从循证医学看我国脑外伤诊治的发展2013-3-25课件.ppt

1、上海神经外科临床医学中心复旦大学上海医学院华山医院神经外科周良辅从循证医学看我国脑外伤诊治从循证医学看我国脑外伤诊治的发展的发展历史背景历史背景远古期（远古期（BC7000-3000）中国中国南美洲南美洲Hippocrates(460-370BC)华佗华佗(2AD)1952年前年前普外科医生、精神科医生兼做脑脊髓手术普外科医生、精神科医生兼做脑脊髓手术沈克非：中山医院外科主任做上海第一例脑胶质瘤、脑膜沈克非：中山医院外科主任做上海第一例脑胶质瘤、脑膜瘤、脓肿瘤、脓肿自制淀粉明胶海绵（史玉泉、陈化东、盛志勇、沈克非自制淀粉明胶海绵（史玉泉、陈化东、盛志勇、沈克非. 中中华医学华医学1951）19

2、5219501970现代神经外科现代神经外科(1978前前)苏联专家培训抗美援朝现代神经外科现代神经外科(1978前前)自制明胶海绵 (1955)自制ICP监测仪 (1976)目前我国卫生统计数据目前我国卫生统计数据医院床位516万张（2.1 /千人）医生246.6万人（1.82人/千人）护士224.4万人（1.66人/千人）神外医生 1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan)床医生护士（卫生部，2011）万(人,床)脑外伤发生率脑外伤发生率Country100,000Sweden546Germany430Australia322Italy250U.S.A180

3、-250France17.3China50-100（107.1，OAI 2002）致伤谱致伤谱Hu J etal Trauma 2008致伤地致伤地脑外伤年龄、职业脑外伤年龄、职业Hu J etal Trauma 2008X X2 2217.77217.77，P0.001P120（复TBI）HB 7-10（单TBI），10（复TBI）管壁水衡假设：血管内和组织间隙的静水压和胶体渗透压决定水的转移急性脑外伤监测方法选择常见病损常用监测或检查方法可加方法血肿/挫伤/SAH临床检查影像学ICP监测凝血病生物标志物pCT（评估缺血，血肿扩大）DAI临床检查影像学生物标志物DWI，DTIICP临床检查I

4、CP监测无创ICP监测脑缺血缺氧临床检查PBtO2pCTPET/CT微渗析脑肿胀临床检查影像学持续CBF监测NICUICP, 监测指证：GCS8，SBP150）l PT/INR轻度异常不会出血（干扰因素：试剂、设备、技术），应同时查PT/INR和PPT。且与VII因子缺乏无关。它主要评估外源性凝血链的起始部。PT/INR伴PTT，反映VIII因子（促凝血危险因子），故应同时查PT/INR和PTT，在决定输FFP前。TBI伴有凝血功能障碍处理原则Malevosyan K等 JNS 2011,114(1):3West K等 JNS 2011,114(1):9TBI伴有出血倾向及处理原则l老年人和用

5、抗凝药人l凝血因子异常 凝血因子缺陷症 常染色体隐性遗传性出血，无自发出血，常与创伤和术后出血有关。 化验：APTT延长，F VII因子，VIII INR1.5（常值0.8-1.2），PTT50秒处理：重组VII因子，XI因子；FFP，抗纤溶剂缩短手术干预时间降低患者死亡率外科手术有章可循手术指征l CT中线移位5mm和/或基底池受压l 不管病人的 GCS如何，当硬膜外血肿30ml，或急性硬膜下血肿厚度10mm或脑实质损伤50mm3伴中线移位5mm都建议清除l GCS8，当额叶或颞叶挫裂伤20mm3伴有基底池受压或中线移位5mml 急性硬 膜 下血肿厚度10mm，中线移位20mmHgl 大面积

6、脑实质病变伴进行性神经系统恶化，顽固高颅压经内科治疗无效或CT占位效应明确l T型或大冠状切口或改良翼点切口的扩大l 要缓慢的、控制的打开硬脑膜：降低颅内外压力差，减少术中突发脑膨出l 硬膜悬吊l “+”剪开硬脑膜减压外科技术受到重视侧卧更好！大骨瓣减压正在进行的两个前瞻性研究提供关于去骨瓣减压对TBI病人预后的重要信息欧洲：RESCUEicp (Randomised Evaluation of Surgery in Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) 澳大利亚：DECRA (Decompress

7、ive Craniectomy) 无效(ICP植物死亡不变)，有争议争议l手术时机的问题l手术中常规去骨瓣的问题l 减压范围的大小的问题（15X15cm2）DECRA的评价的评价 DECRA：大骨瓣减压显著ICP 缩短ICU时间，不降死亡和不良预后 重查DECRA资料，未见增加不良预后证据。未设手术ICP上限 在各种降ICP措施失效时，大骨瓣减压仍可用，仍有功能恢复可能。Sahuquillo J，2013大骨瓣减压（系统复习）大骨瓣减压（系统复习） 20研究479病人（1995.12010.12），大多为非RCT ICP迅速下降，维持2448h，伴CPP820%病人ICP未降到目标，预后不良

8、上述复习仅比较ICP和CPP，无法判断预后。鉴于原始文献为非RCT，且异质大（高颅压标准、选择病人、测压方法等）。须进一步研究证实Bor-Seng-Shn E等（JNS 2012）防止减压术后粘连防止减压术后粘连 回顾性研究62例，20072011 包括外伤、中风、蛛血。单侧56，余为双侧 应用可吸收明胶海绵利于以后颅骨修补，可防脑与帽状键膜、颞肌等粘连Oladunjoye AO，2013ICP监测必要吗？监测必要吗？ 重度脑外伤用ICP监测与仅用CT和临床观察无差别（生存、神经和认知功能）Chesnut R等（NEJM，2012） 在瘫痪、用镇静剂者ICP监测仍有用Ropper A（主编评语

9、） 无ICP监测时，可用CT和临床观察；有ICP监测时，加CT和临床观察更好。（华山）值班医生值班医生神经外科医生与交通伤神经外科医生与交通伤 美国国家卫生数据库（04-06）交通伤，年均死亡（10万）226，医生274/10万 未调整分析，每10万人口1名神外，可减少1.90死亡（P0.001），多变量调整分析，每10万1名神外，可减少1.01死亡（P0.001），1名全科医生，死亡减少仅0.03（P=0.007）Desai A等 2012出院出院费用费用Hu J etal Trauma 2008再教育再教育神经外科专科医生培养和检查再教育学术交流学术交流WHO神经科学培训中心（上海、北京）

10、国际交流Sir Graham Teasdale visited Huashan Hospital 指南可以改善TBI病人的预后 指南只是框架，需结合每个病人具体情况和医生医院的情况进行个体化治疗 Elf, Critical Care Medicine, 2004 Decreasing mortality, increasing favorable outcomes Palmer, J Trauma, 2001 Following AANS “Guidelines” led to improved outcomesTBI指南主题Level I Level II Level III 血压与氧合 -

11、 高渗性治疗- 预防性低温 - 感染预防- 深静脉血栓预防 - ICP监测指征- ICP监测技术ICP阈值- CPP阈值- 脑氧监测及其阈值- 麻醉剂，镇痛剂和镇静剂- 营养 - 癫痫预防 - 过度通气- 类固醇 -2007年颅脑损伤治疗指南(2012日本脑外伤指南2006年第二版英译)早期亚低温早期亚低温 N Engl J Med 2001, 344:556（亚低温对急性TBI无效） Lancet Neurol 2011,10:131（重TBI早期亚低温） JNS 2012,117:714（早期亚低温对血肿开颅者有效）上两研究比较亚低温与非亚低温TBI，均未见亚低温有效。事后对二研究亚组分析

12、，发现血肿开颅在1.5h内达35并维持48h者比1.5h内未达35者不良预后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009）Post hoc分析！Clifton GL等止血药应用止血药应用 系统复习：RCT 2010-6 以前氨甲环酸：2篇，20451人抑酶肽：2篇，107人 结果：TXA减少死亡风险10%（RR，0.9,95%CI 0.850.97，P=0.0035），早期（3h）比后期给药更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因资料不全未分析Roberts I，2012医改医改低水平广覆盖结论和展望结论和展望脑外伤诊治已取得较大进步：急救网络；专科医生培养和再教育；团队临床流行病学调

13、查地区，全国；医院，人口；数据库结论和展望结论和展望差别存在，待缩小：地域，城乡经费投入：有效应用？结论和展望结论和展望外伤指南:重要性，个体化处理，国产法律法规：院前抢救，院间分工合作治疗与康复结论和展望结论和展望转化医学：从基础 临床结论和展望结论和展望Saatman Ketal J Neurotrauma 2008结论和展望结论和展望转化医学：从基础医学临床医学，从经验 循证低质量临床试验的危害性低质量临床试验的危害性浪费资源：全年医学研究1000亿英镑，85%浪费*。中国：7000亿/2010误导医疗行为误导转化医学误导医疗卫生决策威胁公共健康：生命安全* Chalmers I 等 2

14、010 人民日报我国颅脑外伤研究现状我国颅脑外伤研究现状绝大多数是回顾性、病例报告（对照或无对照）随机对照研究：不合格，不规范，得出错误结论（激素）结论和展望结论和展望中国增长第一结论和展望结论和展望在金砖4国排名第一在亚洲排名神经外科神经外科论文数2840/年（96）4793/年（09）前5名(Hauptman JS等2011)神经外科神经外科论文增长：前5名中，中国121.9%9.98%/年5-10名中，韩国50.5%4.7%/年(Hauptman JS等2011)结论和展望结论和展望论文影响倒数第4位！结论和展望结论和展望倒数第2位！重要指南重要指南结论和展望结论和展望加强脑外伤循证医学学习、教育和应用，规范脑外伤循证医学研究是我国脑外伤发展的必经之路