急性缺血性脑卒中诊治流程图-ppt课件.ppt
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1、神经内科 1PPT课件卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病(腔隙性)(腔隙性)心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中 其他原因其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2PPT课件定义:缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉(颈动脉和椎基底动脉)狭窄或闭塞,脑部血液循环障
2、碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。3PPT课件流行病学4PPT课件5PPT课件急性脑卒中患者时间管理节点记录急性脑卒中患者时间管理节点记录图6PPT课件急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤:(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。7PPT课件急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/M
3、RI检查(级推荐)。在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT/MRI检查,排除颅内出血(级推荐)。应进行血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)。8PPT课件急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见(2)所有脑卒中患者应进行心电图检查(级推荐),有条件时应持续心电监测(级推荐)。用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。应进行血管病变检查(级推荐),但在起病早期,应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断(级推荐)。9PPT课件美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)图10PPT课件急性缺血性脑卒中一般处理1、呼吸与吸氧2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压、血糖控制5、营
4、养支持11PPT课件急性缺血性脑卒中特异性治疗(一)、改善脑血循环改善脑血循环溶栓溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物12PPT课件急性缺血性脑卒中特异性治疗(二)神经保护(三)其他疗法(四)中医中药13PPT课件急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和做出诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。14PPT课件急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程如何个体化选择溶栓适应症患者如何尽量减少静脉溶栓的院内延误静脉溶栓的操
5、作和管理15PPT课件静脉溶栓现状: 急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 整体有效率 30-45% 国外占所有缺血性卒中的 3-5% 我国约为 1.9%16PPT课件重视卒中 可防可治发病到溶栓治疗的时间与患者预后发病到溶栓治疗的时间每节约1分钟平均1.8天健康生命的时间每节约15分钟平均1个月健康生命的时间每节约15分钟降低院内死亡率4%17PPT课件影响溶栓治疗实施的因素院外延误v 3 3小时到院比例小时到院比例22-31%22-31%加强溶栓相关公众教育加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统改进院前医疗急救系统加强主动宣传18PPT课件院内延误v 2h2h内到院患者溶栓率:美国内到院患者
6、溶栓率:美国 70%70%,中国,中国 9%9% (18.218.2是由于患者或家属拒绝是由于患者或家属拒绝)v 绿色通道绿色通道v 团队建设团队建设v 签字制度签字制度影响溶栓治疗实施的因素19PPT课件时间就是脑细胞 不同时间窗静脉溶栓患者获益比20PPT课件 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用患者到达急诊至使用rt-PArt-PA时间时间 Door to needle time, DNTv 我国我国115min, DNT60min为为7%(美国(美国27%)v DNT60min院内病死率及院内病死率及sICH显著降低显著降低 DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标
7、准急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程21PPT课件入院到溶栓治疗时间60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估(包括病史,实验室检查,NIHSS评分)通知卒中治疗小组(包括神经病学专家)CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予静脉溶栓把握流程, 抓紧“决胜60分”22PPT课件 AHA/ASAAHA/ASA在在20102010年开展了年开展了TARGETTARGET:STROKESTROKE项目项目旨在缩短急性缺血性卒中患者旨在缩短急性缺血性卒中患者DNTDNT时间时间观察此项目开展前(观察此项目开展前( 2003-2009 2003-2009 )和开展后()和开展后( 20
8、1 2010-2013 0-2013 )各指标的变化)各指标的变化TARGET-STROKE:急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程23PPT课件显著缩短DNT的策略1. EMS院前通知2. 快速分诊并通知卒中小组3. 卒中小组集合4. 247通道进行卒中专家评估5. 实习生纳入卒中小组6. 快速颅脑影像检查7. 快速实验室检查8. 建立tPA治疗方案9. tPA预混合10.急诊储备tPA11.提高DNT时间的反馈多变量分析快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.00824
9、PPT课件每增加一种策略,DNT平均缩短1.3分钟缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标P=0.011P=0.011TARGET-STROKE 25PPT课件急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程26PPT课件 绿色通道v 从医院层面协调各相关学科及部门的关系:从医院层面协调各相关学科及部门的关系:急诊科、放急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等等快速反应团队v 卒中中心病室主任、卒中中心病室主任、主治医师主治医师、急诊内科医师、卒中中、急诊内科医师、卒中中心护士心护士急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程27PPT课件 备床v 保证需静
10、脉溶栓的急性脑梗死患者保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收小时随时收住卒中单元住卒中单元 备药v NICU病区备病区备 rt-PA 50mg两支两支急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程28PPT课件溶栓前急诊处理 急诊医生v迅速识别缺血性卒中迅速识别缺血性卒中 采集病史(包括采集病史(包括症状开始时间症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等)、近期患病史、既往史、近期用药史等) 诊断卒中诊断卒中 v排除卒中疑似疾病,如癫痫、晕厥、偏头痛等排除卒中疑似疾病,如癫痫、晕厥、偏头痛等v处理需要立即干预的情况:处理需要立即干预的情况:ABCsABCs 进入绿色通道,通知卒中团队(小于10分
11、钟)进行神经系统检查和NIHSS评分,进行第一次谈话;电话通知检验科、影像科。29PPT课件卒中中心会诊医师、急诊医生v神经系统检查:神经系统检查:NIHSS评分v所有患者完善:所有患者完善:头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图,开放静脉双通道;v选择性患者:肝功能、妊娠、血气、胸片等选择性患者:肝功能、妊娠、血气、胸片等v陪同患者完成急诊CT并阅片,依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中-停止血管神经病学评价 提示颅内出血-进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中-收住卒中中心病房v评估溶栓适应症及禁忌症v判断可能的病因判断可能的病因: :栓塞?血栓形成?大
12、血管?穿支血管?栓塞?血栓形成?大血管?穿支血管? 根据已知临床资料做出溶栓决定(小于40分钟) ),进行第二次谈话。溶栓前急诊处理30PPT课件如何个体化选择溶栓患者?31PPT课件32PPT课件rt-PA 溶栓入选标准: 诊断为缺血性脑卒中,存在明确的神经功能缺损诊断为缺血性脑卒中,存在明确的神经功能缺损 年龄年龄1818岁岁v 儿童患者为禁忌儿童患者为禁忌 起病时间起病时间3-4.53-4.5小时小时v 为最后正常时间至预计开始使用为最后正常时间至预计开始使用rt-PArt-PA时间时间v 时间窗内,越早越好时间窗内,越早越好个体化选择溶栓患者33PPT课件rt-PA 溶栓3 h以内禁忌
13、症:最近最近3 3个月内有严重的个月内有严重的头部创伤头部创伤或或脑卒中(看程度)脑卒中(看程度)症状提示蛛网膜下腔出血(症状提示蛛网膜下腔出血(症状及体征症状及体征)最近最近7d7d内有不易压迫部位的血管穿刺内有不易压迫部位的血管穿刺(锁骨下及颈部锁骨下及颈部)颅内出血史颅内出血史v 需考虑既往出血体积、部位、时间需考虑既往出血体积、部位、时间v 微出血非溶栓禁忌微出血非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者34PPT课件颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤v 10mm185/110 mmHgBP185/110 mmHg(相对)(相对)个体化选择溶栓患者rt-PA 溶栓3 h以内禁忌
14、症:35PPT课件活动性内出血活动性内出血急性出血素质,包括但不限于急性出血素质,包括但不限于血小板计数血小板计数40s, 或或24小时内使用肝素小时内使用肝素正在口服华法林,正在口服华法林,INR1.7INR1.7或或PT15sPT15s正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子XaXa抑制剂,敏感的实验室抑制剂,敏感的实验室指标升高指标升高(除非(除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/XaAPTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或活性均正常或4848小时内未小时内未用药)用药)个体化选择溶栓患者rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症:36PPT课件血糖水
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