版内科学—肝性脑病PPT课件.ppt

1、.1第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病第十七章第十七章肝肝 性性 脑脑 病病魏霞魏霞.2学习目的学习目的（一）掌握HE的概念、临床表现、 诊断依据、鉴别诊断及治疗； （二）熟悉HE的病因及实验室检查； （三）了解HE的发病机制。.3概述概述(summarise)(summarise)定义 (hepatic encephalopathy，HE) 由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表或现 意识障碍、行为失常和昏迷.4主要内容主要内容 病因与发病机制病因与发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗

2、治疗.5病因病因肝硬化肝硬化重症肝炎重症肝炎原发性肝癌原发性肝癌暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭严重胆道感染严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝.6诱因诱因消化道出血消化道出血高蛋白饮食高蛋白饮食感染感染便秘便秘呕吐、腹泻呕吐、腹泻大量放腹水大量放腹水强效排钾利尿强效排钾利尿安眠镇静药安眠镇静药麻醉药麻醉药手术手术.7.8发病机制发病机制 氨中毒学说氨中毒学说神经递质学说神经递质学说锰离子锰离子.9一、氨中毒学说一、氨中毒学说（一）氨的形成和代谢（二）HE时血氨增高的原因（三）氨对中枢神经系统的毒性作用.10（一）氨的形成和代谢（一）氨的形成和代谢.11肠道肠道谷氨酰胺、含氮物质谷氨酰胺、含氮

3、物质肾肾谷氨酰胺谷氨酰胺骨骼肌骨骼肌谷氨酰胺谷氨酰胺血血 氨氨 （NHNH3 3) )肝肝尿素合成尿素合成脑、肾脑、肾谷氨酸谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酰胺肾肾排尿素、氨排尿素、氨肺肺排排氨氨 NHNH3 3 NH NH4 4+ +.12（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因产生、吸收增加产生、吸收增加 高蛋白饮食高蛋白饮食 、消化道出血、便秘、感染、消化道出血、便秘、感染排出减少排出减少 肝合成尿素肝合成尿素 、低钾性碱中毒、血容量不、低钾性碱中毒、血容量不足足门体分流门体分流.13（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因1 1 高蛋白饮食高蛋白饮食肠内产氨肠内产氨 2 2 消化道出血消化

4、道出血 肠内产氨和其他有害增加肠内产氨和其他有害增加 低血压低血氧低血压低血氧, ,可提高脑细胞对有害物质的敏感性可提高脑细胞对有害物质的敏感性 引起肾功能不全引起肾功能不全, ,尿素经肾排出减少尿素经肾排出减少, ,泌入肠道的尿泌入肠道的尿 素增加素增加, ,肠道产氨增加肠道产氨增加3 3 低钾性碱中毒低钾性碱中毒 NHNH3 3透过血脑屏障透过血脑屏障.14（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因 4 4 大量利尿大量利尿 钾排出过多钾排出过多代碱代碱 有效血容量不足有效血容量不足, ,肾功能不全肾功能不全5 5 放腹水过多放腹水过多 有效血容量不足有效血容量不足, , 肾功能不全肾功

5、能不全6 6 便秘便秘 毒物与肠粘膜接触时间延长毒物与肠粘膜接触时间延长 毒物吸收毒物吸收7 7 感染感染 组织分解代谢组织分解代谢 NH3 NH3 使组织耗氧量增加使组织耗氧量增加肝脑肾损害加重肝脑肾损害加重.15（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因 8 8 低血压低血压增加脑细胞对有害物质的敏感性增加脑细胞对有害物质的敏感性, , 引起肾功能不全引起肾功能不全 9 9 镇静催眠药镇静催眠药直接抑制大脑呼吸中枢直接抑制大脑呼吸中枢, , 任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病 10 10 腹泻腹泻 肠内菌群肠内菌群产氨增加产氨增加, , 引起水电解质丢失

6、和有效血容量不足引起水电解质丢失和有效血容量不足. .16（三）氨对脑的毒性作用（三）氨对脑的毒性作用干扰脑细胞干扰脑细胞三羧酸循环三羧酸循环，使其能量供应不足，使其能量供应不足增加脑对中性氨基酸的摄取，具有抑制作用增加脑对中性氨基酸的摄取，具有抑制作用谷氨酰胺合成增加谷氨酰胺合成增加脑水肿脑水肿直接干扰神经传导直接干扰神经传导.17氨中毒氨中毒 G G 丙酮酸丙酮酸 丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶 _ _ 乙酰辅酶乙酰辅酶A A NHNH3 3 草酰乙酸草酰乙酸 柠檬酸柠檬酸 酮戊二酸酮戊二酸 NHNH3 3 +ATP +ATP 谷氨酸谷氨酸 NHNH3 3 脑水脑水肿肿 谷氨酰胺谷氨酰胺 .18

7、二、神经递质学说二、神经递质学说 1 1 氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ） 神经递质神经递质 2 2 假性神经递质假性神经递质 3 3 色氨酸色氨酸.191 1 氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZGABA/BZ）神经递质）神经递质.20GABAGABA ClCl- -通道通道 BZ BZ BARBBARBGABA/BZGABA/BZ复合体复合体.21HEHE机制机制uBZ受体表达证据证据u肝衰患者对苯二氮卓类镇静药 及巴比妥类安眠药极为敏感uBZ拮抗剂（氟马西尼）氟马西尼）对部分患者 有苏醒作用.222 2 假性神经递质假性神经递质

8、.23神经递质神经递质 兴奋性：兴奋性： 多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸 抑制性：抑制性： 5-羟色胺、r-GABA、苯乙醇胺、谷氨酰胺.24酪酪 氨氨 酸酸假性神经递质假性神经递质神经传导障碍神经传导障碍脑代谢紊乱脑代谢紊乱.253 3 色氨酸学说色氨酸学说 白蛋白白蛋白游离色氨酸游离色氨酸血脑屏障血脑屏障 色氨酸色氨酸5-5-羟色胺、羟色胺、5-5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸HEHE.26三、锰离子三、锰离子直接损伤脑组织直接损伤脑组织影响神经递质的功能影响神经递质的功能星形细胞功能障碍星形细胞功能障碍.27病理病理急性急性HEHE 脑水肿脑水肿慢性慢性HEHE 脑皮质变薄，皮

9、质深层片状坏死脑皮质变薄，皮质深层片状坏死.28临床表现临床表现.29临床表现临床表现高级神经中枢功能紊乱高级神经中枢功能紊乱 性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍运动和反射异常运动和反射异常 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射.30临床分期：临床分期：0 0 期期 （潜（潜 伏伏 期）期）1 1 期期 （前（前 驱驱 期）期）2 2 期期 （昏迷前期）（昏迷前期）3 3 期期 （昏（昏 睡睡 期）期）4 4 期期 （昏（昏 迷迷 期）期） .31临床分期临床分期分期分期精精 神神 改改 变变扑翼样扑翼样震颤震颤

10、脑电图改变脑电图改变1期（前驱期）轻度性格改变和精神失常，焦虑、欣快、淡漠、睡眠倒错、健忘。+多正常2期（昏迷前期）嗜睡，行为异常，言语不清，书写及定向力障碍。+轻度3期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，醒时能应答，神志不清或幻觉。+重度4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。-重度.32辅助检查辅助检查血生化检查电生理检查心理智能测验影像学检查.33血生化检查血生化检查肝功能肝功能血氨血氨 血浆氨基酸血浆氨基酸4/9/2022.34NoImageTHANK YOUSUCCESS.35电生理检查电生理检查脑电图脑电图 ：正常正常 813813次次/ /秒秒 波波2 23 3期期 4 47 7次秒次秒 波或三相波

11、波或三相波4 4期期 44次秒次秒 波波诱发电位诱发电位临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率.36心理智能测验心理智能测验木块图试验木块图试验数字连接试验数字连接试验数字符号试验数字符号试验.37画线试验画线试验.38 图形连接试验图形连接试验.39数字连接试验数字连接试验1 12 24 43 35 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525开始开始结束结束.40数字连接试验检测运动功能减退程度数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）时间（秒） 肝性脑病肝性脑病分级分级 15 30 1

12、5 30 0 0（无）（无） 31 50 31 50 1+1+（轻）（轻） 51 80 51 80 2+2+（中）（中） 81120 81120 3+3+（重）（重） 不能测试不能测试 4+4+（昏迷）（昏迷）.41影像学检查影像学检查CTCT或或MRIMRI 急性急性脑水肿，慢性脑水肿，慢性脑萎缩脑萎缩磁共振波谱分析磁共振波谱分析.42诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断.43诊断依据诊断依据1 1、严重肝病和（或）广泛门、严重肝病和（或）广泛门- -体侧支循环体侧支循环2 2、肝性脑病的诱因、肝性脑病的诱因3 3、精神紊乱、昏睡或昏迷，、精神紊乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤扑翼样震颤4 4、明显肝功损

13、害和（或）血氨增高、明显肝功损害和（或）血氨增高5 5、脑电图脑电图异常异常6 6、颅脑颅脑CTCT或或MRIMRI，排除脑血管意外及颅内肿瘤排除脑血管意外及颅内肿瘤.44鉴别诊断鉴别诊断1 1、与引起、与引起精神症状精神症状的疾病鉴别的疾病鉴别 精神病、肺性脑病精神病、肺性脑病2 2、与引起、与引起昏迷昏迷的疾病鉴别的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中、 脑部感染、镇静剂过量等脑部感染、镇静剂过量等.45糖尿病昏迷：糖尿病昏迷： 糖尿病史，血糖糖尿病史，血糖，尿糖，尿糖，烂苹果味，烂苹果味尿毒症昏迷：尿毒症昏迷： 肾病史，肾病史，BUNBUN，尿成份改变

14、，贫血，尿成份改变，贫血脑血管意外：脑血管意外： 高血压病史、高血压病史、CNSCNS症状体征、症状体征、CSFCSF改变改变鉴别诊断鉴别诊断.46治疗治疗.47治治 疗疗及早识别和消除诱因 营养支持减少肠内氮源性毒物的生成和吸收促进氨代谢调节神经递质基础疾病治疗.48一、消除诱因一、消除诱因 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血 预防和控制感染 慎用镇静药及损伤肝功能的药物1. 防治便秘、避免高蛋白饮食、警惕低血糖.49二、营养支持二、营养支持蛋白质蛋白质热量热量维生素维生素.50三、减少肠内氮源性毒物三、减少肠内氮源性毒物 的生成和吸收的生成和吸收 清洁肠道 乳果糖或乳梨醇 口服抗

15、生素 益生菌制剂.51麦芽糖麦芽糖蔗蔗 糖糖乳乳 糖糖乳果糖乳果糖单单 糖糖吸收吸收结结 肠肠很少到达结肠很少到达结肠无明显吸收无明显吸收到达结肠到达结肠.52乳乳 果果 糖糖血血 氨氨乳乳 酸酸pHpH胺胺乳乳 果果 糖糖细细 菌菌.53乳果糖乳果糖 剂量：剂量： 3060g/d, tid po 33.3%乳果糖 保留灌肠乳梨醇乳梨醇 剂量：剂量： 30-45g/d30-45g/d， tid potid po.54肠菌尿素酶肠菌尿素酶肠菌脱氨酶肠菌脱氨酶氨氨含含氮氮物物质质 口服抗生素口服抗生素.55口服抗生素口服抗生素利福昔明利福昔明 1.2 g /d ，tid po新霉素新霉素 甲硝唑甲

16、硝唑 .56四、促进体内氨的代谢四、促进体内氨的代谢1 1、L L鸟氨酸鸟氨酸L L天冬氨酸天冬氨酸（雅博司）（雅博司） 2 2、鸟氨酸、鸟氨酸a-a-酮戊二酸酮戊二酸3 3、谷氨酸钾（钠）、精氨酸、谷氨酸钾（钠）、精氨酸 .57五、调节神经递质五、调节神经递质 GABAGABABZBZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂 氟马西尼氟马西尼 减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸支链氨基酸.58六、基础疾病的治疗六、基础疾病的治疗改善肝功能改善肝功能阻断肝外门阻断肝外门- -体分流体分流人工肝人工肝肝移植肝移植.59 预后预后 肝功能较好、诱因明确且易消除者预后较好 肝功能差，预后差 暴

17、发性肝功能衰竭所致者，预后最差 .60诱因诱因基础疾病基础疾病肝性脑病肝性脑病预防预防.61思考与练习思考与练习问答题1. 简述肝性脑病各期的临床特点。2. 肝性脑病的诊断标准和鉴别诊断。.62THE ENDTHE END.63 谷氨酰胺谷氨酰胺 NH NH3 3 + +谷氨酸谷氨酸 尿素尿素 NHNH3 3 + +二氧二氧化碳化碳 蛋白质蛋白质 NHNH3 3 尿素酶尿素酶氧化酶氧化酶分解分解 肠道氨的来源肠道氨的来源.64肠道氨的存在和转化肠道氨的存在和转化 NHNH3 3 + H+ H+ + NH4NH4+ +pH6pH6PH6相对无毒性，不能相对无毒性，不能通过血脑屏障通过血脑屏障有毒性，通过有毒性，通过血脑屏障血脑屏障弥散入血弥散入血由血液至肠腔排出由血液至肠腔排出.65NHNH3 3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH4 4+ +NHNH3 3NH3ATP-酮戊二酸ATP（肝）（肝）（肝、脑、肾）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肾、肠）（肺）（肺）氨的清除氨的清除.66扑翼样震颤扑翼样震颤4/9/2022.67NoImageTHANK YOUSUCCESS