心血管疾病与脑卒中课件.ppt

1、1华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属 同济医院同济医院 心内科心内科陆再英陆再英 心血管疾病与脑卒中心血管疾病与脑卒中 心血管疾病与脑卒中在病因、发心血管疾病与脑卒中在病因、发病机制、诊断、治疗预防等各个方面病机制、诊断、治疗预防等各个方面均密不可分。要攻克脑卒中这一高发均密不可分。要攻克脑卒中这一高发病、高致死、高致残率威胁人类健康病、高致死、高致残率威胁人类健康的杀手，心血管科和神经科的医生应的杀手，心血管科和神经科的医生应携手共进，共同努力！携手共进，共同努力！出血性卒中出血性卒中 高血压病高血压病是出血性率中第一位的病是出血性率中第一位的病因无可非议。因无可非议。 其

2、他的病因中值得关注的是在治疗其他的病因中值得关注的是在治疗缺血性心、脑血管疾病时抗凝、抗栓治缺血性心、脑血管疾病时抗凝、抗栓治疗中医源性出血性卒中。疗中医源性出血性卒中。缺血中卒中 病因多而复杂亚组分型的方法很多病因多而复杂亚组分型的方法很多 20112011年由中国专家为主提出的年由中国专家为主提出的 Chinese Chinese IschnicIschnic Stroke Stroke SubclassificationSubclassification (CISS) (CISS) 中国缺血性卒中的亚组分类法中国缺血性卒中的亚组分类法用英用英文发表于国外神经病学前沿杂志，被认为是文发表于

3、国外神经病学前沿杂志，被认为是最科学的分类法，可帮助医生采取正确的诊最科学的分类法，可帮助医生采取正确的诊治措施。治措施。Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5doi: 10.3389/fneur.2011.00006缺血性卒中缺血性卒中大动脉粥样大动脉粥样硬化硬化(LAA)心源性心源性(CS)穿支动脉穿支动脉病变病变(PAD)其他原因其他原因(OE)原因不明原因不明(UE)主动脉弓主动脉弓颅内颅内/外动脉外动脉载体动脉（狭窄或载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支血栓）堵塞穿支动脉动脉-动脉动脉栓塞栓塞低灌注低灌注/栓子清栓子清除减少除减少混合

4、机制混合机制2011 中国中国CISS分型分型 无论是出血性或缺血性不同类型的卒中，无论是出血性或缺血性不同类型的卒中，最主要的病因和病理生理基础是：最主要的病因和病理生理基础是： 高血压；高血压；动脉粥样硬化动脉粥样硬化 所以卒中的一级预防是心血管科医生治疗所以卒中的一级预防是心血管科医生治疗高血压和动脉粥样硬化的主要目标之一高血压和动脉粥样硬化的主要目标之一 而卒中的二级预防神经科医生责无旁贷而卒中的二级预防神经科医生责无旁贷与心血管科更直接相关的缺血性卒中 心源性卒中1. 1. 房颤房颤2. 2. 急性心肌梗死后左室附壁血栓急性心肌梗死后左室附壁血栓3. 3. 心肌病心肌病 LVEF35

5、%LVEF35%4. 4. 自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者5. 5. 卵圆孔未闭卵圆孔未闭房颤 从心血管角度看房颤是一常见的心律从心血管角度看房颤是一常见的心律失常，对患者的威胁不是心律失常而是心失常，对患者的威胁不是心律失常而是心房（心耳）内血栓脱落房（心耳）内血栓脱落左心室左心室脑动脉脑动脉脑梗死。瓣膜病房颤所占比例较小且脑梗死。瓣膜病房颤所占比例较小且日趋减少；非瓣膜病房颤随年龄增大而发日趋减少；非瓣膜病房颤随年龄增大而发病增多，是缺血性卒中最主要原因，必须病增多，是缺血性卒中最主要原因，必须高度重视。高度重视。卵圆孔未闭 成人约成人约20%卵圆孔未闭，但左房侧

6、卵圆孔未闭，但左房侧仍有卵圆孔瓣覆盖，因左房压总是高于仍有卵圆孔瓣覆盖，因左房压总是高于右房压，卵圆孔经常处于关闭状态，不右房压，卵圆孔经常处于关闭状态，不出现任何症状及体征。出现任何症状及体征。正常成人偶然情况下 静脉内血栓静脉内血栓右房右房经卵圆孔经卵圆孔左左房房左室左室脑动脉脑动脉卒中卒中 长久静坐，如长途乘车、乘飞机等，长久静坐，如长途乘车、乘飞机等，静脉内常可形成血栓。静脉内常可形成血栓。 拚气、咳嗽、大便等动作，使右房压拚气、咳嗽、大便等动作，使右房压力升高超过左房，卵圆孔瓣被推开力升高超过左房，卵圆孔瓣被推开 卵圆孔未闭所致缺血性卒中并不多见，卵圆孔未闭所致缺血性卒中并不多见，但

7、应警惕。相对年青患者，无高血压、动脉但应警惕。相对年青患者，无高血压、动脉粥样硬化等临床证据，而在上述情况下发病粥样硬化等临床证据，而在上述情况下发病应考虑本症可能。应考虑本症可能。 确诊方法：超声心动图确诊方法：超声心动图 TCDTCD 治疗治疗经导管封堵可避免复发经导管封堵可避免复发发泡试验发泡试验卒中的预防 控制好血压控制好血压无论是预防出血性或缺无论是预防出血性或缺血性卒中都是第一位的。美国血性卒中都是第一位的。美国2010 AHA/ASA2010 AHA/ASA缺血性卒中预防指南缺血性卒中预防指南中，高血压也列为预防中，高血压也列为预防措施的榜首。措施的榜首。 “ “无论是缺血性卒中

8、或无论是缺血性卒中或TIATIA，推荐在发病，推荐在发病2424小时后开始降压，小时后开始降压，” 无论有无高血压病史，均应个体化考虑无论有无高血压病史，均应个体化考虑降压的目标水平和降压幅度。降压的目标水平和降压幅度。 值得注意的是中国和美国一样正常血压值得注意的是中国和美国一样正常血压的水平为的水平为120/80 mmHg120/80 mmHg；对于有卒中史的患；对于有卒中史的患者不应者不应140/90 mmHg140/90 mmHg。临床研究荟萃分析表。临床研究荟萃分析表明血压平均下降明血压平均下降10/5 mmHg10/5 mmHg即可明显减少卒中即可明显减少卒中复发。复发。Progr

9、ess Study 是最重要的一项对卒中二级预防的临是最重要的一项对卒中二级预防的临床研究，研究对象床研究，研究对象60006000余人，随机双盲，余人，随机双盲，随访时间随访时间5 5年，观察年，观察ACEIACEI培哚普利（雅培哚普利（雅施达施达+/-+/-纳催离）的预防效果，治疗组与对纳催离）的预防效果，治疗组与对照组最终的平均血压下降差别为照组最终的平均血压下降差别为9.0/4.0 9.0/4.0 mmHgmmHg。MERIT-HF, AHA nov 9819484484人不合格人不合格532532人退出人退出30513051人进入治疗组人进入治疗组30543054人进入安慰剂组人进入

10、安慰剂组61056105例患者随机试验例患者随机试验71217121例患者登记例患者登记30493049人资料完备人资料完备30533053人资料完备人资料完备Reference: Reference: Lancet.Lancet. 2001;358:1033-1041. 2001;358:1033-1041. progress progressMERIT-HF, AHA nov 98206080100120140160BR13691218243036424854随访时间（月随访时间（月) )血压血压 ( (mmHg) ) 平均血压差平均血压差 9.0/4.0 mm Hg治疗组治疗组*安慰剂组

11、安慰剂组治疗：雅施达4mg +/-纳催离2.5mg Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041. progress progressMERIT-HF, AHA nov 9821致死致死/ /致残致残其它脑卒中其它脑卒中脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血不明类型脑卒中不明类型脑卒中总计总计脑卒中脑卒中治疗组治疗组* * 安慰剂组安慰剂组 93 93 179 179 246 246 37 37 42 42 307 307 149 149 238 238 319 319 74 74 51 51 420 420有利于有利于治疗组治疗组有利于有利于安慰组安慰组危险比危险比(95%C

12、I)(95%CI)0.62 (0.48-0.80)0.62 (0.48-0.80)0.74 (0.61-0.90)0.74 (0.61-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.50 (0.33-0.74)0.50 (0.33-0.74)0.82 (0.55-1.24)0.82 (0.55-1.24)0.72 (0.62-0.83)0.72 (0.62-0.83)0.50.52.02.0 危险比危险比1.01.0治疗：雅施达治疗：雅施达4mg +/-4mg +/-纳催离纳催离2.5mg 2.5mg Reference: Lancet. 2001;358:10

13、33-1041.Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041. progress progress 中国本土一项类似研究，治疗组与对照中国本土一项类似研究，治疗组与对照组血压差值为组血压差值为14/6 mmHg14/6 mmHg，效果明显，效果明显降压药物的选择应用 降压是硬道理，血压降不下来再好再贵降压是硬道理，血压降不下来再好再贵的药物都难以获益。的药物都难以获益。 但不同的降压药但不同的降压药在降压基础上在降压基础上的其他作的其他作用存在差别，也对预后产生影响。目前也有用存在差别，也对预后产生影响。目前也有很多研究如很多研究如ACEI和和ARB比较对血管内皮

14、的比较对血管内皮的保护功能，前者优于后者，同类药物之间也保护功能，前者优于后者，同类药物之间也有差别。有差别。各种降压药物的比较MERIT-HF, AHA nov 9824JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEIARBARBCCBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发0%25%50%75%100%培哚普利群多普利氯沙坦赖诺普利雷米普利喹那普利贝那普利依那普利卡托普利32%38%50%50%70%50%8

15、0%87%100%1. Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens. 2001;14;291S-295S 90%50%50%60%50%50%降压药的选择 如何处理急性脑卒中时的高血压目前如何处理急性脑卒中时的高血压目前还不清楚，一般采取不积极干预的保守策还不清楚，一般采取不积极干预的保守策略，允许血压水平暂维持高位，直到患者略，允许血压水平暂维持高位，直到患者脑卒中病情稳定后（常需要数天时间）才脑卒中病情稳定后（常需要数天时间）才开始降压治疗。在急性期中，如果患者没开始降压治疗。在急性期中，如果患者没有合并必须立即

16、降压的特殊情况如主动脉有合并必须立即降压的特殊情况如主动脉夹层、急性心肌梗死或急性肺水肿，收缩夹层、急性心肌梗死或急性肺水肿，收缩压超过压超过220或舒张压超过或舒张压超过120 mmHg时才考时才考虑适度降压治疗；虑适度降压治疗；卒中急性期降压原则 如果患者考虑急诊溶栓治疗，则需要将血如果患者考虑急诊溶栓治疗，则需要将血压降低至压降低至185/110 mmHg185/110 mmHg，以减少颅内出血的，以减少颅内出血的危险。颅内出血的患者，可将血压降至收缩压危险。颅内出血的患者，可将血压降至收缩压180 mmHg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压130 mmHg130 mmHg。最近完

17、。最近完成的大型临床试验和荟萃分析结果，仍然不支成的大型临床试验和荟萃分析结果，仍然不支持脑卒中急性期可积极降压的观点。对于血压持脑卒中急性期可积极降压的观点。对于血压非极度升高的大多数急性脑卒中患者，最初非极度升高的大多数急性脑卒中患者，最初7 7天内不宜推荐积极降压治疗。天内不宜推荐积极降压治疗。调脂治疗 改善生活方式、膳食指导是基础 对于有动脉粥样硬化证据，对于有动脉粥样硬化证据，LDL-CLDL-C水平水平100 mg/dl100 mg/dl（2.6 2.6 mmolmmol/L/L）的缺血性卒中或）的缺血性卒中或TIATIA患者建议使用他汀类调脂药；对于有动脉患者建议使用他汀类调脂药

18、；对于有动脉粥样硬化性缺血性卒中或粥样硬化性缺血性卒中或TIATIA的患者，以的患者，以LDL-CLDL-C至少降低至少降低50%50%或或70 mg/dl70 mg/dl（1.81 1.81 mmolmmol/L/L）为）为目标（此为美国指南中新标准！）目标（此为美国指南中新标准！）抗血小板治疗 对所有非心源性缺血性卒中或对所有非心源性缺血性卒中或TIA患者患者使用阿司匹林使用阿司匹林75100 mg，预防再发，属，预防再发，属类推荐类推荐A类证据。类证据。 警惕出血性风险（特别是消化道出血，警惕出血性风险（特别是消化道出血，脑出血卒中偶有发生）脑出血卒中偶有发生）房颤卒中的预防 对于阵发性

19、或永久性房颤的缺血性卒中对于阵发性或永久性房颤的缺血性卒中或或TIA患者应使用华法令（维生素患者应使用华法令（维生素K拮抗剂）拮抗剂）控制控制INR目标值为目标值为2.5（2.0-3.0）。）。 对于不能服用华法令的患者（如无法监对于不能服用华法令的患者（如无法监测测INR）则使用阿司匹林。）则使用阿司匹林。小结1.1.对于出血性卒中的预防以降压为重点，实际对于出血性卒中的预防以降压为重点，实际上高血压与动脉硬化常相伴存在，抗动脉粥上高血压与动脉硬化常相伴存在，抗动脉粥样硬化的治疗也应相应给予；样硬化的治疗也应相应给予；2.2.对非心源性缺血性卒中或对非心源性缺血性卒中或TIATIA在重症急性期治在重症急性期治疗的同时一定要考虑预防复发，遵循疗的同时一定要考虑预防复发，遵循ASAASA（抗（抗高血压、他汀药物、抗血小板）治疗；高血压、他汀药物、抗血小板）治疗；3.3.对房颤所致缺血性脑卒中急性期后，应常规对房颤所致缺血性脑卒中急性期后，应常规启动华法令治疗。启动华法令治疗。谢谢！谢谢！