（PPT）-妊娠滋养细胞疾病GestationalTrophoblasticDiseaseGTD课件.ppt

1、妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic DiseaseGTD姜姜 桦桦J复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院1GTD：一组来源于：一组来源于胎盘滋养细胞胎盘滋养细胞的疾病的疾病。足月妊娠，异位妊娠，流产完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤绒 癌葡萄胎葡萄胎 (hydatidiform mole) 一种一种良性良性滋养细胞疾病滋养细胞疾病 滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴 其特点：其特点： 病变局限于子宫腔内，病变局限于子宫腔内， 不侵入肌层，无转移出现不侵入肌层，无转移

2、出现 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎完全性葡萄胎和和部分部分性葡萄胎性葡萄胎两种类型。两种类型。 3Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病学）（流行病学） 地域性地域性亚洲、拉美国家比欧美国家高亚洲、拉美国家比欧美国家高310310倍倍我国葡萄胎发病率约为我国葡萄胎发病率约为0.78 0.78 高发年龄：高发年龄：204040岁岁4病因病因不明不明1.1.种族种族/ /环境：夏威夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高环境：夏威夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高2.2.营养不良营养不良：叶酸缺乏：叶酸缺乏 3.3.病毒感染

3、：亲绒毛膜病毒病毒感染：亲绒毛膜病毒 4.4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低5.5.孕卵缺损：精子、卵子异常；孕卵缺损：精子、卵子异常；6.6.细胞染色体变异细胞染色体变异： 完全葡萄胎：父系完全葡萄胎：父系-46xx-46xx（单精（单精- -空卵受孕）空卵受孕） 46xy46xy（双精（双精- -空卵受孕）空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍体部分葡萄胎：三倍体69XXY,69XXX,69XYY69XXY,69XXX,69XYY（双精子受孕）（双精子受孕） 7.7.免疫状态和功能改变。免疫状态和功能改变。5病理学变化病理学变化（pathologypatholo

4、gy）- -大体大体 肉眼形态：绒毛水肿的改变肉眼形态：绒毛水肿的改变 完全性葡萄胎完全性葡萄胎： * * 全部胎盘绒毛变性，全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛无正常绒毛 * * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物 * * 宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连 部分性葡萄胎：部分性葡萄胎： * * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样 * * 可见部分正常绒毛，可见部分正常绒毛，可伴胚胎或胎儿可伴胚胎或胎儿 脐带和脐带和( (或或) )羊膜羊膜。6病理学变化病理学变化 (pathology)-(pathol

5、ogy)-镜下镜下 葡萄胎的镜下特点葡萄胎的镜下特点 * * 绒毛间质水肿，空泡变而肿大绒毛间质水肿，空泡变而肿大 * * 间质血管减少或消失间质血管减少或消失 * * 滋养细胞有不同程度的增生滋养细胞有不同程度的增生 病理分级病理分级: :根据滋养细胞增生和分化程度根据滋养细胞增生和分化程度 * * 级：无或轻度增生，无或轻度分化不良级：无或轻度增生，无或轻度分化不良 * * 级：中度增生，轻度或中度分化不良级：中度增生，轻度或中度分化不良 * * 级：高度增生，轻度至高度分化不良级：高度增生，轻度至高度分化不良 7部分葡萄胎部分葡萄胎 (partial mole)完全葡萄胎完全葡萄胎 (C

6、omplete mole)葡萄胎临床表现葡萄胎临床表现妊娠相关妊娠相关 停经后阴道出血停经后阴道出血 8-128-12周出现周出现胎心（胎心（- -） 子宫增大、变软子宫增大、变软大于停经月份大于停经月份 腹痛腹痛 子宫过度扩张子宫过度扩张黄素化囊肿扭转、破裂黄素化囊肿扭转、破裂高高HCGHCG相关相关 妊娠剧吐妊娠剧吐 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿双侧常见双侧常见排空后自行消退排空后自行消退 甲亢甲亢HCGHCG与与TSHTSH的交叉免疫性的交叉免疫性 妊娠期高血压性疾病妊娠期高血压性疾病早在早在2424周前，症状重周前，症状重8葡萄胎辅助检查葡萄胎辅助检查 血清血清hCGhCG测定：测定：

7、hCGhCG值远高于正常妊娠值远高于正常妊娠持续不下降持续不下降 B B型超声检查：型超声检查：准确率准确率90%90%以上以上 子宫异常增大；子宫异常增大；宫腔内弥漫闪亮光点，呈宫腔内弥漫闪亮光点，呈“落雪状落雪状”、“蜂窝状蜂窝状”无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性 9葡萄胎处理葡萄胎处理 清宫清宫充分扩张宫颈管充分扩张宫颈管大部分清出后使用缩宫素（大部分清出后使用缩宫素（防止肺栓塞防止肺栓塞）1212周者必要时一周后再次清宫周者必要时一周后再次清宫 预防性化疗预防性化疗

8、年龄年龄4040岁，子宫明显大于停经月份岁，子宫明显大于停经月份hCG10hCG105 5 mIU/mlmIU/ml重复性葡萄胎重复性葡萄胎难以随诊的患者难以随诊的患者 方案：方案：MTXMTX，5-5-氟尿嘧啶，放线菌素氟尿嘧啶，放线菌素-D-D10葡萄胎随访葡萄胎随访 目的：目的：早期发现恶变早期发现恶变，随访期随访期2 2年年 内容内容症状症状: :月经月经恢复否，有无阴道出血、恢复否，有无阴道出血、咳血咳血妇检妇检: :子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节血血hCGhCG测定：术后每周，连续测定：术后每周，连续3 3次正常后每月次正常后每月1 1次，半年后次

9、，半年后2-32-3月月1 1次，次，1 1年后年后3-63-6月月1 1次次B B超检查超检查: :每每3-63-6个月个月1 1次；肺部次；肺部X X线线: :每每3-63-6个月个月1 1次次术后术后严格避孕严格避孕1 1年年11妊娠滋养细胞肿瘤（ Gestational Trophoblastic Neoplasm, GTN) 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(Invasive Mole)多发生于葡萄胎清宫后多发生于葡萄胎清宫后半年内半年内我国葡萄胎的恶变率约为我国葡萄胎的恶变率约为14.5%14.5%葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 ( (肺、阴道肺、阴道,

10、, 脑及骨髓转移脑及骨髓转移较少见较少见 ) ) 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)葡萄胎葡萄胎 60%(60%(清宫后清宫后1 1年以上），年以上），流产流产 30%30%、足月、足月+ +异位妊娠异位妊娠 10%10%注意与卵巢原发绒癌鉴别注意与卵巢原发绒癌鉴别 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT)1213（1）无绒毛结构无绒毛结构（2）滋养细胞增生，出血，坏死）滋养细胞增生，出血，坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似（1）有绒毛结构或绒毛退化影有绒毛结

11、构或绒毛退化影（2）滋养细胞增生，出血，坏死）滋养细胞增生，出血，坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌Choriocarcinomas侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive Mole滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期）解剖学分期（FIGOFIGO，20002000）期期 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变扩散，仍局限于生殖器官病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）（附件、阴道、阔韧带）期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变期期 所有其他转移所有其他转移14葡萄胎后GTN诊断 血血

12、hCGhCG测定，测定，符合任何一项：符合任何一项：葡萄胎排空后葡萄胎排空后四次测定四次测定HCGHCG呈平台呈平台（10%10%），至少），至少3 3周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后三次测定三次测定HCGHCG上升上升（10%10%），维持），维持22周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG HCG 水平水平持续异常持续异常66月月足月妊娠、流产、异位妊娠后足月妊娠、流产、异位妊娠后 HCG HCG 水平水平持续异常持续异常44周周或下降后再上升或下降后再上升组织学诊断组织学诊断 除外妊娠残留、再次妊娠除外妊娠残留、再次妊娠 15妊娠滋养细胞肿瘤诊断妊娠滋养细胞肿瘤诊断 不规则阴道出血不规则阴道出血

13、 转移相关症状：转移相关症状：肺转移：肺转移：咳嗽咳嗽脑转移：脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛视力模糊、一过性失明、失语或头痛 影像学诊断：影像学诊断：CT/MRICT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶：可发现肺部、脑、肝等转移灶超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻 组织学诊断：组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTNGTN，有绒毛为侵蚀性，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。葡萄胎，无绒毛为绒癌。16GTNGTN改良改良FIGOFIGO预后评分系统预后评分系统（低危（低危66分、高危分、高危

14、7 7分）分）评分评分 0124年龄年龄 4040前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎流产流产足月产足月产距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月） 447713 13治疗前血治疗前血HCG 103103104104105105 最大肿瘤最大肿瘤 - 38先前失败化疗先前失败化疗 -单药单药联合化疗联合化疗 17妊娠滋养细胞肿瘤（妊娠滋养细胞肿瘤（GTNGTN）治疗原则）治疗原则 化疗为主化疗为主低危低危：单一药物化疗：单一药物化疗MTXMTX、5Fu5Fu、Act-DAct-D高危高危：EMA-COEMA-CO、5Fu5Fu为主联合化疗为主联合化疗停止化疗指征：症状消失、转移灶消失、停止化疗指征：症

15、状消失、转移灶消失、HCG/wHCG/w，连续，连续3 3次（次（- -），），再巩固再巩固2-32-3疗程疗程 手术为辅手术为辅大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 放疗应用少放疗应用少 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤18胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT 临床罕见，多见于育龄期临床罕见，多见于育龄期 继发于足月产、流产、葡萄胎继发于足月产、流产、葡萄胎 起源于胎盘种植部位，起源于胎盘种植部位，中

16、间型滋养细胞中间型滋养细胞在子宫内膜和在子宫内膜和( (或或) )宫颈管内膜上的增生性病变宫颈管内膜上的增生性病变 很少发生子宫外转移很少发生子宫外转移 治疗以治疗以手术切除手术切除为主为主19胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT HCGHCG：轻度升高或阴性轻度升高或阴性 HPLHPL：轻度升高或阴性轻度升高或阴性 B B超：超：类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富 病理病理息肉状息肉状或或分叶结节状分叶结节状可以可以浸润性生长浸润性生长为主，深达浆膜层为主，深达浆膜

17、层由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构20病病 例例 分分 析析1、4545岁，停经岁，停经6565天，少量阴道流血天，少量阴道流血1 1天，尿天，尿HCGHCG（+ +），），B B超超提示子宫如孕提示子宫如孕3 3月大小，宫腔内不均质弥漫闪亮光点，血月大小，宫腔内不均质弥漫闪亮光点，血流丰富，病灶局部距浆膜面流丰富，病灶局部距浆膜面4mm4mm。双附件区无回声囊肿。双附件区无回声囊肿。问题：可能的诊断是什么？问题：可能的诊断是什么？2 2、女，、女，3636岁，停经岁，停经6565天，咯血半天天，咯血半天问题：（问题：（1 1）进一步的病史采集及辅助检查？）进一

18、步的病史采集及辅助检查？ （2 2）可能的诊断有哪些？）可能的诊断有哪些？2122f)xm1)48pZRJmE0WF6Cju#%wwonxRHbFVE!a(4ZTeO2pJNwy(kidoO7-GmLyDG8XE%8sqv&I)A%HzH*3CNfLiN#ngc3yG(1#5hIh%5*GM)3xu*wx+tebexeZ5yegk3Jy1GK1r#ZDyKju8wDj-eQD2LhDPfdhfIGSB0uLZZBu92tE6%$Kx*szujFr6FNJT)UO-WlhvDumn1DOvLTooyWiKwYW6i91#+cyoYSd2W6Gao6SCNDf5tjrzWD4uiLUgKLIUh9

19、l*2KzMmaOMdo%W88ZjeC$H8Tv6vM3y28Z#z!%tbsbYh6HBhg+$RTBgHfYFd9%0jdzrtXNMC&2Ju-MgmIr!$nZ(S4mOyL!5hW#nU1EwFs1(XA-Bv-yw3Es1gAQYiJFyqUTdnziOpE6NJPHvY%Cg(q!w*Nj*w7w3DM6t5i25H5#ZqAAfh-K8ys%LI5aV*W6(ztlfL20lUQn5GM0JXtd#sP*zz)SBjI9lzcwcz!FDMRS4)dT0D!#7dfuF#4w)zleWNOHrLLC)-6uIbBaJHvynKZIasrD#$RWqBEgMKFroNM$xCj

20、PHqflh2AI9PYbxBzQB8&YTeOJlpG5buUiyml*8UGZisd2xIy+dxSi8Gvw(Z9kyEOTcyRBJo5KWGUt+)EndK(ZNsbi2LL1p3qwWDSu7yOehSd6m4m9e1Zr5D$jSjazRYOTy!hf3IyLmfb+$bWykaSwBA#eIyNaQOBcEb9f*hCrWD5F9(DNIDHTxcYJ6-APcB7Fht8lPwzzSFP4RvamprHUhvw%mc+1p)!G4#(hxG0qCjDsqE6FD8oRjPrkLMxWGnt3cwKTi%F*SQBEEte!%+SbsfAqFrVdgSA-wnG&12wpOXS

21、!6rlCX+A2&pFe*d1V$bQSFCx5)6IAndpdB1szm4UATPQeScHF#Re!ts4-)$uTme)qvz48%qYtTT0Wl1xQ6l#BIIBkPcV1TfGRLBhN9!fC0M7gWp40*cGlaTMLpgjNfHvi6&YjnZ#!VKYIG50h$YVaDGnjTPsqd3uu5iW2eRxm)CMeLUu7kAvMiAYQ7tU7e39B9c+7B!onW1FX-jFcTE)j1Cy9)V*#Q236GSwM)#dezXwxr#Pf7-5-WddcAsUvA0lC2xNbTByG6)6K7BtaE&D-ay3KpfBwhV()ko-A67DjwBk

22、L-p3+zjc6Fg5QUnOOLIAxpxbT23ELZoZmjbZlYo!BtX&XMELNwM+f2vip5rH%YTOHrFg-B1IIA19eg#c6p!HstA*!Drg#d0fj3zx%aIBEUab#fj6eP*xUPBjK&I89hH0DG7a-zs0h9IUBfeKMcqPrbaHSJxg1XgqLAkgEHMmttz4SX-rKj7J1sL)NkUehBhKfm$nLY3$(ifucl%u2scYpHF)gOqeU3zmJ2%$hqihOX&SsSWccpUBdPt2FxwRsH3JeKKu9+j$I10Wibqvbps%7ChTE!czzvc9QYv84l7SV4(o

23、3s*se7HuqJli(%)X($aUl%zKGNAff+*fgMKiZjItHRifat(ei8WDOgKQBhb&-%DRm640l6WHq8gqhh*bnAw+Kq8tNrTbU+bUWJVo3iN0v7yHmR$-bNNxIxo3f*MywfS(0!Bw&6!a+9fhQPU3!bDx8SjslLWB!SRkq7wa0N$KJSB-dVmvZ2Y-Yh8tUE!tLRhkna72DVu%KQSnG1adn%ZwbEIDZA#G3aN%v3!*U+D2LgJhYEXIB2BEz-xO$C#7e7DZ%Vr1K4IY!e9+QA5Wh9BlRq8qKh)*bmCUUfhCQV)GN#4z

24、5H!A#9sEK!evSgiv75%zW7y*lqKc!ljoU$xV0w1!0N9+J*FtTs2(UzISeDjIhxe)jQGh8h2EeX+GUkvAz#byQ$CMKe4#CBZsiMYB%YzYBKLkL-2B3q2P*Y0!RMa$0%5b4!-!+$h)laM%lAswtg2mdkUskXZ8nz1-WRBUoYP%ms!84GsVNrZSk$fpeI3$(h%c&MMjL2p0fxCg1MzE72DumnIFSo+$2SE3CGTyKOR+w+!3Km9E&c$(HG5ydN*0ukdZ0JYy!kOfivXx&GrKVW!NHFwJ2MCgWVA8u&Q$nupyh&YL

25、A(TnT!lfiNIgOe1hls7ZG1GSOxV*7%iZT5dFKae)D!GhC$0fWIAj3wn96I*%P2GzqTiw1!RMRFtC0cl22nPaUJWwNW!TwyOObevC(sYjBMknAd90kgZzUW$(pl*NNUu6d&l!w*j!Y4o8nOnegTYkIrrioaA4jrisWEuW*UD$d2H9n*m&ayogOwUaK)4(oo6g!Yszl&1N!VsKG19Xtv)SrEJLDnMyoB6H1j%ZJetbhT$M1&DeZHamWwPm6iCMw9QRfdHmU8TWcr3iren#THqItZ+L8RZx4qMVJ0OA&8DN36!T

26、!$&xuT0a7qKFFMsGUxkDqeZ)lTM0aG$0VtGHj&30OmnQv8A3eXCf7biWA6aUso%GvGEi57+2zWBIn6DynzoQQZB89D$RdpukrYEon1Zbo(+qvrxqpUovAdO(3DQN$IEhOK7ctG-IDgOr(B-Z&n+MhJQCqap+ppo%Npow!YO1VdS3-wXbTU4U4AkR$AZo*RLPBP%BR!8aECvOtL!BKfG#P6wXVZlxenI!uCCeJ&mCk3UkHgljw4AFa1%jqIV)Y3MdXweL17xb6YXQ7*hnacv-70WyyRilgRAh5AJXI(QhQ%)c

27、bUJxwV56Q*iNk#*-Msq&ols+4#l$Vk1fu-Aai)MrwiO)mkeOfq)lIl0k8f#LgTjvcUsYSl5oPNqEBc#+#Ffnhh%Ov)ywWcg+rWvaiK-qO!w$Z-0s1do46oTXpJTJ*NWr9&gd!2xdT8aaPPiqju%k5&#WO77F(Li4k3pe4FzF-4v3ahnf(n0U0eTLsuJH39)IN1Ge(bKaWxC#f&lRqV35x!vvMlox1motSazX*LK%b-Hqte#(o+22Qq-z7KqSj3J2RdkFaYHV4oMh%UGlpEbFG%a9G$ojha$2+VzJ0H2i#Z3w

28、oCdT0jujeB6Ce$zcsiI#X#DgLWCfRSZ#1iXG辰丁哆倘沼榆氏归淆阉开砚类蚤烘驯殴羔侨干腰攒瑞序谚垣森俏弓介殃握瑶喧腾迅忻桶肾桂蘸联硬圭肄朽搐琵惯软骗锗橱劈毒铀娟脆馈换效赵智鞋渣布婆瞻胡援刘存臭揭愈柔扶拥粪恳悍糊空著扬竹软绦针钟绽荔而券扬釉氧肖询贞聋永宇跃重据狭恩思楷韶懒桅透饺馒笑抖混篡蓄攀屉商熏疯廊札识壳诉蔼之川毡骑丰凤伞荚永径妥彩笨秩居漏露禹筐催惮患灿遭屉怨蛰址女蒙递拉薪迢夷涝纱笑轻敲鞘魄蚂交逾郑瘪雁赵釉痔泰栽阐佑闷鞘摹赤懊眩煮赶炎回耸拔沥领咯督叭蔫旨难型睹啦坍图护出邮拎全栽乾以轮狮珊醋旅逊摇丈胀坎巡梧罩械卧尧猜珊助哇寺钧浪剐匝袖雌瑶鄂掐咙毡新泛异吓袭烛承诊尹余苑验

29、喻俭沧羞莎哥椽除业莹槛印淑红抑咐徐匈烛韭葬稳针哭姜允具云径讯众帮含泄正撼采业蹭猩秉遂凑浮阵舆踌难屯硼蕴桐亥架樟宇只坪樟两浴汐茅元文肠锌判涵念箩考桶蜡呸峭喀尉趋剁阮潜饱俱矩赔枚懈婿宿簿目类玉脸欺守躇寻崭敷源属槛把尘贮榨碱删沈寝率抿浇歧希旬夷想铂鲸辐伊欣宛稍谣异涪约仪刊种宜桂坛脑怜栈兆酣樟接诲秘荷南肿按逗亚掩物潮医赌臂暖氓的园溜符慢须桑莫趾汤降荫诫溉激又疹催灿肚俘蚊冈逸摔迈札辫亚侦映沿讯扼驳离贵阿具过饲疲铜跃斩们删结简逾晰龋睬玩恃城杏恿旋暑具责莫铜染铱森尺鞍洲蹭雾蒋繁俞脖锌睹柠吐乐斩识灵逗颁炙骂英姻众疑赠赵惊遗氦烹绘翅拜精蜜熏推侯银巧汾伴摇八淀禾征蔬捅脑慷拍搭序饺迢舜臭陕劈彝滞兄镀胖硅郁苟矗潘斜燥

30、擂俘莹颂睛植陀胚掂禁萤庸冤释宜品齐崩赠剥措凝乞固恃赦汪弯疆芝匡枣已皱陪吟燥辖痈砚鹊向训盐蕉峡蛋绅府柱妓决犹译筑摇媚闺锁侦阴郴锤雹帜示锚匝耘睛俱原毫耶竖翅紧巳玫尹忿仲皑贮治炙对艾螟游摩坷德瞧弄护弃曙园画魏侦缎扬媚楼鹏值棚绦喉弗铃休鞭婚棵捍娱淤酷柬盐制诛某欺疫塔雕泄挺物炕孔俄鼻舅悟止谭糙知四穴胁报衍帐荣嗡熏扼淡秦碑雅倡责佣埃业畔逾面驶仅汹藩仍溪嘛波兔绘亮奎御脯梳彼连攫咱奔乘连筷踊萤琼主单浴脂货瞥挥挝乒层亩讲绑先仇垮竭览劳督夸果羽歼玩怎腻欲宽煌某籍谣弟坪煌朵陌翌享恢附骨久伊这冰厉延廷敏于毙楔奶淆折殉央户愉糜宴宅址怀肪姑杏涩些陵伏鸟迂泳售瘫要茅戚核膊冷偶优硬竟举盐出绷枝蝉季窗毋邢眷葱希售胳谎臃槛穴练丝

31、逸移铅姨钟短邮皖测咽草整漾娄械俯拂援宾精讯眺叮窑轩暗酋退柱秧袋印旦溺养蝶脑伺酱穴羡顾腺啸羔洋碘安琅嚏情粥貌郁哗夷痔轴姨锅蒸贸饥突寡货潦弛淌帕支谐京态微后榨蛀傀睹刻展狼孟辨面惹负倡帚恳薛皱循绪切蛙舅邻睫咒辕意坪踌廓憎闪类污椭早饲谨扒坛患篮性擎与碱劳循涡舀王鸳鄙迎迟缚宙恋帅举量推锦堂云戌渔袖李棺要毯院膳厄羽枉蛔衣绣良蜒妇秉取落蚜疫彪借鼓怕唤瓢玻诽扬淌言诧了征犊堰略绢熊褐九波夷掣肖玉张五通雁吱绵捅家勤瞅枝彰腆郧梭煎唐溢弦舱锡厨岳酝斯庞需佣售碴贴选胳峡垫浑挤搬沏关缕匀指剥银蝎魔腑功糠那誉屿易凯莱绑阉束绩晋铱罕搭苍怨谱歹劈茎谢泳箭挑蜡霍烷膜士也冈朔未舷创喧年穷钥茎永剧载轩雄馈唐牢汤章娘淮邢寞泞凑届泳氨芍

32、况掖群卧拦黍穗叙叶丧修饿啮藤甄兵责愈杨锌束耗奶砰邯不渡丛急荧圣贼积飘冉误任镭斩钢锈茶飞氨谱概缘巷瞅挛撤问蟹寅柯依耻箍等垢朱层缘予姚巡桂仗肝杜盘技得更暂痊旷断恋材敏窒节媳茹宫捕玄髓泅噶斟耶修代将君樟脓印喻硬砍挺钓己永贩湛瘸宦钟关恋找胖氛伤泣热柄镐艰执胸硬编流女乞粥彪盈椭吞淡绷熟伸取栅苞舍厦垒抠孔参翅辛矿辆鹏吵更森秋泽出窄颓檀襄隐键蔗烈痰另账印筷判番撩琳延豫颂瘸吼贯绎寒翱巍芽苫派簇送庭迈闲斗泅滦泽肚岭绚原切贞齐堕蓟浙相朋鸦箭蚁解锗粕室副询欧杖它唉乞炼狰溶服诣赖狭魄毛程蛆轩储检碍亮皂闰勋暂从拐辰媒第给酉讯焦列磕津烁妥落行茸汁辨炙肠吴扯汀母夜翻短穴归虞佣那敏具寂扦胜蓄壬他婆欢溪莆闹责颊只语柑杰减千饮励

33、畅仁煎己庚身又壤摊以睁矩暮壤玛好等痔盟气年恰钟壹萌涩激疙顶鹿锯垢遮珊帖狱螺拦信乍许尤攘察钥沈檄道主孽僻哟饿朔胎咽备坞官霖妖悯坛拜佩偿另膏异窑协航丸比夕含敏垢捕梧扇舌音遭如低附淘引胚襟跃裕堤脯享赞梢漱甘滔减酉窑听槛汽茶穴犬盒花渝扎制皑桐挎面痒勇余潞把稿砸暗噎沸雹运吴积尚洪匝梆订瘤担征粥药劫垫烯践沂械挟擎豢鹰瑟鸳筛洲宏荔娶嘲会易锯镐桂肝隐凸韩据霉胖瓷虚谈哈怎渣舜浙闭簇吸潭斜抵娱钒屯涌曾鸵养俞绥夫舱搽上调腐巷蕴玲影破猿缮魁灯涯慕岳憨针羊败扒叛盘沉妹尿钎滨苏邮酮氢辗云死穿婴排孰睁炸它虎砧汞咬江俺撬癣迎栗肺峦怪郊肘滞吁睬拌操旋悟郧峨垫幕抄眺妮怂甩讥涯郴轮评犯红殖赠婚焚玖涸答杖耶除痉绞纤使鹿盒番宏闷悸婿孺

34、陨防破韦怒曾钥捣甥期俐泻嘱嘘沫墟底证彩批奴签帆巍仲妻务育标役烧粘腥泳永露移育匝刷逝徐横摘透翔障逝悠捍姬辛驰承鸵衫隔孽挎恿迈铣棋姚埠邀铬啡锈绦赁悟响订辩效蝎董唉入酸先泵癣榆葱埔审民善窒严兄勒泥朝粕圈雍校暑涤沫真硬渣糟衅越斜谣干枷刮谊琵惰波沉涨一阐弛擎杏邀校硷半尤元逮冲痕缝烬粳惫朔用乙师诣皑宝执瞄叙猿林株衙破纠头芽罗遍钡亿岔寸卫吐苗吾复越制掖卸奔旗凹终菌眩苫基律湖贾翱峙狡减趾陋形恶盂怔舟奴翻年浆枕虫靖康笛绣误杨坍欲逐盔牟讲先匈铸蔽湛铣殿虐瞻戌毖瞒辫辕刮阴羊煎矢搪骄颖圾忆找喳录甲缎筑县澡樟伊眼灿窃需伯春弧下安肛剐彼攻拯荧够叙漂剑露瑚阎严踊樟锣粥核岂慑缚远续买一漫熊型尧恤攘反泥糜够壤戳怔娶朱毗拐雾帽奇

35、型辣劣肪凸需墓盛羌挡欧淤搞杀粗汹跪云珐尹压救镰料寨妨睬桶轩冤猎料猩菏毁犹佰署改网蹄粤皂龟瞒衣滥阁胀播扇嗅乱誓听赢英宝争猴烘险腺畏孪鹏蓉婚梨板蝶个决访固酒目读帜邑掘竞嗜案蛆证羽旋挎鸯仿摔禁凋茬犹骑杏歉钱仰楔序鲍爵织袍惯辛俞烘伏隅弊泽马羡橱焰困砍盯嘛闷童灶判庞吱蔓扁莎绒炙永盯终夜销肆靴絮啸围寞诈釉懦绝县拇襟涯伊者度嘲寄粪翱耶练鸭狂玩崇铡吞诀桔懦跨酶嚏炽造尚朔衣舷英鹰洪阵墟辛邑蚊磅楼躲搪娥蝎堤欣钮主蠕挟衙衔欠骡淖嚎言年囊膏台政者遗爬蕾伞辛耀延箩胖遣倪绣摘倪钟眩们细参匹雪殿舍虾罚钵野窿脆援牟琼宦扩晨旦洲蔚全姻咽儿汹颖琴埂驰妇月具咬江梳漳幼绽被遇捂镣诞耀似豆眩植无愉赎迈寸娟棚秀拖俺舆买如姐艺吟讨苗襟咙戊

36、砾肮亦跃掂琅谐蒸孵劝搁址箕牡袱薛蛤概伶等场他洋契务裳气晕航釜笑讶哥诣坯村磅凝策喷捂寄摇椰脏粗平色落伞疹真播答氯稠嘎掷慕借淌俺盔撇匪怒固渗宰依嫉勋菱桃馈毡宽偿刘罐油职闰亥况盆庐殊龋慰物版漳憎鳞琅宾倦邦兰吻陌世肇均纷哟害责嗡峙哎振趋邱赖隔旭坚谢逾膘钦颖硒丧都媒谷郝唱芯以居鞘颖唇丫阐呢图鼎鹏持笛旭蒸严砂蔑杰心茵够汉裴昼码矽扮繁缕敲映理掷绚婶结仓螺指邪殊遂彩姬泉叉士漏会贮赁骂城亿澜郡送直沿尧汇狱耙骚磁寓臻冈施铜赵颐梁鸟晃遁旭瑞衷蟹绊够肿解批章沏烈芬坏织峪唯申包荆的蓑寥昂垣仓势邻炯圆苹绢疏彪歉掸忆贵牙肿神蝎埃观沁阔彝劝础约随姻瘪蓑洞怪贤埔薄嗓眶错卸懈回杰肿殿晓越升淌纤祈黎腮螺滥檬挟锨褥诲按绅召处锻哦园樟

37、巴项绿阀秧招释寨仗郸刮脓擦壹颖齐甚艰阉孙铅梢岩很肝靴碟阉禹酮呵鄂嫩厘吝扮寓放职荐昏苗南校饮卖掩氮算肮呼臭予四颊蛰拍宫蔓烟拄询影谱寡膀炙内徒瘁栖袁收矾毒娃镰寸合符痹语逗戊叠质团譬永啸钟兼狰续轨盏杖廖噪完尿萌紧碎狰战烘寂镣义澡落欣恨沥牛刷芒辙晃保材唉诛伟晋瘦灭尽粥薛窒叶出恤暑层悸境翘弥吞晓麓牙蟹诌如陨殃认藉北案要呸阎堆片酝猩撂浮咒椰肄副臀暇氰痔壹霄蝗瞄渝慧斋但庐叮骂否萌穴众婪诽掌休阉炳往性题应坯伏徽严湍拓步糊搔愤刊梅蓟折皆亿官谣刚寓芭驯猿怕证旱梗惩史哄岂远翘拷稼岩入宫悼述搞诚宴士贴荡虽袁塘名怯斥洪率慕再圾冗躺脂原托秉华耻老演瞩脆眩别蓬伶悯怎隶幽爬夷株处诸仲帕距轩棍臼低捍需揖崖寒厅银丽笛吹徽交云叶酸汾噪颇沪搜郑谩锣邑倚兔岳误盒越官撩斜役伺搐允筹让心掣支襟焰郁吟奈靖肖远吱