2022护理脱管不良事件ppt.pptx

1、护理不良事件分析PPT科室：xxx科室汇报人：xxxx我的表现也得到了站长和组长的肯定。2.2.1建筑外观北方建筑外观多为敦厚、稳重的样子，但是由于不同地区采用不同的建筑材料，外观还是多有不同。病例介绍A治疗原则B护理诊断C健康指导D初期就很盲目，给自己的岗位学习造成了极大的阻碍，之后经过领导和同事的及时引导，成绩明显提高。最后，将提炼的策略进行了建筑全生命视角的分阶段梳理。病例介绍01在任务分解过程中，首先对设计任务对应的功能进行分解，基于功能模型明确若干个设计任务，从用户需求出发，对每一个设计任务的完成过程按照层级分解为任务元。碱激发剂的模数分别为0.75、1.00、1.25、1.50。护

2、理不良事件概述护理不良事件概述何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。我要学习的真的很多，因此，我不厌其烦的学习，并相信一切都值得。所以以生活模式对建筑形式的影响为基础，归纳出传统民居建筑的文化内涵和价值所在，进而提出建筑形式的传承与发展策略共七条：第一是延续传统建筑外观的正房双坡屋顶、其他房屋单坡屋顶的屋顶样式，改变传统高大封闭的外墙，镂空院墙，改善传统民居窗洞门洞狭小的特征，提升建筑室内采光；第二是还原传统建筑色彩

3、，使用与传统建筑色调（土黄色、砖灰色）一致的建筑材料，融合与周围环境；第三是转译建筑装饰，提取传统建筑装饰的图形基因，色彩基调和材料特性将其在新民居建筑中进行合理转译；本文是一篇建筑文章，本文得到研究成果如下：（1）基于对经由工业遗存改造的全民健身馆设计的基础研究，首先对本文所研究的工业遗存的概念进行定义，分析工业遗存的空间类型，归纳总结工业遗存当前改造的方向以及未来改造的趋势。护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件分级护理不良事件分级0级级事件在执行前被制止级级事件发生并已执行，但未造成伤害。级级轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。级级中度伤害，部分生命体征有改变，

4、需进一 步临床观察及简单处理。级级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：级：永久性功能丧失。级：级：死亡（香港医管局）（香港医管局）我一向很庆幸自己担任社团部部长这个职位，在这一年的时刻里，我也学到了不少，虽然一开始这个工作让自己不知道如何下手，但是此刻做的事情多了，让自己成熟了不少，也进步了不少。本文是一篇土木工程文章，本文首先简单而全面的对橡胶隔震支座的基本设计理论做了总结介绍，包括隔震橡胶支座的材料组成、分类、恢复力模型和竖向性能、水平性能的理论研究，为第三章的试验研究提供了理论基础。护理不良事件概述护理不良事件概述原因分析：护士简化流程原因分析：护士简化流程01案例

5、分析案例分析2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。正因我们的工作是一个比较烦琐的工作，谨记吃苦是福，全心全意为同学服务。 1921年东京帝国饭店的建成，标志着建筑史上第一幢真正意义上的隔震结构建成。护理不良事件概述护理不良事件概述案例分析案例分析2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院

6、酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡原因分析：工作态度不严谨原因分析：工作态度不严谨我愈发地意识到这一点，这一周，我依然笔直地站立，甚至以军训时警姿的标准来要求自己。本实验测试采用YG031电子织物气动顶

7、破强力机进行测试。护理不良事件概述护理不良事件概述标题文本标题文本2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。案例分析案例分析必须要密切关注协会的发展，定期与会长记成员沟通，以开会或茶会的形式凝聚力量，树立威望。在系统分析，提出新系统方案和系统设计时，应从宏观整体考虑人手，先考虑系统整体的优化，然后再考虑局部的优化问题。02治 疗 原 则A D D Y O U R T I T L E A D D Y O U R T I T L

8、EC o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .C o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .接下来以城市排水系统某段管道为研究对象，对圣维南方程组 进行线性化，得到水力学状态空间模型，并对该模型进行了反馈控制器设计，以实现对排水 系统的主千管道的实时控制。有关全民健身体育场馆的具体概念至今并不明确，对于这个概念的阐释

9、大多是基于建筑服务目标以及对象定义。护理不良事件概述护理不良事件概述紫外线的开关安装的位置不合适。护士巡视不到位护士的安全意识不强案例分析案例分析22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：分析原因：同时，在面对逝去的人，我们祝愿他：一路走好;面对生存的人，我们告诫他：不要再来了。在实际案例当中对于“工业遗产”，往往会采取“保护”的方法。护理不良事件概述护理不良事件概述72%添加文本单击此处

10、添加说明文字单击此处添加说明文字案例分析案例分析一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因分析原因1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。28%01S T EP02S T EP03S T EP04S T EP将功能形式化与机制形式化相结合，在功能层面对单个任务求解。本文以我国制造企业为研究对象，基于回归分析方法揭示了基

11、于信息化的制造企业智能化转型机理，并系统全面设计了转型路径，所做研究与取得的主要创新成果如下。护理不良事件概述护理不良事件概述案例介绍案例介绍患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因分析原因1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程输液流程医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士抄写巡视卡和输液贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。

12、充分了解协会的下一步计划，以周为单位，做好充分的准备。减少了不可再生原料的消耗，同第二章原材料及试验方案2.1原材料2.1.1偏高岭土试验所用偏高岭土（MK）为河南省巩义市辰义耐材磨料有限公司生产，粒径为10m；偏高岭土的化学组成见表2.1，由表2.1可知，偏高岭土的化学组成主要为SiO2和Al2O3，分别占总量的55%和43%。单击添加文本标题单击添加文本标题二、技术因素二、技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准

13、确性；鼻饲液温度不掌握。3、护理记录存在问题主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。1、护士法律意识淡漠（抢救时）2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真3、人员配置不足,护士压力负荷过重一、人员因素一、人员因素不良事件发生的因素如果说查包的关键是技巧和礼貌，那么引导的关键就是形象。随着隔震技术的推广，更多的隔震支座得以研发并用于实际的工程中。护理不良事件原因分析护理不良事件原因分析三、医源性因素三、医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用

14、不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果四、服务滞后四、服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）01020403地方各级学校应当加强农业节水灌溉工程建设，推广喷灌、滴灌、渗灌等节约用水灌溉方式。2012年北京将施行国排放标准，到2015年将全面实施新的排放标准，在未来五年我国将减排指标从两项增加到四项，氨氮化物和氮氧化物减排10%。03护 理 诊 断A D D Y O U R T I T L E A D D Y O U R T I T L EC o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t

15、i o n t o r e t a i n t e x t .C o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .生活垃圾的具体分类，学校可以根据生活垃圾特性和处置利用需要进行调整，由学校后勤予以发布。项目成本控制是项目管理工作的重要组成部分。护理不良事件原因分析护理不良事件原因分析查对制度不严 药品管理混乱 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 执行医嘱不严格未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士消极倦怠心理用水单位应当采取一水多用、循环用

16、水等措施。对织物的柔软主观评价人员需要具备丰富的经验，不仅如此评价者的年龄、地域、种族、职业的不同，对织物的柔软性的评价和表达阐述也大相径庭，且在评定时，评价人员的评价环境也有一定的影响，一块织物的评定需要多位评价者评判后综合分析所得，对不同评价者的评价术语应确定一个系统的评价用语，并需保持周围环境对评定者无视觉、听觉等其他干扰以保证评价结果的权威可信。预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施一一严格执行护理三查七对制度。严格执行护理三查七对制度。(三查八对三查八对)2.严格执行护理分级制度严格执行护理分级制度密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，

17、精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3. 加强各种药品管理加强各种药品管理注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到4.定时检查各种急救药品、定时检查各种急救药品、物品，急救设备物品，急救设备严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。在今后的时间里，为公司的发展做出更大更多的贡献，也为个人的提高创造更多的空间。 采用ABAQUS有限元分析软件对“单剪”、“双剪”节点分别建模，分析了连接板厚度、加劲板厚度、悬臂段长度、拼接间距、安装孔截面

18、高度、柱的轴压比、接触面处理方式及安装孔是否补强等因素对节点的转动刚度与承载力的影响，得出了节点在M、V、T作用下破坏模式，应力分布情况、变形特点等。单击添加文本标题单击添加文本标题7. 定期检查科室的用电、定期检查科室的用电、用氧情况用氧情况做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件严格执行护理不良事件报告制度报告制度护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6. 严格执行消毒隔离制度，严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。5. 各项护理措施实施到位各项护理措施实施到位健康教育达

19、到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。将功能形式化与机制形式化相结合，在功能层面对单个任务求解。（4）最佳配合比下的地聚物净浆常温至400的主要水化产物为无定型凝胶，此外还有少量钾长石和白云母；在800的时候开始生成白榴石和钾霞石。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办积极采取补救或抢救措施积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、件经过、 原因、后果及本人对不良事件的认识原因、后果及本人对不良

20、事件的认识和建议和建议 发生护理不良事件发生护理不良事件当事人立即报告值班医师、护士长、主任当事人立即报告值班医师、护士长、主任 Part 4Part 3Part 2Part 1学校应当加强农业节水管理，推行计划用水管理，指导农业节约用水，建立水价形成机制和节水奖励机制。4.1.1织物顶破性能针织物的纵向横向变形较大，不适合用拉伸断裂来测试强力。04健 康 指 导A D D Y O U R T I T L E A D D Y O U R T I T L EC o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t

21、o r e t a i n t e x t .C o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .在城市排水系统运行自动控制问题屮使用传统的PID控制理论，只能确定系统中单个闸门或与其 相关的闸门前或闸门后的单个水位之间的联系。（2）节约能源和用材挖掘本土，尽可能使用本土能源和材料；采用被动式节能措施，从而减少对能源使用的依赖；采取主动式节能措施，利用适宜技术和设备提高能源的使用效率；尽量选用绿色环保的高性能可再生建材，且减少不必要的造型装饰。你在护理工作中发生

22、了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。出现不良事件能够得到及时有效的处理。当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。主动上报有何意义？鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。为管理者提供医疗安全管理的真实依据。农村居民点，村民委员会为管理责任人。对系统包含的三个数据库做了系统的论述，给出了各子库的性能参数，并对每个库进行了概念结构设计和逻辑结构设计，并完成数据的物理存储，为系统开发提供了数据。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工

23、作中发生了不良事件怎么办给药差错的现状给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。每次遇到困难时，我就虚心系向别人请教，事后自己又归纳总结。为此人们引入了可靠性这个概念，用概率定量地衡量工件出现失效的可能性。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率

24、发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉输入标题点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容.输入标题点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容通过清查盘点能够及时发现和堵塞管理中的漏洞，妥善处置和解决管理中出现的各种问题，制定出相应的改进措施，确保了固定资产的平安和完整。对八种混纺纱线进行基本性能测试，纱线a1的毛羽指数最低；纱线b1的条干均匀度变异系数最低，离散程度最小，各纱线的条干均匀度CV值均低于15%,成纱条干就好。D E S I G N B Y 点 击 输 入点击输入您的文字内容点击输入.点击输入您的文字内容点击输入.宣 讲 人 ： X X 时 间 ： X X X谢谢大家基于渗漏模型的分析。碱激发剂的模数分别为0.75、1.00、1.25、1.50。