医学课件脑分水岭梗死完整.ppt

1、病例入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1病例侧肢体无力麻木3天入院。高血压病史，血压经北京降压0号、复方罗布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查体发现右侧偏瘫和痛觉减退。CT提示：左侧侧脑室前角外、前侧片状、点状低密度灶（见后）。诊断：脑梗死问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？病例病例2病例院，高血压病史，未正规降压治疗。否认明确卒中样病史。神经科查体无阳性体征。CT存在明显改变：右侧侧脑室前、后角片状，侧脑室外白质条带状低密度病灶，无占位效应。诊断：脑梗死问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制

2、？治疗细节？临床A和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。n脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。n近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。临床大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管临床临床PCT示左额叶颞叶示左额叶颞叶MCA区区CBF下降和下降和CBV升高，升高，MTT和和TTP明显延长提示血流动力学异常明显延长提示血流动力学异常 SPECT示示AC

3、A-MCA分水岭区低灌注分水岭区低灌注病病塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因。n最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。病病双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI病病双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）（伴出血）病病粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭窄狭窄病病血栓栓子病病附壁血栓附壁血栓脱落栓子脱落栓子ACAMCACWI病病卵圆孔未闭卵圆孔未闭房颤房颤心梗心梗主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源常见栓

4、子来源病病缺失缺失细小细小临床和脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死皮皮质质型型脑脑顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要

5、动脉分水岭区示意图皮皮质质型型脑脑楔前回前楔前回前2/3与后与后1/3交界交界眶回外侧部眶回外侧部海马回沟海马回沟ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图皮皮质质型型脑脑海马回沟海马回沟眶回外侧眶回外侧ACA-MCAMCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮皮质质型型脑脑MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。n病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。n上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍

6、、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。皮皮质质型型脑脑皮皮质质型型脑脑ACAMCA皮质前型分水岭梗死皮质前型分水岭梗死皮皮质质型型脑脑横断面脑动脉供血区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死皮皮质质型型脑脑冠状面脑动脉供血区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死皮皮质质型型脑脑分分横断面脑动脉供血区模板横断面脑动脉供血区模板皮质前型皮质前型WSIACA额叶梗死额叶梗死豆状核梗死豆状核梗死皮皮质质型型脑脑分分皮质前型皮质前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮质前型皮质前型WSI皮质下上型皮质下上型WSI皮皮质质型型脑脑分分双侧皮质后型双侧皮质后

7、型双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR皮皮质质型型脑脑分分左侧皮质后型左侧皮质后型皮皮质质型型脑脑分分顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA皮皮质质型型脑脑分分左侧皮质上型左侧皮质上型WSI皮皮质质型型脑脑分分上一层面：左侧皮质上型上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型左侧皮质前后型WSI？皮皮质质型型脑脑分分皮质前型皮质前型WSI皮质后型皮质后型WSI线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA/PC

8、A皮质分水岭之间皮质分水岭之间皮皮质质型型脑脑分分线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间皮皮质质下下型型皮皮质质下下型型内侧、外侧豆纹动脉和内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉返动脉皮皮质质下下型型基底节内囊血供基底节内囊血供皮皮质质下下型型脑脑皮皮质质下下型型脑脑ACA的的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死皮皮质质下下型型脑脑皮皮质质下下型型脑脑皮皮质质下下型型脑脑皮质下上型皮质下上型皮质前型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶侧脑室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投

9、射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。皮皮质质下下型型脑脑皮质下上型皮质下上型皮质后型皮质后型皮皮质质下下型型脑脑皮质后型皮质后型皮质下上型皮质下上型皮皮质质下下型型脑脑皮质下外侧型皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死？不排除壳核梗死皮皮质质下下型型脑脑皮皮质质下下型型脑脑串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮质下上型T2皮皮质质下下型型脑脑皮皮质质下下型型脑脑小小脑脑脑脑干干分分小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小小脑脑脑脑干干分分供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板Arteria cer

10、ebri anterior ACA 大脑前动脉大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉大脑后动脉Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜前动脉脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1 左侧皮质下上型左侧皮质下上型WSI类似病例分析类似病例分析病例病例2 右侧皮质前型右侧皮质前型WSI病例病例3 右侧皮质前、后

11、和上型右侧皮质前、后和上型WSI皮质前型皮质前型皮质后型皮质后型皮质上型皮质上型临床有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史，部分患者有TIA发作史。起病时血压常偏低。n具体各型临床表现见前。辅助n皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。n脑内型病灶呈点片状或条索状低密度灶，有时不易与腔隙性脑梗死、半卵圆中心梗死相区别。脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示脑内型CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。辅助辅助辅助DSACTA诊断和发病前有血压下降或血容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI显示楔形或带状梗死灶，常可确诊。分分水水岭岭脑脑治治疗疗量，并改善患者的血液高凝状态，适当扩容治疗。输液可采用生理盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品。对脑分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同。n积极治疗原发病（如颈动脉狭窄治疗，见后）。n预后：预后较好，出现并发症及死亡率均低。治治颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术