急性脑梗死静脉溶栓的护理课件.ppt

1、脑梗死超早期介入溶栓术的观脑梗死超早期介入溶栓术的观察及护理察及护理神经内科神经内科2014-3脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞 急性脑梗死病灶 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带急性脑梗死病灶存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能的病理学基础 由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也

2、被限于这一特定阶段。通常以为6小时以内是恢复灌注或称再灌流的可接受时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不可收拾。 左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上脑脑CTCT的缺血早期征的缺血早期征 脑脑CTCT的缺血早期征的缺血早期征 右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失Early Ischemic CT Signs绿色通道绿色通道 科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒 教学目标教学目标 熟悉适应症、禁忌症熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理掌握溶栓后的观察及护理

3、掌握脑梗死患者的健康宣教内容掌握脑梗死患者的健康宣教内容病例病例1病史：病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时时30分分坐着休息时突发不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。辅助检查：辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死 实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：诊断：急性脑梗死治疗：治疗：1、家属签字同意静脉溶栓 2、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 3、10/7 5PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、 康复治疗 4、12/7 复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许

4、渗血 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死是脑梗死有效的治疗方法有效的治疗方法之一之一 作用作用: 恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带 关键关键: 抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物超早期溶栓超早期溶栓抗血小板聚集抗血小板聚集卒中单元卒中单元适应症适应症1.1.发病发病6 6小时内，最好小时内，最好4.54.5小时内小时内，部分病例可放宽，部分病例可放宽2.2.肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）3.

5、卒中症状持续至少30min4.4.颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（椎基底动脉系统（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌5.5.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI6.6.CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死7.7.正常凝血状态正常凝血状态8.8.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者绝对禁忌症绝对禁忌症1. 活动性内出血活动性内出血2. 出血性疾病出血性疾病3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅

6、内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤4. 凝血功能异常凝血功能异常相对禁忌症相对禁忌症1.年龄：大于年龄：大于75岁岁2.有出血倾向的疾病：有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.近期有创伤史：近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4. 其他：其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（）溶栓药物（） 重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ) 促进纤维蛋白溶酶

7、生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）溶栓流程溶栓流程 溶栓前的准备溶栓前的准备 溶栓用药溶栓用药 溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中 确定起病时间确定起病时间

8、体查（体查（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、ECG、CT单）单）（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 电话通知溶栓小组电话通知溶栓小组 一般处理一般处理 头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话） 尽快拿到尽快拿到CT片（不必等报告）片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书知情同意书 确定用药确定用药（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备护士护士 病情评估（病情评估（意识意识、生命体征）、生命体征） 抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道 心电监护心电监护

9、陪伴去做陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管: 避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉直或深静脉留置针留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅tPA使用前的血压管理 NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。tPA使用后的血压管理积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议允许患者血压自动调节只有

10、当血压高于 220/120 时才使用降压药物。 （二）溶栓用药（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）小时内） 剂量：剂量：0.9mg/Kg/次次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中 10剂量在剂量在12分钟内立即分钟内立即iv. 其余其余90在在60分钟分钟iv.drip完毕完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：小时内）： 剂量：剂量：100万万150万万u/次次 途径：加入途径：加入100ml NS iv.drip 时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完用药注意事项用药注意事项 用药前嘱

11、病人解大小便用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征生命体征 NIHSS（意识、肌力等）（意识、肌力等） 出血征象出血征象 血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测 头颅头颅CT1、生命体征监测、生命体征监测 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes unti

12、l 24 hours评分项目评分项目得分得分1a.意识水平：意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问：意识水平提问： 0 1 21c.意识水平指令：意识水平指令：0 1 2 2.凝视：凝视：0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共济失调：共济失调：0 1 2 8.感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽视症：忽视症：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q

13、3h72h3、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查 （用药（用药24小时后复查）小时后复查）4、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日项目名称项目名称参考值范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国际标准化比值国际标准化比值（inter

14、national normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶时间凝血酶时间 (thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并发症、并发症 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血全身出血 再闭塞再闭塞 药物过敏药物过敏出血：出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反

15、应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。 再灌注损伤再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗 。 再闭塞：再闭塞：发生率为10%20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才

16、刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度， 过敏反应过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等 溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗时间窗内溶栓病残率病残率死亡率死亡率降低降低健康宣教健康宣教 脑卒中的症状脑卒中的症状 发病及时就诊发病及时就诊 预防脑血管病预防脑血管病 及早决定治疗措施及早决定治疗措施