缺血性脑血管病中西医研究进展课件.ppt

1、脑梗死脑梗死(cerebral infarction)(cerebral infarction)的中西医诊治的中西医诊治2脑梗脑梗死死【概念概念】脑梗死脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性脑卒中又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke)，是指因脑部血液循，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。性坏死或软化。中医病名演化及确立中医病名演化及确立v中风相关描述：基源于中风相关描述：基源于内经内经，立论于，立论于金金匮匮，首见于，首见于中藏经中藏经。v自自内经内经至明清相关描述

2、多达至明清相关描述多达4343个病名。个病名。 （1 1）从肢体功能表现命名的）从肢体功能表现命名的：偏枯、偏风、瘫缓、瘫偏枯、偏风、瘫缓、瘫痪、左瘫、右痪等痪、左瘫、右痪等 （2 2）从病人的意识状态命名：）从病人的意识状态命名：大厥、薄厥、煎厥、风大厥、薄厥、煎厥、风懿等。懿等。“阳气者，大怒则行气绝，而血菀于上使人薄厥阳气者，大怒则行气绝，而血菀于上使人薄厥” 。 （3 3）从病势命名：）从病势命名：中风、卒中、仆击等。中风、卒中、仆击等。内经内经“卒中暴死卒中暴死”。 （4 4）其他命名：）其他命名：中风先兆名曰微风中风先兆名曰微风内经内经 由于影像学的发展及对中风内涵的认识，确由于影

3、像学的发展及对中风内涵的认识，确立完善了类中风的概念立完善了类中风的概念v经典中风经典中风五大主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩，五大主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩，偏身麻木，口舌歪斜。（偏身麻木，口舌歪斜。（前循环前循环）v类中风类中风风眩、风痹、风痴、风搐、视岐、行走不稳风眩、风痹、风痴、风搐、视岐、行走不稳等。（等。（后循环后循环）中医中医病名演化及确立病名演化及确立v19811981年中华医学会脑血管病专题学术会议称脑血管病为 “脑卒中”，正式引用了卒中的概念。 v19831983年年提出定“中风”为病名，指类中风。别称卒中（全国中医内科学会中风学组）v19921992年年正式统一以“中风

4、”作为病名，使之与CCD（TCD）编码中西医一致。（全国中医脑病急症会议）中医中医病名演化及确立病名演化及确立6动脉闭塞动脉闭塞脑梗死脑梗死 7v【病理病理】v闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。或血管炎等。v624h624h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。胞等有明显缺血改变。v2448h2448h内，脑梗塞灶中央组织坏死。内，脑梗塞灶中央组织坏死。v以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。血。v液化坏死的脑组织被吞噬、清除

5、，最后形成大小液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。不等的囊腔瘢痕。8病理生理病理生理1.1.缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。2.2.再灌注损伤：在再灌注损伤：在6 6小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，但超过但超过6 6小时，会进一步加重损伤。机制有自由基、兴奋性小时，会进一步加重损伤

6、。机制有自由基、兴奋性氨基酸、氨基酸、CaCa2 2超载等。超载等。中医病因学研究中医病因学研究1.外风论外风论-唐宋之前唐宋之前1）古人受风凉之后瘫痪认为中风为外风所致（含贝尔氏麻痹）“伤于风者，上先受之”、“巅高之上，唯风可到”2）受凉（低温）是脑卒中的危险因素3）Grau认为近期细菌或病毒感染是脑梗死的一个危险因素4）牛文剑认为气温突降、湿度大、风速大均为中风诱因5）牙周炎、牙龈炎、口腔溃疡为中风的危险因素，已写进口腔科教材2.2.内风论内风论-唐宋之后唐宋之后3.3.外风引动内风论外风引动内风论内风是根本，外风是诱因，已达成共识。内风是根本，外风是诱因，已达成共识。气象、感染因素中医病

7、机学说中医病机学说v1 1、气血说、气血说v2 2、痰邪说、痰邪说v3 3、风火说、风火说v4 4、毒邪说、毒邪说中医病机学说中医病机学说急性期急性期谨慎调控血压谨慎调控血压1.1.气血说气血说气血气虚气虚气逆气逆血压低低灌注/栓子清除率下降大怒则形气绝大怒则形气绝交感、副交感紊乱交感、副交感紊乱血虚血虚血瘀血瘀消化道出血脑梗死不通中医病机学说中医病机学说v2.痰邪说痰邪说内皮损伤肥胖、脂质代谢紊乱v3.风火说风火说炎症反应（感染）v4 4.毒邪说毒邪说痰毒、瘀毒、湿毒（化学毒性，自由基，兴奋性氨基酸等）等。中医病类诊断中医病类诊断真中真中类中类中1.病因学角度病因学角度先兆先兆急性期急性期恢

8、复期恢复期后遗症期后遗症期2.按病程按病程阳类证阳类证阴类证阴类证3.阴阳属性阴阳属性中医病类诊断中医病类诊断阳闭阳闭阴闭阴闭元气败脱元气败脱气阴两脱气阴两脱闭证闭证脱证脱证脏腑脏腑浅深浅深左右左右4.发病部位发病部位中脏腑中脏腑中经络中经络v左右左右左补血，右补气。左补血，右补气。丹溪心法丹溪心法： “ “在在左属血瘀，血虚；在右属痰、有热并气虚。左属血瘀，血虚；在右属痰、有热并气虚。”现代研究发现中风气虚证现代研究发现中风气虚证-左侧病变显著高于右侧左侧病变显著高于右侧v标准化研究标准化研究 v19199 95 5年国家中医药管理局脑病急症科研协年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定

9、了作组起草制定了中风病诊断与疗效评定中风病诊断与疗效评定标准（试行）标准（试行）7 7型型v风痰火亢证风痰火亢证 风火上扰证风火上扰证 痰热腑实证痰热腑实证 风痰瘀阻证风痰瘀阻证 痰湿蒙神证痰湿蒙神证 气虚血瘀证气虚血瘀证 阴虚风动证阴虚风动证中医中医证候诊断证候诊断v量化研究量化研究（数字医学数字医学）v风、火、痰、瘀、虚、气六端：有无风、火、痰、瘀、虚、气六端：有无 轻中重轻中重v中风病证候量化标准中风病证候量化标准中风证候辨证标准中风证候辨证标准 轻度：轻度：7 71414分为；分为； 中度：中度：15152222分为；分为； 重度：重度：2323分为。分为。中医中医证候诊断证候诊断中医

10、证候诊断中医证候诊断v量化研究量化研究 风证评分标准风证评分标准1）48小时达到高峰（2分）；24小时达到高峰（6分）；病情数变（6分）；发病即达高峰（8分）。2）肢体：两手握固或口噤不开（3分）；肢体抽动（5分）；肢体拘急或颈项强急（7分）。3）舌体：舌体颤动（5分）；舌体斜且颤抖（7分）。4）目珠：目珠游动或目偏不瞬（3分）；正常（0分）。5）脉弦：是（3分）；否(0分)。6）头晕头痛：头晕或头痛如掣（1分）；头晕目眩（2分）。 证候演化规律研究证候演化规律研究v急性期急性期风、火、痰风、火、痰v数日后数日后火热渐减，痰、瘀为患火热渐减，痰、瘀为患v恢复期恢复期气虚，阴虚，肾虚气虚，阴虚，

11、肾虚v整个病程中整个病程中痰、瘀贯穿始终痰、瘀贯穿始终 急性期病机的两个转折点急性期病机的两个转折点v1.1.发病至发病至3 3天天风显著下降；痰、火显著上升；风显著下降；痰、火显著上升；v2.2.发病第发病第3 3周周火热明显下降，气虚阴虚明显上升火热明显下降，气虚阴虚明显上升 证候组合开始转向单一化。证候组合开始转向单一化。 中医中医证候诊断证候诊断 中风病舌脉规律及预后中风病舌脉规律及预后v舌质急性期多为黯淡、黯红、苔黄或黄腻为主；舌质急性期多为黯淡、黯红、苔黄或黄腻为主；v舌质红绛无苔舌质红绛无苔-阴液不足，内风动越阴液不足，内风动越-易复中；易复中；v脉象弦滑大者脉象弦滑大者-病虽重

12、，预后尚好；病虽重，预后尚好；v脉沉细、沉缓、结代者脉沉细、沉缓、结代者-病多危重，预后不良。病多危重，预后不良。中医中医证候诊断证候诊断舌质舌质正气正气扶正扶正舌苔舌苔邪气邪气祛邪祛邪20v【西医临床表现西医临床表现】v 病史：高血压、糖尿病、病史：高血压、糖尿病、 TIATIA或中风。或中风。v 前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。v 起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。于数

13、日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。 21v1.1.颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲、感觉障碍及同向偏盲( (三偏征三偏征) )。主侧半球受累。主侧半球受累尚可出现失语，可有昏迷。尚可出现失语，可有昏迷。22v2.2.大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。障碍。23v3.3.大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感觉大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高

14、，障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。失语等。24 4.4.椎一基底动脉闭塞椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑及主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。迷、高热，甚至死亡。 25 【辅助检查辅助检查】 1.1.计算机体层成像计算机体层成像

15、(CT)(CT)：多数：多数24h24h内不显示内不显示密度变化，密度变化，2448h2448h，逐渐显示低密度梗死灶，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。周围水肿区。 脑占位效应和是否转为出血性梗脑占位效应和是否转为出血性梗死。脑干内或直径小于死。脑干内或直径小于5mm5mm不能显示。不能显示。262.2.磁共振磁共振(MRI) (MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CTCT更准确。更准确。 MRIMRI成像的分类：成像的分类：T1像脑脊液呈低信号影，主要显示解剖结构，病灶多成较低

16、信号。28T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。29压水像是在T2像的基础上将脑脊液的高信号变成低信号，而病灶仍呈高信号，使病灶显示更加突出。30弥散成像（DWI），又叫弥散加权成像，最常用于脑梗塞超急性期和急性期，新发梗塞灶呈高信号，陈旧梗塞灶呈低信号。31v灌注加权成像（灌注加权成像（PWIPWI）显示局部脑组织血液灌注情）显示局部脑组织血液灌注情况。况。 v将将DWIDWI与与PWIPWI联合起来评价超急性脑梗死（大面积联合起来评价超急性脑梗死（大面积脑梗塞、中心区加缺血半暗带、血管再通、灌注脑梗塞、中心区加缺血半暗带、血管再通、灌注减低而无梗塞）。减低而无梗塞）。32

17、v1.PWI1.PWI显示灌注异常的区域明显大于显示灌注异常的区域明显大于DWIDWI显示的异常区域。显示的异常区域。DWIDWI异常异常 v 区域代表梗死核心区，而区域代表梗死核心区，而PWIPWI异常的区域包括梗死核心区、异常的区域包括梗死核心区、IPIP（半（半 v 暗带）和贫血区，暗带）和贫血区，PWIPWI和和DWIDWI的不匹配可能包含的不匹配可能包含IPIP，积极治疗可减，积极治疗可减v 少最终梗死范围。少最终梗死范围。v2.DWI2.DWI与与PWIPWI显示异常范围一致。多为缺乏侧支循环的大面积梗死显示异常范围一致。多为缺乏侧支循环的大面积梗死v 灶，发病早期即为不可逆性损伤

18、。灶，发病早期即为不可逆性损伤。 v3.DWI3.DWI异常而异常而PWIPWI不能显示灌注缺损区，或者显示过渡灌注区。这种情不能显示灌注缺损区，或者显示过渡灌注区。这种情况是由于部分或完全性血管再通所致，较少见。况是由于部分或完全性血管再通所致，较少见。v4.DWI4.DWI正常而正常而PWIPWI显示灌注减低区，提示脑缺血而无梗死。显示灌注减低区，提示脑缺血而无梗死。33v【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】v( (一一) )诊断诊断v发病情况：常于安静或睡眠中发病，起病相对缓发病情况：常于安静或睡眠中发病，起病相对缓慢，症状逐渐加重。慢，症状逐渐加重。v表现：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清

19、楚或表现：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清楚或轻度障碍。轻度障碍。 v病史：多有脑动脉硬化等病史：多有脑动脉硬化等vCTCT、MRIMRI：显示梗死部位和范围。：显示梗死部位和范围。v( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断v另见表另见表34脑血栓脑血栓脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见病因常见病因动脉动脉粥样粥样硬硬化化心脏病心脏病高血压高血压及及动脉动脉硬硬化化动脉瘤、血管畸动脉瘤、血管畸形形发病缓急发病缓急较缓（小较缓（小时）时）最急（秒最急（秒 分）分）急（分急（分 小时）小时）急（分）急（分）意识障碍意识障碍较少较少较少较少多见多见常一过性常一过性偏瘫偏瘫有，轻重有，轻

20、重不一不一有有有有少见少见脑膜刺激脑膜刺激征征多无多无多无多无偶有偶有明显明显脑脊液脑脊液清清清清压力度，血性压力度，血性压力高，血性压力高，血性CTCT脑内低密脑内低密度区度区脑内低密脑内低密度区度区脑内低密度区脑内低密度区蛛网膜下腔或脑蛛网膜下腔或脑室内高密度区室内高密度区中医临床研究中医临床研究（一）治则治法研究（一）治则治法研究v1.1.化痰通腑化痰通腑v2.2.活血化瘀活血化瘀v3.3.清热解毒清热解毒v4.4.平肝熄风平肝熄风v5.5.醒脑开窍醒脑开窍v6.6.扶正护脑扶正护脑v化痰通腑法研究化痰通腑法研究中风病时多伴有中风病时多伴有上消化道出血上消化道出血下消化道下消化道中医中医

21、临床研究临床研究屏障功能受损屏障功能受损肠源性感染肠源性感染 细菌移位细菌移位蠕动功能受损蠕动功能受损易产生浊气，黄厚苔，昏迷（易产生浊气，黄厚苔，昏迷（氨类、氨类、吲哚、硫化氢、硫醇、组胺等吲哚、硫化氢、硫醇、组胺等）损伤神经系统。）损伤神经系统。胃肠是第二大脑胃肠是第二大脑 肠道是肠道是“机体应激的中心器官机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机多器官功能障碍的发动机”。屏障功能受损屏障功能受损蠕动功能受损蠕动功能受损中医临床研究中医临床研究v化痰通腑法研究化痰通腑法研究v可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，恢复肢体；v可清除胃肠内痰热积滞，使浊邪不能上扰神明醒脑治昏迷，治肺部感染；v可

22、急下存阴，以防阴竭于内，阳脱于外降腑压就能降颅压。中医临床研究中医临床研究v化痰通腑法研究化痰通腑法研究星蒌承气汤星蒌承气汤v应用指征应用指征：便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑。：便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑。 强调强调腑实可用，腑实可用，腑气不顺不降腑气不顺不降也可用。也可用。v应用时机：应用时机：下不厌早下不厌早。强调早期应用。强调早期应用。v坏症治疗坏症治疗“气利者，诃利勒散主之。气利者，诃利勒散主之。”中医临床研究中医临床研究（二）辨证论治研究（二）辨证论治研究 1.1.按照证候要素辨证论治按照证候要素辨证论治v风痰火亢证风痰火亢证天麻钩藤饮天麻钩藤饮v风火上扰证风火上扰证羚羊角汤羚羊角汤v痰

23、热腑实证痰热腑实证星蒌承气汤星蒌承气汤v风痰瘀阻证风痰瘀阻证化痰通络汤化痰通络汤v痰湿蒙神证痰湿蒙神证涤痰汤涤痰汤v气虚血瘀证气虚血瘀证补阳还五汤补阳还五汤v阴虚风动证阴虚风动证镇肝熄风汤镇肝熄风汤（二）辨证论治研究（二）辨证论治研究 2.2.按照主症辨证论治按照主症辨证论治中医中医临床研究临床研究 偏身麻木，凉、麻顽疼偏身麻木，凉、麻顽疼-丘脑综合征丘脑综合征v小活络丹小活络丹v李秀林李秀林“虫、藤虫、藤”四藤三虫汤四藤三虫汤v中风回春片中风回春片v中风七虫益髓胶囊中风七虫益髓胶囊v以岭通心络，步长脑心通以岭通心络，步长脑心通（二）辨证论治研究（二）辨证论治研究 3. 3. 按照变症辨证论治

24、按照变症辨证论治中医中医临床研究临床研究中药中药-旋覆代赭石汤旋覆代赭石汤针刺攒竹穴针刺攒竹穴呃逆呃逆4.4.吞咽困难（真假球麻痹）吞咽困难（真假球麻痹）“心气虚则悲心气虚则悲”“心气实则笑不心气实则笑不休休”地黄饮子地黄饮子针刺（阿呛穴等）针刺（阿呛穴等）开窍利咽棒开窍利咽棒v（三）缺血性中风综合治疗方案研究（三）缺血性中风综合治疗方案研究v1.1.治疗原则：疗程治疗原则：疗程2828天天v2.2.治疗模式：内科基础治疗治疗模式：内科基础治疗+ +辨证论治口服中药辨证论治口服中药+ +静脉滴注中药制剂静脉滴注中药制剂+ +针灸治疗针灸治疗+ +常规护理常规护理+ +康复措施康复措施。 第一时

25、段（发病第一时段（发病7272小时以内）小时以内）v3.3.治疗方法：第二时段（发病治疗方法：第二时段（发病3 31414天）天） 第三时段（发病第三时段（发病15 15 28 28天）天）中医中医临床研究临床研究第一时段 痰热证-清开灵注射液或醒脑静注射液v1）静脉制剂 非痰热证-碟脉灵注射液 元气败脱证-参麦注射液或参附注射液v2）辨证选用中药汤剂治疗，口服或鼻饲v3）酌情使用甘露醇等。v4）加强护理v5）康复训练第二时段 1）、2）、3）、4）、5）、6）静脉营养支持。第三时段v1）辨证选用中药汤剂治疗，口服或鼻饲v2）配合针灸治疗v3）康复训练中医中医临床研究临床研究3.3.治疗方法治

26、疗方法（四）中医康复研究（四）中医康复研究重心后移重心后移 康复理念康复理念早期、持续、心理康复。早期、持续、心理康复。 现代中医康复：现代中医康复： 中药汤剂、注射剂、外洗、药浴、熏蒸、中药汤剂、注射剂、外洗、药浴、熏蒸、针灸、推拿、精神调养等综合治疗。针灸、推拿、精神调养等综合治疗。中医中医临床研究临床研究（四）中医康复研究（四）中医康复研究-综合康复方案综合康复方案v干预措施干预措施中医中医临床研究临床研究1 1、中医康复技术：推拿、针灸、中医康复技术：推拿、针灸; ;2 2、中医基础治疗、中医基础治疗：（：（1 1）中药注射剂前期介入）中药注射剂前期介入; ;（2 2）口服中成药后期介

27、入；（）口服中成药后期介入；（3 3）辩证汤剂常规）辩证汤剂常规应用；（应用；（4 4）中医健康教育。）中医健康教育。（四）中医康复研究（四）中医康复研究v针灸方案研究针灸方案研究上肢伸肌上肢伸肌采用上肢阳经穴位（肩髃、曲池、合谷等）采用上肢阳经穴位（肩髃、曲池、合谷等）下肢屈肌下肢屈肌采用下肢阴经穴位（太冲、血海等）采用下肢阴经穴位（太冲、血海等）软瘫期软瘫期采用补法采用补法硬瘫期硬瘫期采用泻法采用泻法v神昏醒脑开窍针：人中、内关、三阴交（石学敏院士）神昏醒脑开窍针：人中、内关、三阴交（石学敏院士）中医中医临床研究临床研究v预防预防关口前移关口前移 重心下移重心下移v1.1.预防中风发生预防

28、中风发生v2.2.预防中风复发预防中风复发v3.3.预防中风变症及后遗症预防中风变症及后遗症 痴呆、抑郁、偏瘫等痴呆、抑郁、偏瘫等v中风轻型化趋势（腔隙性脑梗死；无症状中风轻型化趋势（腔隙性脑梗死；无症状脑梗死）脑梗死） 辨证治疗的挑战辨证治疗的挑战中医中医预防研究预防研究中医用药规律研究中医用药规律研究v历代中风药物应用规律：历代中风药物应用规律：自自内经内经始共始共401401首（单方首（单方165165首，复方首，复方236236首），用药共首），用药共246246味，包括味，包括2424类。类。古代至民国：古代至民国：甘草、人参、当归、防风等较多应用（内虚邪中）； 民国以来：民国以来：

29、祛痰药物应用较多，祛风药大为减少； 近近2020年来：年来：活血化瘀药物应用广泛。 急性期急性期通腑泻热通腑泻热 活血化瘀活血化瘀最近最近10年年 缓解期缓解期滋阴潜阳滋阴潜阳 益气养血益气养血 恢复期恢复期平调阴阳平调阴阳 疏通气血疏通气血补益气血补益气血 祛风化痰祛风化痰内虚邪中内虚邪中滋阴养血滋阴养血 平肝息风平肝息风肝风内动肝风内动活血化瘀活血化瘀 通腑化痰通腑化痰v目前主要口服制剂的辨证应用：目前主要口服制剂的辨证应用：化痰通络化痰通络：消栓再造丸、偏瘫复原丸、消栓通络片、中风回春片、脑血栓片、麝香抗栓丸、华佗再造丸、灯盏花素片等。醒脑开窍、清热化痰醒脑开窍、清热化痰：醒脑再造丸、安

30、脑丸、牛黄清脑丸、安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄醒脑丸、清开灵口服液等。醒脑开窍、温阳化痰醒脑开窍、温阳化痰：苏合香丸等。益气活血益气活血：以岭通心络，步长脑心通等。补益肝肾补益肝肾：培元通脑胶囊等。中医中医用药规律研究用药规律研究v目前主要针剂的辨证应用：目前主要针剂的辨证应用：活血化瘀类：活血化瘀类：丹参注射液、川芎注射液、红花注射液、脉络宁注射液、葛根素注射液、灯盏花素注射液、山鸡椒注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等。阳闭证：阳闭证：安宫牛黄丸（清开灵针、醒脑静针）。脱证：脱证：生脉注射液、参附注射液等。中医中医用药规律研究用药规律研究51【西医西医治疗治疗】1.1.一般治疗一般治疗高血压、动脉硬化、

31、糖尿病、高血脂、亚低温高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、亚低温等治疗。等治疗。70%70%以上患者急性期血压偏高，当收缩压持续以上患者急性期血压偏高，当收缩压持续高于高于200mmHg200mmHg或舒张压高于或舒张压高于120mmHg120mmHg时，可将血压逐时，可将血压逐步降至步降至16016095mmHg95mmHg52 适当补充液体和营养。避免大量输入葡萄糖，因适当补充液体和营养。避免大量输入葡萄糖，因为高血糖可扩大梗死区域。为高血糖可扩大梗死区域。v这是因为，如果在脑梗塞急性期输入大量葡萄糖，一方面这是因为，如果在脑梗塞急性期输入大量葡萄糖，一方面会造成患者梗塞外周组织血管扩张，出

32、现过度脑灌注及组会造成患者梗塞外周组织血管扩张，出现过度脑灌注及组织代谢障碍，形成脑水肿而加重脑组织损害，使梗塞灶扩织代谢障碍，形成脑水肿而加重脑组织损害，使梗塞灶扩大；另一方面还会增患者的加心血管负担，影响血液速度大；另一方面还会增患者的加心血管负担，影响血液速度而降低脑部供血，加重梗塞范围和程度而降低脑部供血，加重梗塞范围和程度53v40%40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后非常不利。患者存在脑卒中后高血糖，对预后非常不利。应该强调饮食控制，口服降糖药，必要时应给与应该强调饮食控制，口服降糖药，必要时应给与皮下注射胰岛素治疗。皮下注射胰岛素治疗。54保持呼吸道通畅，吸氧。加强护理，防止并发

33、症。保持呼吸道通畅，吸氧。加强护理，防止并发症。给予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥疮。给予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥疮。加强营养，必要时下胃管鼻饲饮食。加强营养，必要时下胃管鼻饲饮食。55v体温升高的患者应明确原因，有明确感染迹象者应体温升高的患者应明确原因，有明确感染迹象者应给予抗生素行抗感染治疗，体温大于给予抗生素行抗感染治疗，体温大于3838摄氏度时应摄氏度时应该给予降温，因为体温升高会加重大脑的耗氧量。该给予降温，因为体温升高会加重大脑的耗氧量。v一般常规给予亚低温治疗。一般常规给予亚低温治疗。56v2.2.特异性治疗特异性治疗v 溶栓是目前最重要的恢复血流的措施，抢救缺血溶栓是目前最

34、重要的恢复血流的措施，抢救缺血半暗带是比较重要的任务，时间窗为半暗带是比较重要的任务，时间窗为4.54.5小时。小时。时间就是大脑时间就是大脑57超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗 起病起病6h6h内进行。内进行。尿激酶尿激酶2510025100万万U U，30min30min2h2h滴完；滴完；重组组织型纤溶酶重组组织型纤溶酶原激活剂原激活剂0.9mg0.9mgkgkg，总量小于，总量小于90mg90mg，此药宜在起，此药宜在起病后的病后的3h3h内进行，内进行，10%10%在在1 1分钟内静脉推注，余分钟内静脉推注，余1 1小小时内持续滴注。时内持续滴注。用溶栓药一定要排除颅内出血性疾病，用药后

35、用溶栓药一定要排除颅内出血性疾病，用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。58适应证：v年龄75岁；v无意识障碍，但椎基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；v发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；v治疗前收缩压200mmHg或舒张压120mmHg；vCT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；v排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；v无出血性疾病及出血素质；v患者或家属同意。59v3.3.抗凝、抗血小板、降纤治疗抗凝、抗血小板、降纤治疗v4.4.稀释血液和扩充血容量右旋糖酐稀释血液和扩充血容量右旋糖酐

36、4040，每日，每日 v 500ml 500ml静滴，约静滴，约10d10d一个疗程。一个疗程。v5.5.抗脑水肿、降低颅内压脑水肿或脑疝迹象时抗脑水肿、降低颅内压脑水肿或脑疝迹象时v ，2020甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴快速静滴, ,恶性大脑中动脉恶性大脑中动脉综合症可以综合症可以外科手术减压外科手术减压 。v6.6.神经保护：依达拉奉，胞二磷胆碱，吡拉西坦神经保护：依达拉奉，胞二磷胆碱，吡拉西坦 ，钙拮抗剂，神经节苷脂等。，钙拮抗剂，神经节苷脂等。602010中国急性缺血性卒中诊疗指南（中华神经科杂志2010年2月第二期）7 7. .其它疗法其它疗法618 8. .中医中药治

37、疗及康复治疗中医中药治疗及康复治疗v详见中医临床研究部分详见中医临床研究部分629 9. .外科治疗外科治疗v开颅减压开颅减压; ;v部分脑组织切除部分脑组织切除631010. .血管内介入治疗血管内介入治疗缺血性脑血管病常用的介入治疗技术: (1)超选择性脑动脉内接触性溶栓（超早期治疗） (2)经皮血管成形术和支架成形术（预防卒中）64超选择性脑动脉内接触性溶栓治超选择性脑动脉内接触性溶栓治疗的适应症：疗的适应症： 发病后6小时以内,基底动脉的溶栓可以延至发病以后48小时； CT或MRI检查没有梗死和出血表现； 血管造影证实颅内血栓及部位； 血压不过高（200/110mmHg）65经皮血管成形术和支架成形术的适应症：经皮血管成形术和支架成形术的适应症： 血管造影显示血管狭窄70% 临床表现与造影显示的病变部位一致 药物治疗无效 颈内动脉内膜切除术以后再狭窄颈内动脉分叉过高颈内动脉放射损伤性狭窄 长段的动脉狭窄。主要的禁忌症为急性期脉管炎。66谢谢 谢谢