《严重产后出血处理策略的选择》课件.ppt

1、严重产后出血处理策略的选择严重产后出血处理策略的选择江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 周小飞周小飞 Company Logo 8个千年发展目标（个千年发展目标（2000年）年）v目标目标1：消灭极端贫穷和饥饿：消灭极端贫穷和饥饿 v目标目标2：普及初等教育：普及初等教育 v目标目标3：促进男女平等并赋予妇女权力：促进男女平等并赋予妇女权力 v目标目标4：降低儿童死亡率：降低儿童死亡率 v目标目标5：改善孕产妇健康：改善孕产妇健康 v目标目标6：与艾滋病毒：与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他艾滋病、疟疾和其他 疾病作斗争疾病作斗争v目标目标7：确保环境的可持续能力：确保环境的可持续能力 v目标目标8

2、：全球合作促进发展：全球合作促进发展 千年发展目标千年发展目标5，该目标是在，该目标是在1990年到年到2015年之间将孕产妇年之间将孕产妇死亡率下降四分之三死亡率下降四分之三 。Company Logo 实况报道实况报道 2012年年5月月 第第348号号v1990年年 全球年死亡孕产妇全球年死亡孕产妇54.3万万 2010年年 全球年死亡孕产妇全球年死亡孕产妇28.7万万v四个最常见的原因是产后大出血、感染、四个最常见的原因是产后大出血、感染、妊娠期高血压和不安全的人工流产妊娠期高血压和不安全的人工流产 v全世界每全世界每7分钟就有分钟就有1例孕产妇因例孕产妇因PPH死亡死亡Company

3、 Logo 孕产妇死亡率仍高于发达国家四川大学学报（医学版），四川大学学报（医学版），2009，2：341-343Company Logo 孕产妇死亡率下降原因孕产妇死亡率下降原因v防治技术培训防治技术培训v抗生素使用抗生素使用v输血技术、外科技术在产科使用输血技术、外科技术在产科使用v管理体系的建立管理体系的建立 妊娠不是病，妊娠要防病妊娠不是病，妊娠要防病 -林巧稚林巧稚Company Logo v 产后出血产后出血 (postpartum hemorrhage，PPH) 产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量内出血量500ml -（产后出血预防与处理指南（产后出血预

4、防与处理指南(草案草案)2007） 阴道分娩阴道分娩24小时内失血量小时内失血量500ml，剖宫产时，剖宫产时1000ml。第第8版版妇产科学妇产科学教科书教科书Company Logo v 严重产后出血严重产后出血 (severe postpartum hemorrhage，sPPH) 产后出血量产后出血量1000 ml。v 难治性产后出血（难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage，IPPH） 宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的

5、严重产后出血。甚至切除子宫的严重产后出血。Company Logo PPH的发生率的发生率v1.66.4% （国内教科书）v9.6%（国内前瞻性多中心临床研究结果）v国外文献报道全世界ppH发生率10.8%vsPPH的发生率为2.8%，采用客观的出血量测量方法时则为4.2%,iPPH发生率为0.06%0.4%。 问题 产后出血量的估计存在严重不足，导致产后出血量的估计存在严重不足，导致ppH的的诊断不及时、处理延误，最终发展为诊断不及时、处理延误，最终发展为iPPH。 中华围产医学杂志，2013,16（8）：449Company Logo 威廉姆斯产科学威廉姆斯产科学产后出血孕妇不应死亡Com

6、pany Logo 产后出血防治三个关键点产后出血防治三个关键点v 预测预防v 早期评估v 及时适当的干预Company Logo 预预 测测 预预 防防v产科医生思想上重视产科医生思想上重视v指导孕妇规范产检指导孕妇规范产检v高危因素筛查高危因素筛查v积极处理第三产程积极处理第三产程预防性应用缩宫素（a级证据）有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出 胎盘娩出后按摩子宫 Company Logo 早早 期期 评评 估估 做做 什什 么？么？v评估阴道出血量（2:1:1模式）v评估产后出血原因v评估异常症状、体征 目的：及时发现，及早诊断和干预 太多教训：早期不重视、盲目乐观、 无经验、缺乏观察Compa

7、ny Logo Company Logo 严重产后出血的诊断标准严重产后出血的诊断标准1胎儿娩出至产后24h内出血量1000ml；2 休克指数（脉率/收缩压mmHg）1.0；3产后出血控制后24h血红蛋白（Hb）下降25g/L。Company Logo 严重产后出血合并MODS的病理生理过程严重产后出血严重产后出血休休 克克DICDICMODSMODSDEATHDEATH休克是MODS的启动子DIC是向MODS发展的关键点严重产后出血严重产后出血严重产后出血严重产后出血Company Logo 结果：微循环内血流结果：微循环内血流“只出不进只出不进”，周围组织周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重

8、要生命器官的功处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。能影响相对较小。Company Logo 结果：微循环结果：微循环“只进不出只进不出”，重要生命器官灌注不足。，重要生命器官灌注不足。最终可导致最终可导致DICDIC和组织器官功能受损。和组织器官功能受损。 休克失代偿期微循环变化Company Logo 我院资料我院资料江西医药，2013,48（1）：45-47Company Logo SPPH处理原则处理原则v针对各种出血原因，迅速采取有效措针对各种出血原因，迅速采取有效措施，彻底止血，控制出血量，积极抗施，彻底止血，控制出血量，积极抗休克治疗，降低休克治疗，降低MODS

9、MODS的风险性。的风险性。（1 1）出血量）出血量400ml400ml，启动产后出血抢，启动产后出血抢 救措施。救措施。（2）出血量）出血量1000ml，病因治疗，病因治疗+抗休抗休克治疗。克治疗。 启动产科急救小组。启动产科急救小组。（3）出血量）出血量1500ml，病因治疗，病因治疗+抗休抗休克治疗克治疗+重症监护技术。重症监护技术。Company Logo 处处 理理 措措 施施v治疗性宫缩剂的应用治疗性宫缩剂的应用 一线药物：缩宫素、麦角新碱、米索一线药物：缩宫素、麦角新碱、米索 有效率有效率85%95% 二线药物：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、卡贝缩宫素二线药物：卡前列素氨丁三醇（欣

10、母沛）、卡贝缩宫素 使用不够积极或及时或没药使用不够积极或及时或没药 宫体注射宫缩剂，宫体注射宫缩剂，5 5分钟后若无良好宫缩，再次注射，分钟后若无良好宫缩，再次注射，5 5分钟后再分钟后再次评估仍然无效，立即注射强宫缩剂、外科干预次评估仍然无效，立即注射强宫缩剂、外科干预 过于乐观过于乐观 例如：已经给予饱和剂量的缩宫素，仍然抱有幻想，例如：已经给予饱和剂量的缩宫素，仍然抱有幻想，继续给缩宫素，等待、观察继续给缩宫素，等待、观察 ？针对高危产妇（前置胎盘、双胎、巨大儿、羊水过多针对高危产妇（前置胎盘、双胎、巨大儿、羊水过多），），欣母沛推荐作为一线预防用药欣母沛推荐作为一线预防用药Compa

11、ny Logo 处处 理理 措措 施施v保守性手术保守性手术 子宫按压或下段捆扎子宫按压或下段捆扎 宫腔填塞宫腔填塞 子宫压迫缝合子宫压迫缝合 盆腔血管结扎盆腔血管结扎 介入栓塞治疗介入栓塞治疗 Company Logo Which one first ? 选择治疗选择治疗PPH手术方式的手术方式的“四最四最”原则：原则： 最快、最简单、最熟练、创伤最小的一种最快、最简单、最熟练、创伤最小的一种或几种联合使用。或几种联合使用。 Company Logo 子宫按压或下段捆扎子宫按压或下段捆扎v是控制是控制sPPH的第一步应急措施的第一步应急措施v必需配合强有力的宫缩剂及其它治疗必需配合强有力的宫

12、缩剂及其它治疗措施措施v子宫下段捆扎可立即控制体部的凶猛出血，子宫下段捆扎可立即控制体部的凶猛出血，为其它治疗措施的应用赢得缓冲时机（适为其它治疗措施的应用赢得缓冲时机（适合剖宫产术中）合剖宫产术中）Company Logo 子子 宫宫 按按 压压v按压宫底，压出积血按压宫底，压出积血v一手在宫底部，另一一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上手置于耻骨联合上v一手置于阴道前穹隆，一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子另一手自腹壁按压子宫后壁宫后壁v持续持续1515分钟分钟v适合阴道分娩宫缩乏适合阴道分娩宫缩乏力性产后出血力性产后出血Company Logo 子宫下段捆扎（止血带）子宫下段捆扎（止血

13、带）l紧急控制出血l适合剖宫产术中l注意：对于凶险型前置胎盘患者发现宫颈膨大，胎盘植入可能侵犯至宫颈管，实施子宫下段捆扎，颈管内可能仍有严重的活动性出血？l捆扎时间：1520 分钟Company Logo 宫宫 腔腔 填填 塞塞v包括宫腔纱条填塞和球囊填塞包括宫腔纱条填塞和球囊填塞v宫腔纱条填塞治疗宫腔纱条填塞治疗iPPH的成功率仅为的成功率仅为66%vBakri球囊和安全套制作的简易球囊装置可球囊和安全套制作的简易球囊装置可成功控制成功控制90%以上的以上的sPPH,其价值应受到其价值应受到重视，但仍需积累经验。重视，但仍需积累经验。 中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2012,47:140-

14、143 BJOG,2013,120:5-14Company Logo 宫宫 腔腔 填填 塞塞v指征：指征： 子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 前置胎盘或胎盘粘连剥离面出血前置胎盘或胎盘粘连剥离面出血 凝血功能障碍者凝血功能障碍者 介入治疗或转诊过程中暂时性填塞介入治疗或转诊过程中暂时性填塞一般情况下：剖宫产术中采用纱条填塞，一般情况下：剖宫产术中采用纱条填塞， 阴道分娩采用水囊填塞。阴道分娩采用水囊填塞。 Company Logo 止血机制止血机制v填塞后宫腔内压高于动脉压而使动脉出血停止或减少。填塞后宫腔内压高于动脉压而使动脉出血停止或减少。v填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样

15、起填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。到静脉出血减少或止血的作用。v胎盘剥离后，大量血窦开放，剥离面大量出血，通过胎盘剥离后，大量血窦开放，剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。形成血栓。v通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用引起子宫收缩，起到止血作用Company Logo v争争 议议 此法不能完全止血，有碍子宫收缩；此法不能完全止血，有碍子宫收缩； 不易立即判断治疗是否有效，当我们不易立

16、即判断治疗是否有效，当我们 意识到治疗失败时为时已晚意识到治疗失败时为时已晚 可能导致隐匿性出血或迟发行出血；可能导致隐匿性出血或迟发行出血； 继发宫腔感染；继发宫腔感染； 对术者要求很高、费时对术者要求很高、费时 动作粗暴易致子宫穿孔动作粗暴易致子宫穿孔Company Logo 。v对对 策策 做到有序填塞、压紧、不留空隙；做到有序填塞、压紧、不留空隙；团队协作，操作熟练，一次成功，缩短时间团队协作，操作熟练，一次成功，缩短时间监护生命体征、监护生命体征、宫底高度、阴道出血量；宫底高度、阴道出血量；必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血；出血；持续应

17、用缩宫素持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩；小时，促进子宫收缩；预防性应用广谱抗生素预防性应用广谱抗生素一般纱条一般纱条24h后取出，碘仿纱条后取出，碘仿纱条48h取出。取出。Company Logo Company Logo Company Logo 水囊压迫vBakri Bakri 紧急填塞球囊导管（紧急填塞球囊导管（ Cook公司设计） 容易取放 及时发现宫腔活动性出血v采用乳胶手套自制水囊采用乳胶手套自制水囊 制作比较容易 紧急需要时不能够立即获得Company Logo Company Logo 盆腔血管结扎盆腔血管结扎v 子宫动脉上行支结扎v 髂内动脉结扎v 子宫动脉下行支

18、结扎Company Logo 子宫动脉上行支结扎术Company Logo v适应症 （1）剖宫产术中子宫收缩乏力， 经宫缩剂及按摩子宫无效。 （2）胎盘早剥子宫卒中，产后出血。 （3）子宫切口撕裂，局部止血困难。v 优 点：操作简单方便，35分钟完成。v 效 果：有效率100%， 总成功率可达85%以上Company Logo Company Logo v方方 法法 步骤步骤（1）将子宫提出腹腔助手将子宫向一侧牵拉，充分 暴露对侧子宫下段，术者用手指触摸该侧子宫动脉上行支大致位置； 于子宫切口下23cm，子宫动脉内侧23cm处进针，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧

19、的阔韧带无血管区向前穿出，然后打结。 同法结扎对侧。（4）缝合时避免直接穿破子宫动脉以及误伤肠管，如膀胱位置较高时应下推膀胱。Company Logo 髂内动脉结扎v要求术者对盆腔要求术者对盆腔血管解剖结构较血管解剖结构较为熟悉为熟悉v耗时长，易损伤耗时长，易损伤输尿管输尿管vACOG的的PPH临临床治疗指南指出：床治疗指南指出：髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术的止血效果并没的止血效果并没有想象中的好。有想象中的好。Company Logo 子宫压迫缝合子宫压迫缝合vB-Lynch外科缝扎术（捆绑术）外科缝扎术（捆绑术）vCho四边形缝合止血四边形缝合止血vHayman缝合术缝合术 各有优点各有优

20、点 总止血成功率高达总止血成功率高达97% 应根据具体情况选择最为适合的缝合方法应根据具体情况选择最为适合的缝合方法Company Logo Hayman缝合术缝合术Company Logo v 特特 点：点： 实质是一种改良的实质是一种改良的B-Lynch缝扎术缝扎术； 简化了缝合过程；简化了缝合过程； 适应于宫体收缩乏力导致的产后出血；适应于宫体收缩乏力导致的产后出血； 阴道分娩产后出血，行阴道分娩产后出血，行Hayman缝合术可缝合术可 不切开子宫，不切开子宫，保留了子宫的完整性保留了子宫的完整性v 操作要点：下推膀胱反折腹膜，进一步暴露子宫下段；从操作要点：下推膀胱反折腹膜，进一步暴露

21、子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘子宫切口右端距切口下缘2cm、距子宫右侧缘、距子宫右侧缘3cm处由前处由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。若缝合后中间部分仍隆起出血，可在中间再加缝线。若缝合后中间部分仍隆起出血，可在中间再加缝线。 Company Logo 改良改良Hayman缝合术缝合术Company Logo v优点：优点： 1、进针点在子宫横切口的上方，无需下推膀胱、进针点在子宫横切口的上方，无需下推膀胱反折腹膜；反折腹膜； 2、由于子宫切口未受缝扎影响，有利于观察术、由于子宫切口未受缝扎影响，有利于观察术后止血效果；

22、后止血效果； 3、止血成功后子宫切口的缝合不受、止血成功后子宫切口的缝合不受Hayman缝缝扎的干扰，便于子宫切口缝合；扎的干扰，便于子宫切口缝合； 4、缝扎后不影响子宫切口的血供，利于子宫切、缝扎后不影响子宫切口的血供，利于子宫切口的愈合。口的愈合。Company Logo 介入栓塞治疗介入栓塞治疗v包括包括髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术和和子宫动脉子宫动脉栓塞术栓塞术v总止血成功率超过总止血成功率超过90%v该技术优点：微创、不需开腹、能保留该技术优点：微创、不需开腹、能保留 子宫和生育能力子宫和生育能力v缺缺 点：可能误栓、血栓形成、子宫坏死等点：可能误栓、血栓形成、子宫坏死等v要要 求求

23、: 专门的设备，价格昂贵专门的设备，价格昂贵 手术者必须经过严格的培训手术者必须经过严格的培训Company Logo 适应证：适应证：（1）产后出血致失血性休克，经积极常规治疗仍不能控制出血者，在抗休克的同时行动脉栓塞。（2）常规治疗出血控制后再次阴道大出血危及患者生命。（3）经常规治疗病情不稳定、随时有阴道大出血可能，而患者难以经受住再次出血打击。 禁忌证：禁忌证：（1）合并DIC（2）生命体征极度不稳定的患者。（3）全身感染者（4）造影剂过敏者Company Logo 我院资料我院资料v汪利群等汪利群等 . 子宫收缩乏力致产后大出血急诊栓塞子宫收缩乏力致产后大出血急诊栓塞治疗的临床分析治

24、疗的临床分析. 中国妇幼保健中国妇幼保健,2007 ,22(29) 经保守治疗失败的子宫收缩乏力性产后大出血患者6例, 初产妇5例, 经产妇1例, 年龄24 34岁, 平均26岁, 出血量为1 500 2500 m l, 2 500 m l者2例, 4例处于休克状态。6例患者均一次性UAE 治疗止血成功,无严重并发症发生。Company Logo v张晓玲、黄欧平、刘淮张晓玲、黄欧平、刘淮.子宫动脉栓塞治疗难治性子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血产后出血,中国综合临床中国综合临床2006年年3月第月第22卷第卷第3期期 8例经保守治疗失败的产后出血患者行例经保守治疗失败的产后出血患者行UAE治疗治

25、疗, 鲜明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。结果鲜明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。结果8例患者例患者均一次性运用均一次性运用UAE治疗止血成功治疗止血成功, 手术时间手术时间3550 min,平均平均(40. 42 5. 61)min;止血起效时间止血起效时间38 min,平均平均(5. 12 1. 79)min;术后患者月经术后患者月经正常、排卵正常。正常、排卵正常。 Company Logo 四川大学华西第二医院资料：四川大学华西第二医院资料：v分析分析20072011年间需要采用手术治疗的年间需要采用手术治疗的96例例sPPH病例，发现动脉栓塞术的止血成病例，发现动脉栓塞术的止血成功率（功率（100%）

26、，比宫腔填塞、压迫缝合和），比宫腔填塞、压迫缝合和血管结扎都更高，且接受栓塞治疗的患者血管结扎都更高，且接受栓塞治疗的患者全部成功保留子宫，无严重并发症发生。全部成功保留子宫，无严重并发症发生。 罗方媛、刘兴会等罗方媛、刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2012，（9）：）：641-645。 难治性产后出血保守手术治疗经验难治性产后出血保守手术治疗经验分娩出血总量（ml）手术时间（min）输红细胞（u）.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败

27、原因分析.中华妇产科杂志.2012； （9）:641-645宫腔填塞血管结扎介入治疗压迫缝合缝合与填塞宫腔填塞宫腔填塞血管结扎血管结扎介入治疗介入治疗压迫缝合压迫缝合缝合与填塞缝合与填塞Company Logo 难治性产后出血保守手术治疗结局难治性产后出血保守手术治疗结局.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败原因分析.中华妇产科杂志.2012； （9）:641-645宫腔填塞（35）介入治疗（9）血管结扎（12）压迫缝合（26）缝合与填塞（14）Company Logo 不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察成功率%宫

28、腔填塞血管结扎介入治疗压迫缝合缝合与填塞.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败原因分析.中华妇产科杂志.2012； （9）:641-645Company Logo 子子 宫宫 切切 除除v目目 的的: 保保 命（抢救生命的最后措施）命（抢救生命的最后措施）v代代 价：丢失器官，永久失去生育功能价：丢失器官，永久失去生育功能v医疗风险：医疗纠纷可能随即而来医疗风险：医疗纠纷可能随即而来v适应症：适应症： 凶险型前置胎盘伴植入或穿透，出血凶猛凶险型前置胎盘伴植入或穿透，出血凶猛 重症胎盘早剥重症胎盘早剥子宫卒中伴持续出血伴持续出血 保守治疗失败的顽固性宫缩乏力出血

29、 急性大量失血导致休克、DIC，来不及实施其它处理措施 产时急性羊水栓塞伴产后出血Company Logo v手术时机：手术时机：具有上述指征时，应果断下手，具有上述指征时，应果断下手， 不不失时机行子宫切除，挽救产妇生命。既要防止过失时机行子宫切除，挽救产妇生命。既要防止过早实施子宫切除术，也要避免重复使用无效的保早实施子宫切除术，也要避免重复使用无效的保守治疗方法以致延误治疗。守治疗方法以致延误治疗。v注意事项：注意事项： 与患者家属充分的医患沟通；与患者家属充分的医患沟通； 充分估计自身的抢救能力；充分估计自身的抢救能力； 本院血源的供应量及速度本院血源的供应量及速度 应由有经验的医生主持，要求快、稳、准；应由有经验的医生主持，要求快、稳、准；Company Logo 我我 们们 的的 责责 任任尽量减少产后出血尽量减少产后出血 尽早发现产后出血尽早发现产后出血 尽快纠正出血休克尽快纠正出血休克 尽少产生并发症尽少产生并发症 !