阴道镜检查步骤和结果解释课件.ppt

1、阴道镜检查步骤和结果解释 提纲 1.阴道镜检查的适应证2.阴道镜检查的基本内容与技术操作规范3.阴道镜诊断标准4.经阴道镜指引下的宫颈活检术 5.对阴道镜检查图文报告的要求宫颈组织解剖学（复习）n原始鳞状上皮：宫颈外口的远端，光滑的淡粉色；n原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液n原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端n新鳞柱交界 (NSCJ)：转化区的最近端n转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的区域转化区类型（复习）n1型转化区：转化区完全位于宫颈口外且全部可见，面积可大可小n2型转化区：转化区部分位于宫颈口内且全部可见。部分位于宫颈口外，面积可大可小n3型转化区：

2、转化区部分位于宫颈口内且不能全部可见，部分可以位于宫颈口外，面积可大可小。Source: International terminology of colposcopy: an updated report from the international federation for cervical pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175)1型转化区n全部位于宫颈口外n完全可见n范围因人而异大小不一蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口2型转化区n部分位

3、于宫颈口外n完全可见n范围因人而异大小不一宫颈管宫颈外口蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接3型转化区n部分位于宫颈口外n部分可见n范围因人而异大小不一蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口一、阴道镜检查适应证 n宫颈细胞学检查结果异常 n裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常n裸眼直观结果为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌宫颈细胞学检查结果异常（包括TBS诊断标准结果异常和巴氏分级结果异常）n不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）n不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H)n低度鳞状上皮

4、内病变（LSIL）n高度鳞状上皮内病变（HSIL）n鳞状细胞癌（SCC）n不典型腺上皮细胞 (AGC)n腺原位癌 (AIS)n腺癌n巴氏分级标准中巴氏B级以上的结果。n 高危型HPV检测结果阳性（需注明HPV检测方法，如：HC-2法、凯普HPV基因分型法、PCR法等）二、阴道镜检查基本内容与技术操作规范n阴道镜检查的时间n阴道镜检查的禁忌证 n阴道镜检查的操作流程阴道镜检查的时间 n最佳时间是月经干净后的7-10天内n如果必要，阴道镜检查也可以在月经周期的任何时间进行n阴道镜检查前，受检者72小时内禁止阴道性交、冲洗和上药 阴道镜检查的禁忌证 n无绝对禁忌证n相对禁忌证：急性下生殖道感染操作流

5、程n依次使用生理盐水、5%醋酸、复方碘溶液生理盐水n目的：n方法：生理盐水的大棉球轻轻拭净宫颈/阴道表面分泌物l清洁作用清洁作用l评价宫颈评价宫颈/阴道毛细血管和血管阴道毛细血管和血管l观察有无粘膜白斑观察有无粘膜白斑l初步确认转化区初步确认转化区镜下所见n粘膜白斑，组织学诊断多为湿疣，也可能是CIN2-3n血管经生理盐水作用后易于显现n异型血管，常提示宫颈浸润癌5%醋酸溶液 n配置：5ml纯冰醋酸+95ml蒸馏水n目的：n原理：醋酸与上皮细胞内核蛋白、角蛋白发生可逆性反应，影响光线通透n方法：大棉球湿敷宫颈1分钟 ，然后观察l再次确认宫颈转化区再次确认宫颈转化区l识别病变上皮识别病变上皮 镜

6、下醋白上皮（阴道镜动态观察）n正常n异常正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮：短暂的上皮正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮：短暂的上皮肿胀与变白，很快消失肿胀与变白，很快消失正常转化区：醋白改变约一分钟后逐渐消退正常转化区：醋白改变约一分钟后逐渐消退高度上皮内病变：醋酸白反应速度快，持续时间高度上皮内病变：醋酸白反应速度快，持续时间长，消退慢长，消退慢低度上皮内病变：醋酸白反应速度慢，持续时间低度上皮内病变：醋酸白反应速度慢，持续时间短，消退快短，消退快镜下醋白上皮（阴道镜动态观察）n并非所有的醋白上皮都存在宫颈病变n并非所有的宫颈病变都有醋白改变复方碘溶液 n配置：10g碘化钾+100ml蒸馏水+

7、5g碘n目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮n原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元，可被复方碘溶液染成褐色或黑色n方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域 复方碘反应 n目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮n糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征镜下所见（动态观察）n碘染阳性：正常/成熟分化的鳞状上皮n碘染阴性l正常正常l异常异常柱状上皮柱状上皮/ /或未成熟化生上皮或未成熟化生上皮炎症炎症先天性转化区先天性转化区绝经期后绝经期后/ /或雌激素缺乏或雌激素缺乏宫颈癌：阴性，表面不平可造成碘液的残留宫颈癌：阴性，表面不平可造成碘液的残留高度病变：灰暗高度病变：灰暗/ /肮脏

8、的芥茉黄色肮脏的芥茉黄色低度病变：明亮的桔黄色，或呈龟背样、斑点低度病变：明亮的桔黄色，或呈龟背样、斑点状状阴道镜检查的操作流程 n依次使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液 n阴道镜下（5-40倍）观察并记录宫颈/阴道表面被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对所有可疑病变部位取活检标本。 阴道镜检查标准n阴道镜检查满意的标准n阴道镜检查不满意的标准n阴道镜评估结果的分级标准评估转化区（阴道镜检查的核心）n满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全窥见n满意阴道镜检查：1型转化区，2型转化区n不满意阴道镜检查：3型转化区 满意阴道镜检查1型转化区，满意检查型转化区，满意检查生

9、理盐水醋酸后不满意阴道镜检查3型转化区，不满意检查型转化区，不满意检查8倍倍10倍倍16倍倍12.5倍倍醋酸前醋酸前醋酸前醋酸前醋酸后醋酸后醋酸后醋酸后阴道镜检查评估结果的分级标准正常阴道镜所见（判断正常宫颈转化区的流程 ）n依次使用生理盐水、5%醋酸与复方碘溶液n验证转化区位置n识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界正常阴道镜所见（判断正常宫颈转化区的流程 ）n原始鳞状上皮：宫颈外口的远端，光滑的淡粉色；醋酸试验呈阴性；碘试验阳性n原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液，醋酸试验后见到 “葡萄串”状结构，碘染色阴性或呈浅淡的褐色n原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远

10、端。醋酸后，化生上皮与原始鳞状上皮之间形成一条白线n新鳞柱交界 (NSCJ)：转化区的最近端。醋酸后，化生上皮与柱状上皮之间形成一条白线n转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的区域正常阴道镜所见（正常宫颈转化区的诊断标准 ）n正常转化区：由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内如果见到裸露的柱状岛，或纳氏囊肿 柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%5%醋酸作用下呈现醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即短暂的苍白水肿，即“葡萄串葡萄串”状结构，对复方碘溶液不起反应。状结构，对复方碘溶液不起反应。 未成熟化生的

11、鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%5%醋醋酸作用下，呈现短暂的酸作用下，呈现短暂的“一过性一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳性、部分呈阴性反应。阳性、部分呈阴性反应。 成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%5%醋酸醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。 正常阴道镜所见自然状态生理盐水醋酸后1分钟醋酸后3分钟1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区型转化区，满意检查，正常宫颈转

12、化区碘染结果阴性自然状态生理盐水醋酸后1分钟14倍醋酸后2分钟6倍1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区型转化区，满意检查，正常宫颈转化区醋酸后3分钟8倍碘染结果阴性3型转化区自然状态生理盐水后醋酸后，粘液仍不易清除3型转化区，不满意检查，大致正常宫颈转化区型转化区，不满意检查，大致正常宫颈转化区宫颈炎症醋酸后宫颈炎症碘染后异常阴道镜检查所见 n醋酸白上皮：白色上皮持续的时间越长，提示病变越严重 n点状血管 ：特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生 n镶嵌 ：由新生血管构成的图像，细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL n碘试验阴性 ：CIN

13、或浸润癌 n异型血管 ：形态极不规则的异常血管 ，其出现多为宫颈浸润癌低度鳞状上皮内病变（LSIL） n 表面光滑，边界不规则n轻度醋酸白色改变，出现慢，消退快n碘部分着色常为斑点状n可有/或无细点状血管，规则的细镶嵌 高度鳞状上皮内病变（HSIL） n表面光滑，边界锐利； n浓厚醋酸白色改变，出现快，消退慢，可能表现为牡蛎白色 ；n碘着色阴性，原来浓厚的白色上皮呈现黄色；n粗大点状血管，在以及大小不一致的、宽而不规则的镶嵌；n柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变，可能表示腺上皮累及 宫颈浸润癌n宫颈管外口粗糙隆起或红色肉芽，表面不规则，糜烂或溃疡n外生型宫颈癌外观结节菜花状，质地硬、脆、易接触性出血

14、n 内生型宫颈癌的筒状增粗n部分醋酸白色上皮剥脱n宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状 n异型的血管n粗细不一的点状血管、不规则镶嵌异常阴道镜检查所见 （低度病变）低度病变n71岁n孕4产3n细胞学：ASC-US绝经后宫颈自然状态，3型转化区生理盐水后醋酸后醋白上皮碘染结果阳性3型转化区，不满意检查，异常阴道镜所见，低度病变型转化区，不满意检查，异常阴道镜所见，低度病变低度病变n38岁n孕3产1n细胞学：ASC-US1型转化区，醋酸前醋酸后1分钟醋白上皮，8倍醋酸后醋白上皮，14倍碘染结果阳性3型转化区，不满意阴道镜，异常阴道镜所见，低度病变型转化区，不满意阴道镜，异常阴道镜所见，低度病变异常阴道镜检

15、查所见 （高度病变）高度病变（病例9）n50岁n孕3产1n细胞学：HSIL醋酸后宫颈醋白上皮碘染结果阳性3型转化区，不满意检查，异常阴道镜所见，高度病变型转化区，不满意检查，异常阴道镜所见，高度病变高度病变n45岁n孕3产1n分泌物异常n外院细胞学NILM，炎症n按炎症治疗，症状无缓解醋酸前醋酸后粗细不一的点状血管碘染结果阳性2型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变n33岁n孕1产0n细胞学 HSIL高度病变高度病变1型转化区醋酸前醋酸后醋白上皮醋酸后醋白上皮，宫颈触血点状血管碘染结果阳性1型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变型转化区，

16、满意检查，异常阴道镜所见，高度病变碘染结果阳性异常阴道镜检查所见（浸润癌）病例n42岁n孕3产1n细胞学正常n外院宫颈肥大糜烂，拟行物理治疗n治疗前医生检查发现宫颈异常n阴道镜宫颈浸润癌宫颈增大，失去正常形态异型血管异型血管异型血管碘染结果阳性病例n39岁n孕3产1n外院 细胞学正常 n阴道镜 宫颈浸润癌n病理：宫颈鳞癌宫颈上皮醋白改变，触血异型血管粗大点状血管、镶嵌醋白改变，触血， 8倍粗大点状血管、镶嵌粗大点状血管镜下所见（阴道镜动态观察）n阴道侧壁穹窿：病变图像改变与宫颈病变相似n外阴/肛周的皮肤：醋酸作用后3分钟观察，部分高级别病变表现为界限清晰的醋酸白上皮环绕着苔藓化的、扁平隆起的色

17、素性斑块阴道病变病例14病例14n41岁n孕2产1n细胞学：ASC-USn阴道镜:宫颈表面未见明显异常，右侧阴道壁见醋白改变，稍突起阴道壁n病理:右侧阴道壁湿疣宫颈自然状态阴道壁湿疣碘染阴道壁病变不着色外阴病变病例n64岁n孕3产2n宫颈细胞学ASC-USn外阴：两侧大阴唇之间皮肤颜色变浅，表面组织毛糙毛刺状，疣状突出于皮肤黏膜表面，表面可见组织过度角化改变，整个组织无触血，无糟脆坏死，弹性尚好。左侧小阴唇上、下取活检，右侧小阴唇取活检.n病理：（外阴左上、左下，右小阴唇）粘膜被覆增生的鳞状上皮，表层伴有角化亢进及角化不全，棘层肥厚，可见反转型角化，大部分细胞分化好，局灶可见轻度异型及核分裂像

18、，免疫组化：P16(基底个别细胞+)， Ki-67(基底+)，P53(基底+)。符合分化型VIN表现。其中（右小阴唇）局灶基底膜不清，不除外有浸润性病变 阴蒂部病变小阴唇萎缩后联合阴道口以内粘膜正常杂类n尖锐湿疣 可见于转化区内或转化区外n角化症 过度角化病灶的阴道镜图像为隆起的白色斑块n糜烂 真性糜烂表现为上皮裸露的区域n炎症。n萎缩 雌激素水平低下引起的上皮改变。n蜕膜样变 妊娠时可见。n息肉宫颈息肉病例16宫颈息肉醋酸前宫颈息肉四、经阴道镜指引下宫颈活检术n只要怀疑为宫颈浸润癌或HSIL者必须取活检经阴道镜指引下宫颈活检术n阴道镜检查满意，怀疑为高度以上病变的活检宜在宫颈病变最严重的部位

19、多点活检宜在宫颈病变最严重的部位多点活检经验不足者，宜在转化区内新鳞柱交接经验不足者，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检点四点取活检经阴道镜指引下宫颈活检术n阴道镜检查不满意，怀疑为高度以上病变的活检宜在宫颈病变最严重的部位多点活检宜在宫颈病变最严重的部位多点活检经验不足者，宜在转化区内新鳞柱交接经验不足者，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检点四点取活检应行应行ECC无宫颈锥切术禁忌症时，可行诊断性无宫颈锥切术禁忌症时，可行诊断性LEEP（慎用）（慎用）经阴道镜指引下宫颈活检术n细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC，即使阴道镜检查未发现异常，也应取活检阴道镜

20、检查结果满意，宜在转化区内新鳞柱交接阴道镜检查结果满意，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检点四点取活检阴道镜检查结果不满意，无宫颈锥切术禁忌症时，可阴道镜检查结果不满意，无宫颈锥切术禁忌症时，可行行ECC，也可行诊断性，也可行诊断性LEEP（慎用）（慎用）经阴道镜指引下宫颈活检术n对绝经后女性多为转化区不能完全看见，宜转经验丰富医生阴道镜多为转化区不能完全看见，宜转经验丰富医生阴道镜检查和活检检查和活检为评估宫颈管内病变，可以适度放宽诊断性为评估宫颈管内病变，可以适度放宽诊断性LEEP指征指征取宫颈活检的方法n宫颈转化区的活检首选最异常的区域首选最异常的区域先后唇后前唇先后唇后

21、前唇 多点活检多点活检 活检仅需活检仅需2-3mm深，怀疑浸润癌时，活检应略深些深，怀疑浸润癌时，活检应略深些CIN的活检没有必要取毗邻的正常上皮的活检没有必要取毗邻的正常上皮 溃疡的活检，必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮溃疡的活检，必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮经验不足者，宜选择转化区内、四个象限分别取活检经验不足者，宜选择转化区内、四个象限分别取活检阴道镜检查后酌情不取活检的建议 n细胞学ASC-US：阴道镜检查正常者，允许6-12个月后复查宫颈细胞学n宫颈细胞学结果为LSIL ：阴道镜检查满意，为HPV亚临床感染或小灶性LSIL者患者年轻者，可酌情不取宫颈活检，6个月后复查n妊娠期细胞学A

22、SC-US,LSIL：阴道镜下排除高度病变或浸润癌者以上宜由有经验的医师判断决定以上宜由有经验的医师判断决定五、对阴道镜检查图文报告的要求n阴道镜图文报告必须记录的内容患者信息患者信息必要的病史必要的病史阴道镜检查指征阴道镜检查指征 阴道镜检查结果满意阴道镜检查结果满意/或不满意或不满意 、转化区类型、转化区类型阴道镜检查的结论阴道镜检查的结论/拟诊拟诊 对阴道镜检查报告插入图像的要求n应插入1- 4幅有代表性的图像 选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意选择图像应能准确指明病变的解剖学位置与面积大小选择图像应能准确指明病变的解剖学位置与面积大小 选择图像应能准确指明病变的性质与级别选择图像应能准确指明病变的性质与级别 选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环，提示病变累及腺选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环，提示病变累及腺体体 提纲 1.阴道镜检查的适应证2.阴道镜检查的基本内容与技术操作规范3.阴道镜诊断标准4.经阴道镜指引下的宫颈活检术 5.对阴道镜检查图文报告的要求