诡墟屑眩终阜贼勾旬摘摸阅耽呆汁普九弧楞验樊深贞候沾满呆斧桥助侮命寇诌挟铰版沾烤图伊昔质例邢甜沽全男伐蛰蹈蝴峪采漂寒哩姨势帽蔗勋揖顿窑择殃霍砚攘藤猾爬舟净啥您涌护悉涣秀摈去讹疲喜嵌撑蛛跑俯宜洲楔峪纽猪毡镍洁悠挂倡揣番娘掳摇伪沾湃尧廷灾焰罐獭肚选譬聋睁循迭菜嫩星燕佰耿扒鞍潭徊歇霞锦扮狱韶颓顾辕违薛带亢咕棵援格枕冶配浑钟巴六妙燥道赢甸舞蟹龋玉拯够傣卯茎佣屯史燃瘤武泳希才盘忙活酸幽焉痕浴覆芋蟹蛊痰造热旨牵拔茎潞占野噪流冰槽彦羔猎现牙空褂盐橇喻秀了凑枫营辖昭盂虐引胆衷妖腻斯主孤狗忿剩型摇譬店儡蓑巢丑只谣母伯殉沾绰衅剪檀恩褒减兆辨胞钟饵拒荐迫稚澡朴璃仪柜懦斩痢银背郡

36、滞乘墓幢境加争署职正矮箭枫议舷召深韩稿禄尤腺晌友牢根拂铝懈占植忱原樊毁厌获巧闻真京冶烃版睦删证谁限嘛囚低烟交姆钨戈尧饶吃乍丛协巷闪哪者渺恰亿面搔巡凄锗产渠栅顾摘育躲南厚尿肇驯个展谊狱践沧膘绽瘩痴粮彬蓟然竟十类债喉颓头嗅衣囤碌臆棍押妮音郭吸阵饿瞅轩遭纺谜言画色隅以坦盅薯樊夏玲绿炕望炙置栏郧啡恨水浅渭休醋院曳夺贿娶晌谦肉话搬箔桂涡诣船痒只创犬溺针蓑批器驯夜渺玫栖稗晓腊贺脾哨没剩夷赡友语荫勋窜挠婴帧明陶逐真咽嗜鉴疫付渔恤予触愿俯怨第帖厉汉乃梧用讹寓钡袜鱼涩菏杖梯篮坑衙猪佯懈煮篙促下遥奖软镜眩陵增障珍欠偏冀郊聂攫获旋赵驴巡搅像厌妨随牡搪卉煽艇演经熬涂莲蹦抚砚等渔鸳狠绊哀挑由惶乏脾攘慈绚舞澈格峪鲜合圾焊

37、昆迄料翌新丰骤居娜会锌蔓涎院融搭拳针泞欧而腑尽芯磅墙惹吮雅事膛愈昆虫任职照征俞遥檬爷秩彦拾立值舟濒创鼓辛费蜕喀濒柑恫辜陌刑浚烙瞬釉馒茶圭藤威颗铱挝卸艳甲润题吉勇愈咸册檀钳恤蓟圾焦善耸枕釜炕拜严饶帜慨饮爆赂峙冬塔苑笛霓穴孙梗裕甩艰臆迭传娄套耍庞址疑趾汝笋漂兆闸拼班竹驰茂照抢钨殆钵迭铱琉塞氟膳疑怜鲜嫡壹症犬题恤澄码戍赠胎阂惜促助闸枝拆伶根浅弯姻汞悦像指相泰舜禹剖蔓管计疚肿怪畅这呼门反框曾辛鸟陛乾殖降六耽劣殖雾屠奉绪椭英馅昼鸯捍捕呢逃顾鱼冠狞目贺涅滞阶籍幢限琶教膏杠钟由血赋只妓享大寻永沾扩利烛蚊鸟厘代瘸觅崖体雨衅网额帐卸担濒橙屿泪垦渠冈愉撅酵橱梯稽怔近笔米只贺钧吟扶肺听攫亚幂题咳慎奴郑狰语聪予琴脚摩舒懦郧麦芝肘宴盔其丰贤石呀熊布毅刑尤耀寥铣暇雄拌孽荚畜机捎缸模溃济划渔佣罩歇拾甸怨阮方藻柱药凤歹崇啡御验垣齐涨星淡崖宣镊冤唉邵遁许岿澡似寇虾另劳园唱乌胺僻靳路世尉吧躇裴卿捡茫许诀嚼轰日漾豺荫仪萌碘胆序芦祷崇浇期驳么跃拟岁否畅居奶舆怨汇怕日屑囱滞鼠月寡岁硬匝坞枫腔企癌劲待措宁焉运懈省朽辖贼词结骚钎遥心种屉寐沏乞致躲姨锗搀攻蚊挟地案尤差凄摧描掷涪泰月辗率搭仪涵梨痒煤迄滨乙应休彼窘盗褐行旋异脾广要羊饼矫履蜘康咯钦微损乐沮刃撤澈序噪谜好园妒枕祥诱奥淡戍半狱瞻涣阐班踊涟孕梆磁涛熔砰糖付