化脓性脑膜炎儿科教学PPT课件.ppt

1、1化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(purulent meningitis)2化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(purulent meningitis)定义：是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征3病因n脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 最常见，占2/3n肠道革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌 （大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌） 2月幼婴和免疫缺陷者多见 4侵入途径n血源性：菌血症、败血症血脑屏障脑膜 侵入门户：多为上呼吸道， 新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部n邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 脑膜n与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道或脑

2、脊髓膜膨出5病理n部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织 脑室管膜、脑脉络膜n性质：充血，中性粒浸润，纤维素渗出 血管源性和细胞毒性脑水肿n血管壁坏死致灶状出血n闭塞性小血管炎致灶状脑梗塞6发病机制n细菌侵袭力及毒力： 荚膜；细胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖n炎性介质：TNF-,IL-1,/PAF,PGE2n多形核中性粒细胞 细菌成分单核巨噬细胞内皮细胞IL-1TNF, IL-1PGE2内皮细胞白细胞 相互作用BBBP内皮损伤凝血链活化血栓形成PAF血管源性水肿颅内压脑血流CSF蛋白CSF细胞CSF循环吸收受阻细胞毒性水肿间质性水肿CSF糖CSF乳酸脑缺氧8临床表现（一）n年龄：90%30%） 瘀点

3、、瘀斑、休克（脑膜炎球菌）n颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增高，前囟和头围增大；脑疝 (cerebral hernia)n脑膜刺激征 (meningeal irritation) 颈强直 (nuchal rigidity)， Kernig和Brudzinski征阳性n流行性脑脊髓膜炎的瘀斑11临床表现（三）n新生儿和3个月幼婴不典型表现： 发热不明显/体温不升，败血症样表现 惊厥不典型：凝视、小抽动 颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽 脑膜刺激征不明显12实验室检查n脑脊液检查确诊的重要依据压力：； 外观：混浊常规：WBC (1000/20%250)，N生化：Pro，Glu(血糖50%

4、)n血培养n皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌n外周血象：WBC()，N13并发症和后遗症（一）n硬脑膜下积液 (subdural effusion)： 多见于1岁以下# 发生率：85-90%，15-45%有症状# 有效治疗48-72h后出现下列情况：发热不退，意识障碍/惊厥/颅内压增高-无缓解或加重# 诊断：头颅CT，前囟B超，硬膜下穿刺# 原因：血浆渗出/桥静脉炎性栓塞/炎症14并发症和后遗症（二）n脑室管膜炎 (ventriculitis)：治疗延误，病死率/致残率高热不退，脑症状不改善，颈强直角弓反张脑脊液始终异常，CT见脑室扩大确诊：侧脑室穿刺CSF异常n抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激ADH

5、过量分泌低钠血症脑水肿 低钠性惊厥15并发症和后遗症（三）n脑积水（hydrocephalus)非交通性：粘连堵塞交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离n各种脑功能障碍神经性耳聋(10-30%)，智力低下，癫痫，视力障碍，行为异常16诊断n急性发热n反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征n脑脊液检查确诊n脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原n影像学：明确病变范围和并发症17鉴别诊断 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌起病 急性 急性 亚急性 缓起中毒征 重 较轻 重 较轻 CNS征 重 较轻 颅N损伤 头痛显著病情进展 快 快 较快/缓 缓慢 病史 R/E感染 前驱症 T

6、B接触 饲养鸽子脑脊液改变特点 压力压力 白细胞白细胞 蛋白蛋白 糖糖 涂片等涂片等_化脓性 不同 数百数千, 或明显 明显 G染色见 程度 多核为主 致病菌结核性 不同 数十数百, 或明显 明显 抗酸染色 程度 淋巴为主 结核菌病毒性 不同 正常数百, 正常或轻度 正常 特异Ab+ 程度 淋巴为主隐球菌 高或 数十数百, 或明显 明显 墨汁染色 很高 淋巴为主 隐球菌星形隐球菌脑膜炎：墨汁染色n抗酸染色：粉红色抗酸杆菌。Streptococcus Pneumoniae22影像学检查（CT，MRI）n化脓性：头顶部脑膜强化， 硬膜下月牙形低密度等并发症表现n病毒性：沟回变浅/脑室狭小/灰白质分

7、界不清n结核性：颅底脑膜强化，底池铸形强化， 结核瘤，血管炎征（梗塞/软化灶）n隐球菌：颅底脑膜强化，肉芽肿形成化脓性脑膜炎：软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强）n硬膜下积脓：硬脑膜下渗出和脑皮质表面强化（增强CT）n化脓性脑膜炎/硬脑膜炎：弥漫的硬脑膜强化（MRI增强）n结脑：基地池和脑膜明显强化，脑室扩大（CT增强）27MRIT2：单个结核球 MRI增强：多个结核球 （结脑） 结核脓肿：增强的厚壁脓肿（MRI增强） 结脑：基底节和内囊梗塞n单疱脑炎 (左图MRIT1，右图MRIT2)：右颞叶和岛叶右大片长T1和长T2信号31治疗抗生素治疗n原则：杀菌/透过BBB，用早、量足、疗程够n病菌未

8、明：三代头孢霉素/+万古霉素/氯霉素n病菌明确：参照药敏结果脑膜炎球菌：PG三代头孢霉素肺炎链球菌：PG(50%耐药)/按病菌未明方案流感杆菌：三代头孢霉素或氯霉素n疗程：:7d, /:CFS正常后5-7d, 金葡:3-4w32治疗皮质激素应用n作用：抑制炎症因子产生， 减轻脑水肿和颅高压n用法： 地塞米松0.6mg/kg.d, 分次用, 用2-3dn早用33治疗对症支持治疗n监测生命体征，观察R，瞳孔，意识改变n及时处理颅高压，预防脑疝 20%甘露醇/+甘油果糖n及时控制惊厥发作(安定/鲁米那/水合氯醛)n维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡n昏迷病人注意保持气道通畅34治疗并发症治疗n硬膜

9、下积液（颅高压明显时）： 穿刺引流，外科手术引流n脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流/局部用药n脑积水：手术治疗n抗利尿激素异常分泌综合征：130mmol/L: 限制液体量120mmol/L: 限液+补钠(张力或3%NaCl)p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日