最新脑卒中的治疗进展1课件.ppt
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1、概述概述脑血管病(脑血管病(CVD)是指由于各种血管源性脑病引)是指由于各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。起的脑功能障碍。脑卒中(脑卒中(stroke)是急性脑循环障碍迅速导致局)是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。CVD是神经系统常见病、多发病、人类疾病三大是神经系统常见病、多发病、人类疾病三大死亡原因之一,死亡原因之一,50-70%的存活者遗留严重残疾。的存活者遗留严重残疾。 3、血液成份和血液流变学改变,高粘血症、凝血、血液成份和血液流变学改变,高粘血症、凝血异常、血液病等。异常、血液病等。4、其他、其他 各种栓子、脑血管痉挛、外
2、伤等。各种栓子、脑血管痉挛、外伤等。 五、脑卒中危险因素五、脑卒中危险因素1、高血压、高血压 最重要独立的危险因素,无论收缩压最重要独立的危险因素,无论收缩压还是舒张压,与卒中发病风险呈正相关。还是舒张压,与卒中发病风险呈正相关。2、心脏病,肯定的危险因素。、心脏病,肯定的危险因素。3、糖尿病,重要危险因素。、糖尿病,重要危险因素。4、TIA和脑卒中史。和脑卒中史。5、吸咽及饮酒,少量饮酒可能对预防卒中有益。、吸咽及饮酒,少量饮酒可能对预防卒中有益。6、血脂异常,胆固醇下降增加脑出血风险。、血脂异常,胆固醇下降增加脑出血风险。7、高同型半胱氨酸血症、高同型半胱氨酸血症 动脉粥样硬化、缺血性动脉
3、粥样硬化、缺血性卒中、卒中、TIA的独立危险因素,叶酸、的独立危险因素,叶酸、VB12可治疗。可治疗。8、其他、其他 活动少活动少,饮食、肥胖饮食、肥胖,口服避孕药、外源口服避孕药、外源性雌激素摄入等。性雌激素摄入等。以上为可干预危险因素。以上为可干预危险因素。不可干预危险因素;高龄、性别、种族、卒中家不可干预危险因素;高龄、性别、种族、卒中家族史。族史。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA) 概念概念是局灶性脑缺血导致突发性、短暂性、可逆性神是局灶性脑缺血导致突发性、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟,通常在经功能障碍。发作持续
4、数分钟,通常在30分钟内分钟内完全恢复,超过完全恢复,超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表小时常遗留轻微神经功能缺损表现或现或CT及及MRI显示脑组织缺血征象。传统的显示脑组织缺血征象。传统的TIA定定义时限为义时限为24h内恢复。内恢复。TIA是公认的缺血性卒中的是公认的缺血性卒中的独立危险因素,近期频繁发作的独立危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特是脑梗死的特级警报。级警报。 病因及发病机制病因及发病机制病因不完全清楚病因不完全清楚 微栓子学说微栓子学说脑血管痉挛脑血管痉挛血液成份,血流动力学改变血液成份,血流动力学改变血管炎、颈椎病、椎血管炎、颈椎病、椎A受压受压 临床表现临床表现中
5、老年,男中老年,男女女发病突然,很快出现局灶性神经功能缺失症状及发病突然,很快出现局灶性神经功能缺失症状及体征体征数分钟达高峰,持续数分钟或十余分钟,不遗留数分钟达高峰,持续数分钟或十余分钟,不遗留后遗症后遗症反复发作,每次发作症状相似反复发作,每次发作症状相似一、颈内一、颈内A系统系统TIA1、常见症状:对侧单肢无力或轻偏瘫。、常见症状:对侧单肢无力或轻偏瘫。2、特征性症状:、特征性症状:眼动脉交叉瘫(病变侧单眼眼动脉交叉瘫(病变侧单眼过性黑朦,对侧过性黑朦,对侧偏瘫及感觉障碍)和偏瘫及感觉障碍)和Hornec征交叉瘫。征交叉瘫。半球受累出现失语半球受累出现失语 症(症(Broca.Wern
6、icke及传导及传导性失语)。性失语)。 二、椎二、椎-基底基底A系统系统TIA1、常见症状:眩晕、平衡障碍,大多不伴有耳鸣,、常见症状:眩晕、平衡障碍,大多不伴有耳鸣,少数伴耳鸣(内听少数伴耳鸣(内听A缺血)。缺血)。2、特征性症状:、特征性症状:跌倒发作,下肢突然失去张力而跌倒,无意识跌倒发作,下肢突然失去张力而跌倒,无意识障碍,很快站立(网状结构缺血);障碍,很快站立(网状结构缺血);短暂性全面性遗忘症,短时记忆力丧失伴定向短暂性全面性遗忘症,短时记忆力丧失伴定向力障碍,病人有自知力。力障碍,病人有自知力。双眼视力障碍:皮质盲双眼视力障碍:皮质盲 辅助检查辅助检查 EEG,CT,MRI
7、大多正常,大多正常,DWI及及PET可见片状可见片状缺血区缺血区.DSA可见可见A粥样硬化斑块、狭窄。粥样硬化斑块、狭窄。 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 1、诊断、诊断 就诊时症状已过,主要靠病史,确定病就诊时症状已过,主要靠病史,确定病因十分重要。因十分重要。2、鉴别诊断、鉴别诊断(1)可逆性缺血性神经功能缺失()可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)24h,3周。周。(2)局限性癫痫:局限性抽搐或感觉障碍,脑电)局限性癫痫:局限性抽搐或感觉障碍,脑电图异常,图异常,CT,MRI可能发现局限病灶。可能发现局限病灶。(3)美尼尔氏病:)美尼尔氏病:24h,常伴耳鸣,耳,常伴耳鸣,耳阻塞感、听力减
8、退,无阻塞感、听力减退,无N系统定位征。系统定位征。(4)阿)阿-斯综合征:严重心律失常,因阵发性全脑斯综合征:严重心律失常,因阵发性全脑供血不足供血不足头昏、晕倒及意识障碍,但无头昏、晕倒及意识障碍,但无N定位征,定位征,心电图、超声心功图异常。心电图、超声心功图异常。 治疗治疗一、病因治疗,最根本的治疗,减少或控制一、病因治疗,最根本的治疗,减少或控制TIA发作,以防发展为脑梗死。发作,以防发展为脑梗死。二、药物治疗:预防进展或复发,防治二、药物治疗:预防进展或复发,防治TIA后再后再灌注损伤,保护脑组织。灌注损伤,保护脑组织。1、抗血小板聚集药:阿斯匹林、噻氯匹定、氯、抗血小板聚集药:阿
9、斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。吡格雷。2、抗凝药物:用于心源性栓子引起的、抗凝药物:用于心源性栓子引起的TIA,颈内,颈内A系统系统TIA:肝素、低分子肝素、华法令。肝素、低分子肝素、华法令。3、血管扩张药:扩容药物。、血管扩张药:扩容药物。4、近期频繁发作的、近期频繁发作的TIA可用尿激酶(可用尿激酶(UK);高纤);高纤维蛋白血症可选用降纤药:巴曲酶,蚓激酶等。维蛋白血症可选用降纤药:巴曲酶,蚓激酶等。5、脑保护治疗:钙离子拮抗剂等。、脑保护治疗:钙离子拮抗剂等。三、手术治疗三、手术治疗 中一重度血管狭窄中一重度血管狭窄50-99%,可行,可行颈颈A内膜切除术或血管内介入治疗。内膜切除术或血
10、管内介入治疗。预后预后 未经治疗或治疗无效,未经治疗或治疗无效,3个个1/3。脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)概念概念CT指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚,管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局管增厚,管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧导致部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死,出现局灶性神经系统症状体征。软化坏死,出现局灶性神经系统症状体征。脑梗死(脑梗死(cerebral infraction)是缺血性卒中)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称,包括脑
11、血栓形成,)的总称,包括脑血栓形成,腔隙性梗死和脑栓塞。腔隙性梗死和脑栓塞。 病因及发病机制病因及发病机制1、动脉粥样硬化:基本病因,常伴高血压与、动脉粥样硬化:基本病因,常伴高血压与动脉粥样硬化互为因果,糖尿病和血脂异常加动脉粥样硬化互为因果,糖尿病和血脂异常加速动脉粥样硬化;各种速动脉粥样硬化;各种A炎炎,血液病,脑淀粉样血液病,脑淀粉样血管病,血管病,MoYamoYa病,肌纤维发育不良等。病,肌纤维发育不良等。2、血管痉挛、血管痉挛,抗磷脂抗体综合征、蛋白抗磷脂抗体综合征、蛋白C及蛋及蛋白白S异常,抗凝血酶异常,抗凝血酶缺乏,纤溶酶原激活物缺乏,纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。不全
12、释放伴发高凝状态等。3、病因未明、病因未明 病理及病理生理病理及病理生理1、病理、病理 4/5发生于颈内发生于颈内A系统,系统,1/5发生在椎发生在椎-基基底底A系统。闭塞的血管依次为颈内系统。闭塞的血管依次为颈内A、大脑中、大脑中A、大脑后大脑后A、大前前、大前前A及椎及椎-基底基底A。病理分期:病理分期:(1)超早期()超早期(1-6h),脑组织变化不明显;),脑组织变化不明显;(2)急性期()急性期(6-24h),明显缺血改变;),明显缺血改变;(3)坏死期()坏死期(24-48h)(4)软化期()软化期(3d-3w)(5)恢复期()恢复期(3-4w后)后)2、病理生理:中心坏死区及周边
13、缺血半暗带,损、病理生理:中心坏死区及周边缺血半暗带,损伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。脑血流的再通超过了再灌注时间窗(是一个有效脑血流的再通超过了再灌注时间窗(是一个有效时间)的时限,脑损伤可继续加重时间)的时限,脑损伤可继续加重-再灌注损伤。再灌注损伤。缺血半暗带和再灌注损伤的提出,更新了急缺血半暗带和再灌注损伤的提出,更新了急性脑梗死的临床治疗观念,即超早期溶栓治性脑梗死的临床治疗观念,即超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键,减轻再灌注损疗是抢救缺血半暗带的关键,减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施。伤核心是积极采取脑保护措施。超
14、早期治疗时间窗为超早期治疗时间窗为6h。 临床类型临床类型1、依据症状体征演进过程分为:、依据症状体征演进过程分为:(1)完全性卒中()完全性卒中(complete stroke):N功能功能损伤较重、较完全,常于数小时内(损伤较重、较完全,常于数小时内(24h,3周。周。2、依据临床表现,特别是神经影像学检查分为:、依据临床表现,特别是神经影像学检查分为:(1)大面积脑梗死:主干或皮质支的完全性卒中,)大面积脑梗死:主干或皮质支的完全性卒中,症状重,意识障碍进行性加重。症状重,意识障碍进行性加重。(2)分水岭脑梗死()分水岭脑梗死(cerbral watershed infarction,C
15、WSI):相邻血管供血区分界处或分):相邻血管供血区分界处或分水岭局部缺血。多由血流动力学障碍所致。水岭局部缺血。多由血流动力学障碍所致。(3)出血性梗死()出血性梗死(hemorrhagic infarct):常继):常继发于大面积脑梗死后,发于大面积脑梗死后,A坏死血液漏出或继发出血。坏死血液漏出或继发出血。(4)多发性脑梗死()多发性脑梗死(multiple infarct)两个或两)两个或两个以上供血系统血管闭塞引起,常为多次发作所个以上供血系统血管闭塞引起,常为多次发作所致。致。临床表现临床表现1、一般特点:中老年,常在安静或休、一般特点:中老年,常在安静或休息状态下发病,部分病伴有
16、息状态下发病,部分病伴有TIA的前驱的前驱症状,发病急,病后症状,发病急,病后10h或或1-2d达高峰,达高峰,多数意识清醒,没有头痛。多数意识清醒,没有头痛。2、临床综合征、临床综合征(1)颈内)颈内A闭塞综合征:病灶侧单眼一过性闭塞综合征:病灶侧单眼一过性黑朦,黑朦,Horner氏征;对侧三偏征;主侧半球氏征;对侧三偏征;主侧半球-失语;非主侧半球失语;非主侧半球-体像障碍;颈体像障碍;颈A搏动减搏动减弱,眼或颈部血管杂音。弱,眼或颈部血管杂音。(2)大脑中)大脑中A闭塞综合征闭塞综合征主干闭塞主干闭塞:三偏征三偏征,失语、体象障碍失语、体象障碍深穿支闭塞:三偏征,失语深穿支闭塞:三偏征,
17、失语 上部分支:对侧面及上肢轻轻瘫及感觉上部分支:对侧面及上肢轻轻瘫及感觉 障碍,下肢不受累,障碍,下肢不受累,Broca失语失语皮层支闭塞皮层支闭塞 下部分支:对侧同向偏盲下部分支:对侧同向偏盲,无偏瘫无偏瘫 Wernicke失语失语(3)大脑前)大脑前A闭塞综合征:闭塞综合征:主干闭塞:对侧中枢性面舌瘫,下肢瘫,小便主干闭塞:对侧中枢性面舌瘫,下肢瘫,小便障碍,精神障碍,强握及吸吮反射,优势半球障碍,精神障碍,强握及吸吮反射,优势半球-Broca失语,上肢失用。失语,上肢失用。皮质支闭塞:对侧中枢性下肢瘫,可伴感觉障皮质支闭塞:对侧中枢性下肢瘫,可伴感觉障碍,对侧肢体短暂性感觉障碍,强握反
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