急性缺血性脑卒中超早期治疗PPT课件.ppt

1、急性缺血性脑卒中超早期治疗烟台毓璜顶医院神经内科 主要内容介绍u静脉溶栓 溶栓的理论根据及指南 特殊人群的静脉溶栓 溶栓过程风险的识别u血管内治疗局部脑缺血脑损害的类型2022-4-9n完全缺血区（中心坏死区）n不全缺血区（半暗带）n良性血供减少区（benign oligemia）早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1早期再灌注治疗， 有利于挽救可逆性脑损伤21. Saver JF. Stroke 2006; 37: 263-62. Gonzlez RG. AJNR A

2、m J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-355卒中患者是否都能溶栓？溶栓患者筛选思路6病例信息获取溶栓前影像评估卒中诊断评估溶栓评估 有理可循 有法可依 个体化治疗有理可循NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1995年系统综述提示：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益2004年ECASS试验则将时间窗延长为4.5h2008年 IST-3 试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6h2010年2012年系统综述提示：症状发生4.5h溶栓可获益1958年首次报道了 卒中的溶栓 治疗1963年公布了第一个卒中溶栓的随机试验Meyer系统综述提示：症状发生6小时溶栓

3、仍能获益20世纪80年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有获得有效性的肯定结果rt-PA溶栓的益处是时间依赖性的需严格执行的静脉溶栓治疗（I类/A级）临床标准的发病3h内rtPA静脉溶栓治疗n 入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；在开始治疗之前症状发生3h；年龄18岁； 签署知情同意书。临床标准的发病3-4.5h之间rtPA静脉溶栓治疗（I类/B级）3h内内rtPA静脉溶栓的静脉溶栓的禁忌症禁忌症对比对比不变不变/修改修改中国中国2014年版年版AIS诊治指南诊治指南禁忌症禁忌症中国中国2018年版年版AIS诊治指南诊治指南禁忌症禁忌症/增加增加1.近3个月有重大头颅外伤

4、史或卒中史不变不变1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3.既往有颅内出血不变不变不变不变2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100 mmHg4.血压升高：收缩压180mmHg,或舒张压100不变不变不变不变不变不变mmHg5.活动性内出血5.活动性内脏出血6.急性出血倾向，包括血小板计数小100X109/L,6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况或其它情况7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s不变不变7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s63h内内rt

5、-PA静脉溶栓的静脉溶栓的禁忌症禁忌症对比对比中国中国2014年版年版AIS诊治指南诊治指南/修改修改/增加增加中国中国2018年版年版AIS诊治指南诊治指南禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症8.可疑蛛网膜下腔出血8.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）修改修改9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改修改修改修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10.近期有颅内或椎管内手术11.48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)10.近期（3个月）有颅内或椎管内手术11.24h内接收过低分子肝素治疗修改修改12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异

6、常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）修改修改13.血糖2.7mmol/L修改修改修改修改13.血糖22.22mmol/L14.CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）增加增加增加增加增加增加15.近2周内有大型外科手术16.近3周内有胃肠或泌尿系统出血17.主动脉弓夹层73h内内rt-PA静脉溶栓的静脉溶栓的相对禁忌症相对禁忌症对比对比中国中国2

7、014年版年版AIS诊治指南诊治指南不变不变/修改修改/增加增加中国中国2018年版年版AIS诊治指南诊治指南相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。修改修改1.轻型非致残性卒中2.症状快速改善的卒中2.近3个月内有心肌梗死史3.妊娠不变不变修改修改修改修改3.近3个月内有心肌梗死史4.孕产妇5.惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中发生相关）4.痫性发作后出现的神经功能损害症状5.近2周内有大型外科手术或严重外伤6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血修改修改修改修改6.近2周内有严重外伤（未伤及头颅）（上升为禁忌症）新增新增新增新增新增新增新增新增7.颅外段颈

8、部动脉夹层8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功能残缺10.未破裂且未经治疗的动脉畸形、颅内小动脉瘤（0.7ml的患者中，用rt-PA治疗后6天FLAIR病变体积无变化（中位数差异 0），而不用rt-PA治疗，病变体积明显变大（中位数差异 3，IQR -0.4-9.3ml）1.对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA治疗（类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。轻型卒中、快速缓解卒中房颤患者：溶栓获益与无房颤患者相当20Frank B, et al. Stroke. 2012;43:1872-1877.n 来自VI

9、STA研究数据，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗；n 房颤患者基线严重程度更重，年龄更老；n 无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P0.001；不合并房颤：OR=1.53，P25n符合DAWN标准取栓n病灶1/3MCA分布区基线资料结果（有效性）结果（安全性）启发降低溶栓出血风险的积极尝试剂量之争：0.6mg/Kg VS 0.9mg/Kg目前唯一的低剂量和标准剂量rt-PA比较的随机对照研究。结果并未能证实低剂量rt-PA疗效非劣于标准剂量rt-PA。由此，低剂量和标准剂量之争暂告一段落，对时间窗内的A

10、IS患者仍采用标准剂量rt-PA溶栓治疗。低剂量组出血等不良事件发生率明显低于标准剂量组。2022-4-9主要内容介绍u溶栓的理论根据及指南u特殊人群的静脉溶栓u溶栓过程风险的识别34溶栓中的风险脑出血症状识别怀疑脑出血(头痛、 神经功能恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作)停 药立即做头CT平扫CT上见到出血?立即查凝血像、血常规；配血准备10单位冷沉淀查看化验结果给予冷沉淀物，氨甲环酸及氨基己酸神经外科会诊 继续溶栓Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.是否 定时测量血压。 最初2 h每15min 一次，随后的6 h每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA

11、 治疗后24 h。 如果收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。溶栓前后高血压管理尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值其他药物（卡托普利 6.25mg）(1, 2)硝普钠0.25-10 mg/kg/min (1-5 min起效) 如果无效溶栓24小时内的高血压管理(BP 185/110)拉贝洛尔10 mg，静推1-2 min (5-10 min起效, 作用持续 3-5h)；如果必要，继以静点28 mg/min或 或 为了避免血压反弹，有时要延续治疗

12、；1. AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. 2. ESC recommendations. Cerebrovasc Dis 2003; 16:311-337.溶栓相关的过敏反应的识别 Airway: 水肿，声嘶，喘鸣 Breathing: 气促，哮鸣，费力，紫绀，SpO2 1分、ASPECTS6分或NIHSS评分6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗（II级推荐，B级证据）。 如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理（I级推荐，A级证据），且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（I级推荐，B级证据）。2022-4-9ASPECTS评分2022-4-9THANKS