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1、护理不良事件分析宣讲人:XXX 时间:XXX.X.X 冰冻三尺，非一日之寒。目录CONTENT护理诊断01020304病例介绍治疗原则健康指导同时，在面对逝去的人，我们祝愿他：一路走好;面对生存的人，我们告诫他：不要再来了。 病例介绍病例介绍01半年过去了，孩子们在一天天成长，不断进步，让我们更能感觉到自己是最幸福的老师，而幼教事业是最阳光的事业。护理不良事件概述护理不良事件概述何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

2、废弃家具、家用电器等大件垃圾，应当预约收集或者单独堆放到指定地点。护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件分级护理不良事件分级0 0级级事件在执行前被制止级级事件发生并已执行，但未造成伤害。级级轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。级级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。级级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：级：永久性功能丧失。级：级：死亡（香港医管局）（香港医管局）输入标题输入标题事业则因为有生命的投入而有了热情流淌的血液，永不衰竭的激情，风暴与欢乐时时交替的敏感心灵。护理不良事件概述护理不良事件概述原因分析：护士简化流程

3、原因分析：护士简化流程案例分析案例分析2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。80%80%90%90%30%30%70%70%70%70%学校应当对非居民用水户的用水情况进行监督检查。护理不良事件概述护理不良事件概述案例分析案例分析2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原

4、因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡原因分析：工作态度不严谨原因分析：工作态度不严谨加上自己深入的感性认识和学习，逐渐的对工作性质和工作资料有了良好的适应，我相信以后的工作会进行的很顺利。第二部分P A R T T W

5、O治疗原则The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.今年分厂进行了团支部改选，我有幸担任支部宣传委员，在分厂领导的大力支持领导下，我们支部委员和广大青年团员团结一心。护理不良事件概述护理不良事件概述2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。案例分

6、析案例分析分析设计任务之间的信息交互关系及其先 后顺序可以更好地把控产品设计过程。护理不良事件概述护理不良事件概述紫外线的开关安装的位置不合适。护士巡视不到位护士的安全意识不强案例分析案例分析22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：分析原因：98k40k24k35k学校应当将计划用水户申请用水计划提交材料的目录和示范文本等予以公示。护理不良事件概述护理不良事件概述72%添加文本单击此处添

7、加说明文字单击此处添加说明文字案例分析案例分析一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因分析原因1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。点击输入标题第八条 单位和个人都有节约用水的义务。护理不良事件概述护理不良事件概述案例介绍案例介绍患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发

8、现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因分析原因1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程输液流程医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士抄写巡视卡和输液贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。静脉配置中心的运行，新病房大楼的落成，电子病历的实施，医院进入飞速发展的阶段，作为医院的一员，我们感到骄傲，更应珍惜这来之不易的工作岗位。单击添加文本标题单击添加文本标题二、技术因素二、技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不

9、足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。3、护理记录存在问题主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。1、护士法律意识淡漠（抢救时）2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真3、人员配置不足,护士压力负荷过重一、人员因素一、人员因素不良事件发生的因素情景准则系统。第三部分P A R T T H R E E护理诊断The user c

10、an demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.情景准则是指在设计任务实现的情景过程中功能域和结构域之间的约束与映射关系。护理不良事件原因分析护理不良事件原因分析三、医源性因素三、医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果四、服务滞后四、服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）0 01 1STEPSTEP0 02 2STEP

11、STEP0 03 3STEPSTEP0 04 4STEPSTEP这是我第一次听说，我要研究他们的心理，我要知道他们的真实想法。护理不良事件原因分析护理不良事件原因分析查对制度不严 药品管理混乱 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 执行医嘱不严格未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士消极倦怠心理感谢所有指导和教诲过我的老师，谢谢她们的培养，以后的工作中我将更加努力，使自己的理论知识及操作技能更上一个台阶，以便能更好的服务于患者。预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施一一严格执行护理三查七对制度。严格执行护理三查七对制度。( (三查八对三查八对) )2.2.严格执行护理分级

12、制度严格执行护理分级制度密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3. 3. 加强各种药品管理加强各种药品管理注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到4.4.定时检查各种急救药品、定时检查各种急救药品、物品，急救设备物品，急救设备严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。输入标题学校内生活垃圾的源头减量、投放、收集、运输、处置、资源化利用及其监督管理等活动，

13、适用本制度。单击添加文本标题单击添加文本标题7. 7. 定期检查科室的用电、定期检查科室的用电、用氧情况用氧情况做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全。8.8.严格执行护理不良事件严格执行护理不良事件报告制度报告制度护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6. 6. 严格执行消毒隔离制严格执行消毒隔离制度，度，防止因护理操作造成医源性感染。5. 5. 各项护理措施实施到各项护理措施实施到位位健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。“和那些小家伙相处，也是需要计谋的”。第四部分P A R T

14、F O U R健康指导The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.一年半过去了，就这样不知不觉地过去了，虽无什么大成绩，但我学会了忍耐，学会了学习，学会了不停的审视自己，学会了积蕴力量。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办积极采取补救或抢救措施积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人填写护理不良事件报告单，记

15、录不良事当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、件经过、 原因、后果及本人对不良事件的认识原因、后果及本人对不良事件的认识和建议和建议 发生护理不良事件发生护理不良事件当事人立即报告值班医师、护士长、主任当事人立即报告值班医师、护士长、主任 01020403明白了学习是基础，实践是根本，思考是关键的理念。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。出现不良事件能够得到及时有效的处理。当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。主动上报有何意义？鼓励上报不良事

16、件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。为管理者提供医疗安全管理的真实依据。回想一年来学生会的工作，我们取得过优秀的成绩，这些成果离不开社团部每个成员的辛勤付出；同时我们也遇到过很多的困难，应对困难，我们并没有放下，而是同心协力解决困难。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办给药差错的现状给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不

17、是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。学校应当将计划用水户申请用水计划提交材料的目录和示范文本等予以公示。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉引导的位置可以说是展现内场风采的一个窗口。谢谢大家您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后粘贴N U R S I N G A D V E R S E E V E N T S 冰冻三尺，非一日之寒。