缺血性脑卒中的诊治指引解读课件.ppt

1、世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国慢病流行http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中国的中风死亡率是日本、美国和法国的4-6倍 中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率 WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总

2、死亡的8.0% 一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内 （个体化掌握，适时启动二级预防）（个体化掌握，适时启动二级预防） 3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 卒中单元 阿司匹林抗血小板治疗 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内 压增高压增高出

3、血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-15212345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死

4、病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152l 1,2,3,4同时满足为同时满足为可能可能的缺血性卒中，的缺血性卒中，24小时以上可能性更大小时以上可能性更大l 1,2,3,4.5同时满足为同时满足为肯定肯定的缺血性卒中的缺血性卒中中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂、肝肾功能血糖、血脂、肝肾功能电解质电解

5、质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分

6、患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐) 用神经功能缺损量表评估情程度用神经功能缺损量表评估情程度(级推荐级推荐) 应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出

7、现6h内内不过分强调此类检查不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 病因分型病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-8075%-80Ch. C. Eschenfelder , et al. Hamostaseologie . 2006 Nov;26(4):298-308缺血性卒中

8、卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞l心房颤动l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5% 30% 20% 25% 20% 85% 中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522022-4-915分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄动脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型

9、栓塞型低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞机制16脑动脉夹层脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；：颈、椎动脉夹层；脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成；中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；病等；烟雾病烟雾病(Moyamoya)；脑动脉肌纤维发育不良脑动脉肌纤维发育不良（FMD）；）；脑动脉盗血综合症脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；症等；血液病血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症；：真性红细胞增多症、血小板增多症；CADASIL病等病

10、等。中华医学会 编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139 中华医学会 编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 898 - 906. N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 898 - 906. N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 898 - 906. N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 898 - 906. N. Engl. J. Med,

11、Mar 2001; 344: 898 - 906. N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 898 - 906. N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 898 - 906. N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 898 - 906. 30掌握以掌握以“TOAST”分型为基础的分型为基础的病因诊断病因诊断；重点寻找重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的的证据；证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿穿支闭塞、动脉支闭

12、塞、动脉-动脉栓塞、低灌注动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等栓子清除能力下降等）；）；重视对引起脑卒中重视对引起脑卒中少见病因少见病因的认识。最大限度减少诊的认识。最大限度减少诊断为断为不明原因不明原因的脑卒中的比例。的脑卒中的比例。加强对卒中加强对卒中危险因素的筛查危险因素的筛查。特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中

13、发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)和和34.5 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的的患者，应根据适应证患者，应根据适应证严格筛选患者，严格筛选患者，尽快尽快静脉给予静脉给予rtPA溶栓治溶栓治疗疗rtPA 0.9 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在在最初最初1 min内静脉注射内静脉注射其余持续滴注其余持续滴注1 h用药期用药期间及用药间及用药24 h内应严密内应严密监护患者监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152发病发病6h内内的缺血性的缺血性脑卒中患者，如不

14、脑卒中患者，如不能使用能使用rtPA可可考虑考虑静脉给予尿激酶静脉给予尿激酶，应根据适应证严格应根据适应证严格 选择患者选择患者尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水溶于生理盐水100200m1，持续静脉，持续静脉滴注滴注30min，用药期间，用药期间应严密监护患者应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 发病发病6h内内由由大脑中动大脑中动脉闭塞脉闭塞导致的严重脑导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的医院进行医院进行动脉溶栓动脉溶栓(级推荐，

15、级推荐，B级证据级证据)发病发病24 h内内由后循环动由后循环动脉闭塞导致的严重脑脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓单位进行动脉溶栓(级推荐，级推荐，C级证据级证据)指南指南推荐推荐2007ASA/AHA2007ASA/AHA2008ESO2008ESO发病发病3 3小时内小时内缺血性卒中患者，静脉应用缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kgrt-PA(0.9mg/kg，最大，最大剂量剂量90mg)90mg)，其，其1010剂量推注，余量持续剂量推注，余量持续6060分钟输注

16、完（分钟输注完（I I类证类证据，据，A A级推荐）级推荐）2008 ESO 2008 ESO updateupdate推荐在缺血性卒中推荐在缺血性卒中 症状发作症状发作4.54.5小时内小时内 给予静脉给予静脉rt-PA(0.9 rt-PA(0.9 毫克毫克/ /公斤公斤 体重体重, , 最大剂量最大剂量90 90 毫克毫克) )，其中，其中10%10%静脉注射，剩余静脉注射，剩余药物药物6060分钟静脉点滴分钟静脉点滴(I(I级推荐级推荐, A, A级证据级证据) )，尽管，尽管34.534.5小时的使小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009 ASA

17、/AHA 2009 ASA/AHA updateupdate卒中后卒中后3 34.54.5小时内用小时内用rt-PArt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（。（I I类建议，类建议，B B级证据）级证据）2010 2010 中国指南中国指南对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（I I级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和3 34.5h4.5h（I I级推荐，级推荐，B B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。 2022-4-937l

18、几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞l 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症l 但是：容易导致但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准排除标准)l 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少l NINDS研究中纳入了研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂

19、组经功能康复优于安慰剂组A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通早期再通（溶栓）（溶栓）中基于分型的特殊问题中基于分型的特殊问题2022-4-938经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l 目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见l 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变微血管病变l 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福

20、大学的高分辨率坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块从主动脉弓到颅内的快速扫描模块B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在在时间时间窗内，符合溶栓指征者，启窗内，符合溶栓指征者，启动动溶栓，而不必考溶栓，而不必考虑虑是否真正的微是否真正的微/ /小血管病！小血管病！早期再通早期再通（溶栓）（溶栓）中基于分型的特殊问题中基于分型的特殊问题2022-4-939l 动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉- -动脉栓塞：溶栓！动脉栓塞：溶栓！l 低灌注：？低灌注：？l 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗

21、死的溶栓问题1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。早期再通早期再通（溶栓）（溶栓）中基于分型的特殊问题中基于分型的特殊问题抗血小板治疗抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150325mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物

22、林等抗血小板药物应在溶栓应在溶栓24 h后开始后开始使用使用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用者，可考虑选用氯吡氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抗凝治疗抗凝治疗1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，

23、级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗( 级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，

24、特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实质量临床试验进一步证实1级推荐级推荐 B级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152依达拉奉依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示个随机

25、双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，Meta分析提示：分析提示：脑卒中脑卒中24h内口服胞二磷胆碱的患者内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。性与安慰剂组相似。 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高压氧和亚低温高压氧和亚低温中华神经科杂志，20

26、10，43（2）146-1521丁基苯酞：丁基苯酞：几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。善，安全性好。2人尿激肽原酶人尿激肽原酶（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善验显

27、示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。并安全。3高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。证实。2022-4-9（1）准备）准备溶栓溶栓者，应使者，应使收缩压收缩压180 mmHg、舒张压、舒张压100 mmHg。（2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压收缩压200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全

28、、主动脉，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后后开始恢复使用降压药物。开始恢复使用降压药物。 推荐意见：推荐意见：（l） 血糖超过血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗时给予胰岛素治疗;（2）血糖低于）血糖低于2.8 mmol/L时给予时给予10%20%葡葡 萄糖口服或注射治疗。萄糖口服或注射治疗。 20 201010 ASA ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA二级预防二级预防指南指南Stroke

29、. 2011;42:00-00n对于高血脂症患者，指南提出的新建议:有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大获益是合理的（a类推荐，B级证据）。n新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70 mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。n新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C70 mg/d

30、l使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。n综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇可使用甘露醇静脉滴注静脉滴注I级推荐级推荐C级证据级证据必要时也可用必要时也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等级推荐级推荐B级证据级证据卧床，避免和卧床，避免和处理引起颅内处理引起颅内压增高的因素压增高的因素如头颈部过度如头颈部过度扭曲、激动、扭曲、激动、用力、发热、用力、发热、癫痫、呼吸道癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽不通

31、畅、咳嗽便秘等便秘等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的对压迫脑干的大面积小脑梗大面积小脑梗死患者可请脑死患者可请脑外科会诊协助外科会诊协助处理处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下岁以下的恶性大脑中的恶性大脑中动脉梗死伴严动脉梗死伴严重颅内压增高重颅内压增高可请脑外科会可请脑外科会诊考虑是否行诊考虑是否行减压术减压术I级推荐级推荐A级证据级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据) 何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗

32、凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-152n使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K K来消除华法林的作用是合来消除华法林的作用是合理的理的 （aa类；类；B B级证据）。级证据）。 n应使用硫酸鱼精蛋白来对抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于停用肝素应使用硫酸鱼精蛋白来对

33、抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于停用肝素的时间（的时间（类；类；B B级证据）。级证据）。 （新建议）（新建议）癫癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次次或急性期痼或急性期痼性发作控制性发作控制后，不建议后，不建议长期使用抗长期使用抗癫痼药物癫痼药物级推荐级推荐D级证据级证据不推荐预防不推荐预防性应用抗癫性应用抗癫痫药物痫药物级推荐级推荐D级证据级证据 1234脑卒中后癫脑卒中后癫痫持续状态痫持续状态建议按癫痫建议按癫痫持续状态治持续状态治疗原则处理疗原则处理I级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3个月即长期个月即长期药物治疗药物治疗 I级推荐级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152吞咽

34、困难吞咽困难 建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估水试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞咽困难长期不能恢复者吞咽困难长期不能恢复者可行可行PEG进食进食(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152肺肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)疑有肺炎的发热

35、患者应给疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素预防性使用抗生素(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽尿失禁者应尽量避免留置尿量避免留置尿管，可定时使管，可定时使用便盆或便壶用便盆或便壶白天每白天每2小时小时1次，晚上每次，晚上每4小时小时1次次I级推荐级推荐C级证据级证据 建议对排尿障建议对排尿障碍进行早期评碍进行早期评估和康复治疗估和康复治疗记录排尿日记记录排尿日记级推荐级推荐B级证据级证据 1234有尿路感染者有尿路感染者应给予抗生素应给予抗生素治疗

36、，但不推治疗，但不推荐预防性使用荐预防性使用抗生素抗生素I级推荐级推荐尿潴留者应测尿潴留者应测定膀胱残余尿定膀胱残余尿排尿时可在耻排尿时可在耻骨上施压加强骨上施压加强排尿。必要时排尿。必要时可间歇性导尿可间歇性导尿或留置导尿或留置导尿级推荐级推荐D级证据级证据 中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生对于发生DVT及及肺拴塞高风脸且肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给无禁忌者，可给于低分子肝素或于低分子肝素或普通肝素，有抗普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿凝禁忌者给与阿司匹林治疗司匹林治疗I级推荐级推荐A级证据级证据 鼓励患者尽早

37、活鼓励患者尽早活动、抬高下肢；动、抬高下肢；尽量避免下肢尽量避免下肢(尤尤其是瘫痪侧其是瘫痪侧)静脉静脉输液输液I级推荐级推荐 1234对于无抗凝和溶对于无抗凝和溶栓禁忌的栓禁忌的DVT或或肺栓塞患者，首肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝先建议肝素抗凝治疗，症状无缓治疗，症状无缓解的近端解的近端DVT或或肺栓塞患者可给肺栓塞患者可给予溶栓治疗予溶栓治疗级推荐级推荐D级证据级证据可联合加压治疗可联合加压治疗和药物预防和药物预防DVT不推荐常规单独不推荐常规单独使用加压治疗；使用加压治疗；但对有抗栓禁忌但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中患者，推荐单独患者，推荐单独应用加压治疗预应用加压治疗预防防

38、DVT和肺栓塞和肺栓塞1级推荐级推荐A级证据级证据 中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Step 1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的做血管学检查寻找动粥证据：强化治疗策略有能力进行卒中分型者：个性化治疗策略Step 2Step 3“三步走”策略二级预防二级预防他汀和抗血小板、降压药物一起成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Stroke. 2007;38:1110-1112二级预防二级预防 2010 American Heart Associ

39、ation, Inc. All rights reserved. 对非心源性缺血性卒中对非心源性缺血性卒中/TIA/TIA的的抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐Class/Level of Evidence对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。Class I; LOE A氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林单药(50325mg/d)和阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次) 都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其

40、它临床特点来个体化。Class I; LOE AClass I; LOE BClass IIa; LOE B氯吡格雷氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。Class III; LOE A对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。Class IIa; LOE C对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。Class IIb; LOE C2011二级预防二级预防对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或对于合

41、并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，建议使用维生素患者，建议使用维生素K K拮抗剂进行抗凝治疗拮抗剂进行抗凝治疗（INRINR的目标值为的目标值为2.52.5；范围；范围2.0-3.02.0-3.0）（）（类；类；A A级证据）。级证据）。 对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（类；类；A A级证据）。氯吡格雷级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（禁忌证的患者（类；类；B B

42、级证据）。（新建议）级证据）。（新建议） 对于卒中发生风险高（对于卒中发生风险高（3 3个月内发生卒中或个月内发生卒中或TIATIA， CHADS 2CHADS 2评分为评分为5-65-6分，使用机械分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（子量肝素（LMWHLMWH）作为过渡治疗是合理的（）作为过渡治疗是合理的（aa类；类；C C级证据）。（新建议）级证据）。（新建议）心源性心源性( (房颤房颤) )栓塞性缺血性卒中或栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者的二级预防患者的二级预防(2010(2010年年AHA/ASAAHA/ASA脑卒中二级预防指南脑卒中二级预防指南) )二级预防二级预防