缺血性脑血管病的外科治疗课件.ppt

1、航空总医院创伤脑血管神经外科航空总医院创伤脑血管神经外科金永健金永健BF 脑脑梗塞：梗塞：63%63%脑脑出血：出血：23%23%蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血：10%10%其他：其他：4%4%BF心源性脑栓塞动脉粥样硬化性脑梗塞腔隙性脑梗塞6157922%43%26%33%41%35%动动脉粥脉粥样样硬化性硬化性脑脑梗塞梗塞腔隙性腔隙性脑脑梗塞梗塞欧美型脑梗塞为主体40年代60年代90年代颅外血管病变颅外血管病变 颅内血管病变颅内血管病变BF颈动脉分歧部病变颈动脉分歧部病变正常血管的断面正常血管的断面动脉硬化血管的断面动脉硬化血管的断面BF临临床分类床分类A .无症状性无症状性B. 局部局部

2、脑脑机能障碍机能障碍 1 TIA 2 脑脑卒中卒中 a 病期病期1 恢复期恢复期2 恶恶化期化期3 安定期安定期 b 病型病型1 脑脑出血出血2 蛛蛛网膜下腔出血网膜下腔出血3 AVM出血出血4 脑脑梗塞梗塞a ）发发生机理生机理1 血栓性血栓性2 栓塞性栓塞性3 血行血行动态动态 b ）临临床病型床病型1 动动脉硬化型脉硬化型2 心源性栓塞心源性栓塞3 腔隙型腔隙型C. 血管性痴呆血管性痴呆D .高血高血压压性性脑脑病病病理分型病理分型1 梗塞梗塞2 出血出血3 缺血性神缺血性神经细经细胞坏死胞坏死4 缺血性白缺血性白质质病病变变CVD-IIIBF以前：脑血管痉挛、血流动力异常（低血压、血管

3、狭窄闭塞）以前：脑血管痉挛、血流动力异常（低血压、血管狭窄闭塞）最近：最近：1.1.动脉硬化微小血栓。动脉硬化微小血栓。 2.2.血流动力异常。血流动力异常。 依据依据 1.1.抗血小板治疗有效。抗血小板治疗有效。 2. 2.抗脑血管痉挛无效效果不佳。抗脑血管痉挛无效效果不佳。 3.3.颈动脉内膜剥脱术或支架置入术有效。颈动脉内膜剥脱术或支架置入术有效。BF 脱落的微小栓子脱落的微小栓子栓子栓子闭闭塞血管后自溶塞血管后自溶颈动颈动脉狭窄脉狭窄1.1.动脉硬化微小血栓。动脉硬化微小血栓。 2.2.血流动力异常。血流动力异常。BF1. 1. 无脑血管病既往史无脑血管病既往史. .2. 2. 有脑梗

4、塞病灶有脑梗塞病灶. .3. 3. 多在体检时发现（多在体检时发现（5%5%，5050岁以上）。岁以上）。4.4.不同程度的脑缺血症状（眩晕、视力，记忆力）不同程度的脑缺血症状（眩晕、视力，记忆力）BF 动动脉粥脉粥样样硬化性血栓硬化性血栓穿通支血管穿通支血管闭闭塞塞颈动颈动脉狭窄脉狭窄动动脉粥脉粥样样硬化性血栓硬化性血栓BF反复发作反复发作TIATIA无症状脑梗塞无症状脑梗塞延迟性神经细胞死亡远隔离神经细胞死亡脑萎缩脑积水（NPH）血管性脑痴呆（学习记忆力下降）急性脑梗塞急性细胞坏死 1/3 1/3首次发作后首次发作后3 3年内发年内发生脑卒中生脑卒中 1/3 1/3反复发作反复发作TIAT

5、IA 1/3 1/3的患者自然缓解的患者自然缓解 缺血发作率缺血发作率 8%/ 8%/年年 脑梗塞发生率脑梗塞发生率 = 10 = 10 倍倍 BF外科干预是缺血性脑血管病的重要手段外科干预是缺血性脑血管病的重要手段脑动脑动脉硬化脉硬化溃疡溃疡闭闭塞塞狭窄狭窄血栓血栓栓塞栓塞抗血栓抗凝固治疗超急性期治疗TIA发发作作无症状性无症状性治疗PTA 血栓溶解术Stent支架CEA,Bypass脑脑梗塞慢性期梗塞慢性期Stent支架CEA,BypassBF TIA 无症状性无症状性脑脑血管病血管病 脑脑梗塞慢性期梗塞慢性期治治疗对疗对象象BF缺血性脑血管病介入治疗方法缺血性脑血管病介入治疗方法支架治支

6、架治疗疗颈动颈动脉内膜剥脱脉内膜剥脱颅颅内外血管搭内外血管搭桥桥BF颅外段动脉狭窄支架成形术颅外段动脉狭窄支架成形术一、一、颈动颈动脉起始段狭窄。脉起始段狭窄。二、椎二、椎动动脉起始段狭窄。脉起始段狭窄。三、三、锁锁骨下骨下动动脉狭窄。脉狭窄。 BFBF术术前前术术中使用保中使用保护伞护伞术术后后患者，男性，患者，男性，73岁岁，反复，反复TIA发发作半年作半年典型病例BFBF患者，男性，患者，男性，5959岁，反复发作头晕岁，反复发作头晕6 6个月。个月。典型病例椎动脉起始部狭窄椎动脉起始部狭窄支架置入术中支架置入术中后扩张后扩张支架置入术后支架置入术后BF 血管狭窄超血管狭窄超过过50，有

7、，有颅颅内缺血症状。内缺血症状。 血管造影或血管超声提示，有血管造影或血管超声提示，有“ “盗血盗血现现象象” ”。 双上肢血双上肢血压压相差相差30 mmHg以上。以上。BF患者，女，患者，女，4848岁。主因头晕，右上肢麻木而入院。岁。主因头晕，右上肢麻木而入院。导丝穿过狭窄部导丝穿过狭窄部锁骨下动脉狭窄支架置入锁骨下动脉狭窄支架置入支架置入术后支架置入术后锁骨下动脉狭窄锁骨下动脉狭窄典型病例BF 1 1 颅内段颈内动脉，大脑中动脉狭窄。颅内段颈内动脉，大脑中动脉狭窄。2 2 颅内段椎基底动脉狭窄。颅内段椎基底动脉狭窄。 BF 症状性颅内动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄6060。 狭窄远端血管正

8、常，后循环病变血管长度狭窄远端血管正常，后循环病变血管长度20 20 mmmm， 前循环病变血管长度前循环病变血管长度1515mmmm。 急性动脉溶栓后残余狭窄。急性动脉溶栓后残余狭窄。 BF 患者，男，患者，男，5858岁主因头晕，耳鸣岁主因头晕，耳鸣3 3年而入院。年而入院。治疗前治疗前治疗后治疗后支架置入支架置入狭窄血管狭窄血管典型病例1BF8 个月随个月随访访男性，男性，4848岁，频繁岁，频繁发作右侧肢体无力。发作右侧肢体无力。典型病例2大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄BF1.CEA2.BypassBF颈动颈动脉内膜剥离脉内膜剥离术术方法方法（CEA）颈动脉内膜剥离术方法颈动脉内膜剥离术

9、方法（CEACEA）全身麻醉全身麻醉经鼻插管经鼻插管体位体位tin-up, mild rotationtin-up, mild rotation术中监测术中监测stump pressure, EEG, TCDstump pressure, EEG, TCD血管夹闭前肝素投入血管夹闭前肝素投入（100 IU/kg100 IU/kg）缝合结束后中和肝素缝合结束后中和肝素縫合縫合续服抗血小板剂续服抗血小板剂术后天术后天MRIMRI复查复查BF1 1病变内膜剥离病变内膜剥离取出的病变斑块取出的病变斑块2 2剥离后剥离后3 3血管缝合后血管缝合后颈内动脉内膜剥脱术（颈内动脉内膜剥脱术（CEACEA）手术

10、切口手术切口BF年龄，心脏病变全身麻醉困难高位病变到达困难屈曲病变柔性斑块高度钙化BF颅内外搭桥手术颅内外搭桥手术STA-MCA+STA-MCA+颞肌贴覆颞肌贴覆 血压管理血压管理 平均动脉压平均动脉压 75mmHg75mmHg避免过渡换气避免过渡换气: PaCO2: PaCO2 45mmHg45mmHg术中术中 抗凝抗凝: :血管吻合前肝素血管吻合前肝素2000-30002000-3000单位单位, ,吻合后中和肝素吻合后中和肝素BF颅内外搭桥手术颅内外搭桥手术搭桥血管颞肌贴覆硬膜翻转BF手手术术切口切口颞颞浅浅动动脉脉-大大脑脑中中动动脉搭脉搭桥桥搭搭桥术桥术后后BF颅内外搭桥手术搭桥血管

11、BF123I-IMP SPECT （术后）35.042.527.7%21.6%restdiamox脑血管储备能力额额叶叶顶顶叶的叶的脑储备脑储备明明显显上升上升.术前术后39.150.037.932.948.834.428.6%4.7%BF二、急性期缺血性脑血管病的外科治疗二、急性期缺血性脑血管病的外科治疗6-8HOURS脑卒中重症度部位范围时间治疗理念治疗理念BF经皮血管形成术颈动脉内膜剥离术 血栓溶解术NMDA受体拮抗剂（抗血栓剂+脑保护剂）血行再建术缩短缺血时间减少损伤程度抗凝固，血小板剂自由基消除剂取得时间窗Time windows谷氨酸放出抑制BF完全闭塞完全闭塞 ( (代偿支缺乏代

12、偿支缺乏) ) 完成型完成型完全闭塞完全闭塞 ( (代偿支形成代偿支形成) ) 进展型不完全闭塞不完全闭塞 ( (血栓缓慢形成) （ 阶梯阶梯, ,缓慢）缓慢）反复闭塞开通反复闭塞开通( (血栓自溶血栓自溶) ) 可逆可逆型 (RIND) Genton E, et al. Stroke 8:150-175, 1977BF 代偿支形成代偿支形成不完全闭塞不完全闭塞 （残存血流）（残存血流）血栓自溶血栓自溶CT无梗塞无梗塞 较较小梗塞小梗塞进展型脑卒中血流再建时间进展型脑卒中血流再建时间? ?3-6h完成型完成型进展型进展型6hBFPerfusionpenumbraDiffusionBF1.1.单

13、纯溶栓单纯溶栓（破碎或取栓）（破碎或取栓）- -栓塞、血栓，溶栓后血流通畅栓塞、血栓，溶栓后血流通畅2.2.单纯单纯PTAPTA 单纯血管狭窄严重或闭塞单纯血管狭窄严重或闭塞 3.3.溶栓溶栓+PTA +PTA - - 溶栓后血流不通畅，血管狭窄严重溶栓后血流不通畅，血管狭窄严重4.4.溶栓溶栓+ PTA+ PTA+择期择期Stent Stent - - 择期复查血管狭窄严重择期复查血管狭窄严重 5.5.溶栓溶栓+ +择期搭桥择期搭桥 - - 择期复查血管狭窄严重或闭塞择期复查血管狭窄严重或闭塞 急性期缺血性脑卒中的治疗方法急性期缺血性脑卒中的治疗方法BF急性血栓性脑梗塞动脉内溶栓的适应症急性

14、血栓性脑梗塞动脉内溶栓的适应症颈动颈动脉系脉系统统1 血栓性血栓性脑脑梗塞。梗塞。2年年龄龄在在80岁岁以下。以下。3有明有明显显的神的神经经功能障碍，且逐功能障碍，且逐渐渐加重持加重持续续 1h以上。以上。4大大脑脑中中动动脉血栓合并狭窄或脉血栓合并狭窄或颈颈内内动动脉脉闭闭塞或狭窄（浮塞或狭窄（浮动动血栓除外）。血栓除外）。5已形成代已形成代偿偿性血管形成或穿通支性血管形成或穿通支闭闭塞除外（由于塞除外（由于时间时间窗窗长长可考可考虑虑搭搭桥术桥术）。）。6溶栓后血行溶栓后血行动动力性狭窄力性狭窄应应早期行血管成形（早期行血管成形（PTA ）或支架（）或支架（STENT）治）治疗疗。7发发

15、病在病在6 h之内。之内。椎基底椎基底动动脉系脉系统统1血栓性血栓性脑脑梗塞。梗塞。2年年龄龄在在80岁岁以下。以下。3有明有明显显的神的神经经功能障碍，且逐功能障碍，且逐渐渐加重持加重持续续 1h以上。以上。4对侧对侧椎椎动动脉脉闭闭塞或基底塞或基底动动脉血行障碍脉血行障碍5溶栓后行溶栓后行PTA or STENT治治疗疗（治（治疗疗效果不佳）效果不佳）6 24-72小小时时以内以内BF 动脉狭窄动脉狭窄动脉狭窄动脉狭窄动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成BFn 症状症状: :轻度偏瘫轻度偏瘫 单瘫单瘫 失语失语n 发病时间发病时间: :年年 8-48 8-48小时小时. .n 发病形式

16、发病形式: :缓慢进展缓慢进展, ,交替波动交替波动 例数例数 ( (年龄年龄: 38-68y;: 38-68y; 平均平均6161.3 y).3 y) 男男: :9 9 女女: : 6 6 合计合计: : 1 15 5单纯狭窄单纯狭窄8 8例例, ,狭窄合并血栓狭窄合并血栓7 7例例BF血流再建方法血流再建方法 狭窄处血栓狭窄处血栓 7 7例例 单纯溶栓 3例 溶栓+PTA 2例 溶栓+择期Stent 2例 溶栓+搭桥 1例单纯狭窄或闭塞单纯狭窄或闭塞 8 8例例 单纯PTA 3例 PTA+择期Stent 2例 搭桥 3例 轻度狭窄轻度狭窄: :单纯溶栓单纯溶栓 中度或重度狭窄中度或重度狭窄

17、:PTA+:PTA+择期支架或搭桥择期支架或搭桥BF 结果11 (73.3%)2 (13.3%)2 (13.3%)完全恢复完全恢复好转好转无改善或加重无改善或加重28 patients of progressing stroke in the anterior circulation ICA=8, MCA=20Complete RecoveryRemain mild symptoms (ADL1) No recoveryDeath12 (42.9%)11 (39.3%)3 (10.7%)2 ( 7.1%)Ogawa A, et al. Acta Neurochir (Wien) 112:100

18、-105, 1991BF急性期溶栓和急性期溶栓和PTAPTA-狭窄段血管直径小于狭窄段血管直径小于2mm- 狭窄段极度成角狭窄段极度成角-颅内动脉弥漫性狭窄颅内动脉弥漫性狭窄-慢性完全闭塞慢性完全闭塞除外除外: :BFBF急性动脉溶栓术急性动脉溶栓术BF 治疗前治疗前治疗后治疗后三个月三个月12个月个月男性，男性，68岁，左侧肢体无力岁，左侧肢体无力,缓慢缓慢进展性发作进展性发作10小时小时。BFbeforePTCBAafter治疗前治疗前溶栓，扩张溶栓，扩张治疗后治疗后女性，女性，67岁。左侧肢体偏瘫岁。左侧肢体偏瘫,反复发作反复发作,进行性加重进行性加重9小时小时。BF结论1 1 大部分缺血性脑血管病是由动脉硬化导致血管狭窄或血栓脱落引起。大部分缺血性脑血管病是由动脉硬化导致血管狭窄或血栓脱落引起。2 2 不同时期的缺血性脑血管病，可通过外科干预达到良好的治疗效果。不同时期的缺血性脑血管病，可通过外科干预达到良好的治疗效果。3 3 早期诊断早期治疗以及选择恰当的介入或外科手术治疗是影响预后的关键。早期诊断早期治疗以及选择恰当的介入或外科手术治疗是影响预后的关键。BF谢谢！谢谢！