病毒性脑炎诊断的困惑PPT演示课件.pptx

1、.1病毒性脑炎诊断的困惑病毒性脑炎诊断的困惑.2脑出血脑出血炎症炎症病毒性脑炎病毒性脑炎.3病毒性脑炎引发的脑出血Herpes zoster encephalitis presenting as multiple cerebral hemorrhages a rare presentation:a case report.Journal of Medical Case Reports 2013, 7:155.4Herpes simplex 1 encephalitis presenting as a brain haemorrhage with normal cerebrospinal flu

2、id analysis: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008, 2:387.5单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中1例报告例报告.新医学新医学,2007,11(38)752-753.6 病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般只表现为出血坏死性炎症反应，如损害较大动脉，则只表现为出血坏死性炎症反应，如损害较大动脉，则会发生蛛网膜下隙出血和脑实质血肿。会发生蛛网膜下隙出血和脑实质血肿。Neuropathology of viral infecti

3、ons. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 123 (3rd series),2014.7诊断的困惑诊断的困惑非典型的病毒性脑炎如何确诊？非典型的病毒性脑炎如何确诊？感染性脑炎与自身免疫性脑炎如何鉴别？感染性脑炎与自身免疫性脑炎如何鉴别？.8病毒性脑炎的诊断依据病毒性脑炎的诊断依据 前驱症状：前驱症状：急性类感染综合征急性类感染综合征 进展症状：癫痫、高颅压、意识障碍、局灶性神进展症状：癫痫、高颅压、意识障碍、局灶性神经功能损伤经功能损伤临床表现 脑脊液常规检查：常规、生化、染色、培养脑脊液常规检查：常规、生化、染色、培养 脑脊液免疫学检查：病毒及其他病

4、原微生物抗体脑脊液免疫学检查：病毒及其他病原微生物抗体实验室检查 CT MRI、MRS PETCT影像学检查.9 感染性脑炎感染性脑炎自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎.10感染性脑炎感染性脑炎自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎.11自身免疫性脑炎的临床分类自身免疫性脑炎的临床分类 AE的最主要类型，临床表现符合弥漫性脑炎，与典型的边缘性的最主要类型，临床表现符合弥漫性脑炎，与典型的边缘性脑炎有所不同。脑炎有所不同。抗抗NMDAR脑炎脑炎 主要症状：主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍；精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍； 脑电图与神经影像学符合边缘系统受累；脑电图与神经影像学符合边缘系统受累

5、； 脑脊液提示炎性改变，抗脑脊液提示炎性改变，抗LGI1抗体、抗抗体、抗GABABR抗体相关的脑抗体相关的脑炎符合边缘性脑炎。炎符合边缘性脑炎。边缘性脑炎边缘性脑炎 Morvans Syndrome 抗抗GABAAR抗体相关脑炎抗体相关脑炎 抗多巴胺抗多巴胺2型受体（型受体（D2R）相关基底节脑炎）相关基底节脑炎其他其他AE综合征综合征自身免疫性脑炎中国专家共识自身免疫性脑炎中国专家共识 2017.12自身免疫性脑炎的诊断条件自身免疫性脑炎的诊断条件1 临床表现：临床表现： 急性或者亚急性起病急性或者亚急性起病(5106/L)；或者脑脊液细胞学；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克

6、隆区带阳性。呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。神经影像学或者电生理异常：神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统边缘系统T2或者或者FLAIR异常信异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者或者FLAIR异常信号异常信号(除外除外非特异性白质改变和卒中非特异性白质改变和卒中)；或者；或者PET边缘系统高代谢改变，或者边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和多发的皮质和(或或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶，或者

7、弥漫或者多灶分布的慢波节律。分布的慢波节律。与与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。脑炎合并畸胎瘤。.14 3 确诊实验：确诊实验： 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。CBA：基于细胞底物的实验：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细胞，采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和

8、敏感度。应尽量对患者表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为度分别为1 1与与1 10TBA：基于组织底物的实验：基于组织底物的实验(tissue based assay)，采用动物的脑组织，采用动物的脑组织切片为抗原底物。切片为抗原底物。.15可能的可能的AE： 符合上述诊断条件符合上述诊断条件中的第中的第1、第、第2与第与第4条条确诊确诊的的AE： 符合上述诊断条件中的符合上述诊断条件中的第第14条。条。.16感染性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别要点感染

9、性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别要点病毒性脑炎急性期脑脊液抗病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性抗体阴性少数单疱脑炎后期出现感染后少数单疱脑炎后期出现感染后AE对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，可试用阿昔洛韦对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，可试用阿昔洛韦.17 确诊确诊 鉴别鉴别病原学病原学检测检测.18病毒病毒分布分布传播途径传播途径传媒传媒预防预防治疗治疗疱疹疱疹病毒病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒世界范围世界范围人际传播人际传播无无阿昔洛韦阿昔洛韦水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒世界范围世界范围人际传播人际传播疫苗接种疫苗接种阿昔洛韦阿昔洛韦EB病毒病毒世界范围世界范围人际传播人际传播无无更

10、昔洛韦更昔洛韦膦甲酸钠膦甲酸钠巨细胞病毒巨细胞病毒世界范围世界范围人际传播人际传播无无更昔洛韦更昔洛韦膦甲酸钠膦甲酸钠人类疱疹病毒人类疱疹病毒-6世界范围世界范围人际传播人际传播无无更昔洛韦更昔洛韦膦甲酸钠膦甲酸钠猕猴疱疹病毒猕猴疱疹病毒-1非洲（除马达非洲（除马达加斯加之外）加斯加之外）猴抓咬伤猴抓咬伤避免与猴子避免与猴子直接接触直接接触阿昔洛韦阿昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦泛昔洛韦泛昔洛韦病毒一览病毒一览Epidemiology of viral encephalitis in 2011. Mdecine et maladies infectieuses 41 (2011) 453464.19病

11、毒病毒分布分布传播途径传播途径传媒传媒预防措施预防措施治疗治疗虫媒虫媒病毒病毒西尼罗河病毒西尼罗河病毒美洲、中东、非洲、美洲、中东、非洲、欧洲、澳洲、南亚欧洲、澳洲、南亚虫媒传播虫媒传播库蚊及其库蚊及其他蚊种他蚊种驱虫杀虫驱虫杀虫无无圣路易斯脑炎病毒圣路易斯脑炎病毒美洲美洲虫媒传播虫媒传播库蚊库蚊驱虫杀虫驱虫杀虫无无日本脑炎病毒日本脑炎病毒亚洲、澳洲亚洲、澳洲虫媒传播虫媒传播库蚊库蚊驱虫杀虫驱虫杀虫疫苗接种疫苗接种无无蜱传脑炎病毒蜱传脑炎病毒中、东欧，俄罗斯中、东欧，俄罗斯虫媒传播虫媒传播硬蜱属硬蜱属驱虫杀虫驱虫杀虫疫苗接种疫苗接种无无东方马脑炎病毒东方马脑炎病毒加拿大至阿根廷加拿大至阿根廷虫

12、媒传播虫媒传播多种蚊多种蚊驱虫杀虫驱虫杀虫无无西方马脑炎病毒西方马脑炎病毒加拿大至阿根廷加拿大至阿根廷虫媒传播虫媒传播跗斑库蚊跗斑库蚊驱虫杀虫驱虫杀虫无无委内瑞拉马脑炎病委内瑞拉马脑炎病毒毒美洲美洲虫媒传播虫媒传播伊蚊伊蚊驱虫杀虫驱虫杀虫无无拉克罗斯病毒拉克罗斯病毒北美北美虫媒传播虫媒传播伊蚊伊蚊驱虫杀虫驱虫杀虫无无托斯卡纳病毒托斯卡纳病毒地中海盆地地中海盆地虫媒传播虫媒传播白蛉白蛉驱虫杀虫驱虫杀虫无无科罗拉多蜱热病毒科罗拉多蜱热病毒北美北美虫媒传播虫媒传播革蜱属革蜱属驱虫杀虫驱虫杀虫无无.20病毒病毒分布分布传播途径传播途径传媒传媒预防措施预防措施治疗治疗其他其他病毒病毒狂犬病毒狂犬病毒除西

13、欧、日除西欧、日本及部分岛本及部分岛屿之外的世屿之外的世界范围界范围食肉哺乳动物及蝙食肉哺乳动物及蝙蝠抓咬后，经皮肤蝠抓咬后，经皮肤及粘膜感染，亦可及粘膜感染，亦可见于器官移植见于器官移植避免接触未知动避免接触未知动物，接触之后，物，接触之后，依据依据WHO的建的建议接种疫苗议接种疫苗无无流行性腮流行性腮腺炎病毒腺炎病毒世界范围世界范围人际传播人际传播疫苗接种疫苗接种无无麻疹病毒麻疹病毒世界范围世界范围人际传播人际传播疫苗接种疫苗接种无无风疹病毒风疹病毒世界范围世界范围人际传播人际传播.疫苗接种疫苗接种无无JC 病毒病毒世界范围世界范围人际传播人际传播无无流感病毒流感病毒世界范围世界范围人际传

14、播人际传播空气传播空气传播疫苗接种疫苗接种奥司他韦奥司他韦,扎那米韦扎那米韦.21诊断思路诊断思路病毒性脑炎患者病毒学诊断需要首先考虑以下因素病毒性脑炎患者病毒学诊断需要首先考虑以下因素: A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiolo

15、gy (ASM). Clin InfectDis. 2013;57:e22-e121.Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis. 2013;57:1114-1128.年龄年龄季节季节地域地域症状症状.22Brain regions affected by viruses that cause meningitis and ence

16、phalitis Viral diseases of the central nervous system. Current Opinion in Virology 2015, 11:4454 .23 HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mumps、Nipah脑膜及周围血管脑膜及周围血管 AV、BV、HSV、JEV、MeV、SLEV、TBEV、WNV皮层神经元皮层神经元 JCV少突胶质细胞少突胶质细胞 HIV小胶质细胞小胶质细胞 HEV、RV、WNV丘脑丘脑 HEV、PV、RV、WNV脑干脑干 HEV、WNV小脑小脑 HEV、RV、WNV海马海马 CMV、HEV、LCMV、Mumps室管

17、膜室管膜.24影像学的帮助影像学的帮助单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎Central nervous system infections in cancer patients. Semin Neurol,2010,30: 296310.25水痘水痘-带状疱疹病毒脑炎带状疱疹病毒脑炎Postvaricella basal ganglia infarction in children. AJNR Am J Neuroradiol,1995,16:449452.26St. Louis encephalitis and the substantia nigra: MR imaging evaluati

18、on.AJNR Am J Neuroradiol,1999,20: 12811283.圣路易斯脑炎圣路易斯脑炎.27Comparison of CT scan and MRI findings in the diagnosis of Japanese encephalitis. J Neurol Sci,2010, 174: 38.日本脑炎日本脑炎.28Multiple reversible MR signal changes caused by Epstein-Barr virus encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol ,2006,27: 14471449.

19、 EB病毒脑炎病毒脑炎.29Congenital cytomegalovirus infectionand disease. Adv Pediatr Infect Dis ,1996,11: 135162.巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎.30Prospective casecontrol study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg ,2001,65: 848851.登革热登革热.31Chikungunya fever: CNS infection and patholog

20、ies of a re-emerging arbovirus. Prog Neurobiol,2010, 91: 121129. 切昆贡亚热切昆贡亚热.32LaCrosse viral encephalitis mimics herpes simplex viral encephalitis. Pediatr Neurol 25: 413415.La Crosse 病毒脑炎病毒脑炎.33Fatal encephalitis due to novel paramyxovirus transmitted from horses. Lancet,1997, 349: 9395. Hendra病毒性脑

21、炎病毒性脑炎.34Imaging of topographic viral CNS infections. Neuroimaging Clin N Am ,2008,18: 8592, viii.Nipah病毒脑炎病毒脑炎.35实验室诊断手段实验室诊断手段Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis. 2013;57:1114-112

22、8.病毒病毒优先诊断方法优先诊断方法节肢动物病毒节肢动物病毒血清及血清及CSF特异性特异性IgM抗体，抗体，CSFRT-PCREB病毒病毒包括病毒壳抗体包括病毒壳抗体IgM、IgG和核抗体和核抗体IgG的血清学检测及的血清学检测及CSFPCRHSV-1、HSV-2CSF或皮肤疱疹内液体或皮肤疱疹内液体PCR，或皮肤疱疹内液体培养，或皮肤疱疹内液体培养HHV-6CSFPCRVZVCSF或皮肤疱疹内液体或皮肤疱疹内液体PCR，或皮肤疱疹内液体培养，或皮肤疱疹内液体培养流感流感呼吸道分泌物呼吸道分泌物RT-PCR麻疹病毒麻疹病毒血清、血清、CSF病毒病毒IgG，脑脊液、尿液和咽拭子，脑脊液、尿液和咽

23、拭子RT-PCR非脊髓灰质炎肠道病毒非脊髓灰质炎肠道病毒血清、血清、CSF和大便和大便RT-PCR，大便或呼吸道分泌物培养，大便或呼吸道分泌物培养狂犬病病毒狂犬病病毒血清、血清、CSF特异性病毒特异性病毒IgG、IgM抗体，唾液抗体，唾液RT-PCR，唾，唾液病毒培养，颈部皮神经活检标本中寻找病毒液病毒培养，颈部皮神经活检标本中寻找病毒.36 脑脊液脑脊液PCR 的敏感性及特异性均超过的敏感性及特异性均超过95%，有研究建，有研究建议在治疗议在治疗2周后，再次进行脑脊液周后，再次进行脑脊液PCR检查，如果结果检查，如果结果仍为阳性，则需要继续抗病毒治疗。仍为阳性，则需要继续抗病毒治疗。研究显示

24、，研究显示，PCRPCR在神经系统症状出现在神经系统症状出现3-73-7日后的阳性率日后的阳性率最高，第二周病毒最高，第二周病毒DNADNA减少至减少至3050%3050%，1515天后减少至天后减少至25%25%。Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis.2013;57:1114-1128.Diagnosis of herpes

25、 simplex encephalitis: application of PCR to CSF from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis 1995;171:857-863.37RT-PCRRT-PCR以敏感性高、特异性高、污染少、可定量等以敏感性高、特异性高、污染少、可定量等优点著称。优点著称。PCRPCR在部分确诊的脑炎患者中呈阴性结果，因此对于在部分确诊的脑炎患者中呈阴性结果，因此对于具有典型脑炎临床及影像学特征的患者，不要因为具有典型脑炎临床及影像学特征的患者，不要因为此阴性结果而排除

26、病毒性脑炎诊断。此阴性结果而排除病毒性脑炎诊断。European consensus on viral encephalitis. Lancet ,1997,349: 299300.Development and Field Testing of a Real-Time PCR Assay for Caprine Arthritis-Encephalitis-Virus (CAEV).Open Virol J. 2012;6:82-90. .38脑脊液白细胞计数少于脑脊液白细胞计数少于10/mm10/mm3 3时，时，PCRPCR检测阳性率明显检测阳性率明显下降。下降。研究证实，单纯疱疹病毒脑

27、炎的病毒负荷在研究证实，单纯疱疹病毒脑炎的病毒负荷在10102 2-10-107 7单单纯疱疹病毒基因组纯疱疹病毒基因组/ /mLmL脑脊液，经治疗后，其数量级将脑脊液，经治疗后，其数量级将下降，否则标志预后不佳。下降，否则标志预后不佳。Monitoring of herpes simplex virus DNA types 1 and 2 viral load in cerebrospinal fluid by real-time PCR in patients with herpes simplex encephalitis. J Med Viro,2009,l 81: 14321437.

28、Prognostic value of intrathecal antibody production and DNA viral load in cerebrospinal fluid of patients with herpes simplex encephalitis. J Neurol 256: 12431251.39体征体征影像影像电生理电生理病原学病原学检测检测症状症状排他排他.40 患者路径患者路径存在的延误存在的延误原因原因患者到达医院患者到达医院在急诊、门诊长时间的等待在急诊、门诊长时间的等待环境背景与资源环境背景与资源患者临床表现提示需要腰患者临床表现提示需要腰穿检查穿检

29、查依赖于医生对临床特征的识别依赖于医生对临床特征的识别知识、记忆知识、记忆对于诊断结果的信心对于诊断结果的信心决定进行腰穿检查决定进行腰穿检查需要多人做出决定需要多人做出决定专业的作用专业的作用情绪情绪社会影响社会影响患者进入病房或其他医疗患者进入病房或其他医疗场所准备腰穿场所准备腰穿患者需要再次检查患者需要再次检查对于诊断结果的信心对于诊断结果的信心环境背景与资源环境背景与资源医疗人员到位准备腰穿医疗人员到位准备腰穿交接班、其他工作及对腰穿重要性的认交接班、其他工作及对腰穿重要性的认识识对能力的信心对能力的信心对诊断结果的信心对诊断结果的信心情绪情绪腰穿前的设备及监测准备腰穿前的设备及监测准

30、备了解需要何种设备以及从何处得到设备了解需要何种设备以及从何处得到设备知识、记忆知识、记忆腰穿进行腰穿进行技巧及其他外部因素技巧及其他外部因素技巧技巧对能力的信心对能力的信心情绪情绪得到结果并制定治疗计划得到结果并制定治疗计划谁来制定计划，等待结果并对结果进行谁来制定计划，等待结果并对结果进行分析分析专业的作用专业的作用对诊断结果的信心对诊断结果的信心社会流行社会流行需要附加检查需要附加检查何处进行这些检查，此处再次出现的延何处进行这些检查，此处再次出现的延误误对诊断结果的信心对诊断结果的信心知识知识Backman et al.The development of an intervention to promote adherence to national guidelines for suspected viral encephalitis. Implementation Science (2015) 10:37患者路径、延误及原因患者路径、延误及原因.41 士不可以不弘毅，士不可以不弘毅， 任重而道远。任重而道远。 孔子孔子论语论语泰伯泰伯