《妇产科学》子宫颈肿瘤-ppt课件.ppt

1、3占妇女恶性肿瘤第占妇女恶性肿瘤第2位位全世界每年新诊断病例全世界每年新诊断病例 49.3万万83%来自发展中国家来自发展中国家全世界每年死亡全世界每年死亡 27.4万例万例中国每年新发中国每年新发13.15万例万例中国每年死亡中国每年死亡 2万例万例Epidemiology-worldwide Incidence亚亚洲洲5 50 0% %欧欧美美发发达达国国家家1 18 8% %拉拉丁丁美美洲洲1 17 7% %非非洲洲1 15 5% %通过筛查可降低发病率和死亡率 我国在过去我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村（农村63.71%；城；城市市78.4

2、%） 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第位降至第8位位时间时间死亡率死亡率世界排位世界排位70年代初年代初11.34/10万万高高90年代年代 3.89/10万万2008年年 2.87/10万万 中等中等6全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了发病平均年龄减少了20岁：岁：19551964年：56岁1995 2004年：44岁年轻子宫颈癌（年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势：岁）所占比例变化趋势：1953 1986年：9%1995 2004年：25%7性活跃频早（16y) 杂 8Mechanism of carcinogen

3、esis性活跃其他其他致癌因素：致癌因素：配偶、性伴侣HPV HPV 感 染持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年10重要概念：重要概念：转化区转化区（移行带（移行带transformation zone） 原始和生理鳞原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域柱状交接部之间的区域17癌变过程转化区转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激反复变动过程中受致癌因素的刺激18重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变19CIN I 级轻度异形C

4、IN II 级中度异形CIN III 级重度异形和原位癌CINCIN I I 级 1/3CIN CIN IIII 级 2/3CIN CIN IIIIII 级 全层全层23一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移24直接蔓延直接蔓延25直接蔓延直接蔓延宫旁、闭孔髂宫旁、闭孔髂内外组内外组髂总、腹股沟、髂总、腹股沟、腹主动脉旁腹主动脉旁组组 晚期病例晚期病例Clinical stage （FIGO 2009）I期期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为均为IBIA1

5、间质浸润深度间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线肉眼可见癌灶最大径线4cmII期期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润，无明显宫旁浸润癌灶最大径线癌灶最大径线4cm癌灶最大径线癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期期肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下或累及阴道下1/3和和/或引起肾盂积水或肾无功能或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下肿瘤

6、累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能或引起肾盂积水或肾无功能IV期期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移远处转移Clinical stage（FIGO 2009）30I A期一般无症状期一般无症状I B 期以上可出现期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征体征 巴氏V级LCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学34ASC :不典型鳞状

7、细胞AGC :不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL :轻度鳞状上皮内病变HSIL :重度鳞状上皮内病变35ASC-US可选择：高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPV DNA检测2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南36检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）37根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理

8、检查38*协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查醋白试验醋白试验宫颈锥形切除连续切宫颈锥形切除连续切片片41血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT421. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉2. 子宫颈结核3. 子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤43病因明确预防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程44四价疫苗（四价疫苗（6、11、16、18型）接种型）接种3年后，既往无感染者防止年后，既往无感染者防止16或或18型型感染引起感染引起CIN和和的有效率为的有效率为99%，有感染者有效率为，有感染者有效率为

9、44%。预防。预防效果效果59.5年。年。FDA批准两种批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于型），前者适用于926岁女性，后者适用岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由的子宫颈癌由16和和18型型HPV引起，但其他类型的引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南45可用灼烧法和锥切术。可用灼烧法和锥切术。

10、CIN 1的治疗需结合细胞学结果，的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，随访，HSIL阴道镜检查不满阴道镜检查不满意者锥切。意者锥切。CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。锥切。不采用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。除。冷刀锥切（冷刀锥切（CKC）宫颈锥形切除术LeepLeep（环形电圈切除）年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN

11、2013 NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南 FIGO 2012 FIGO 2012 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南49IA1期+LVSI（）：锥切IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术51IA1期：手术IA2IIA2期：手术或放疗IIBIVA：放疗IVB：个体化、支持疗法 52盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放疗53化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。预后。54一一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促进癌转移和发展分娩加速癌扩散三、处理三、处理CIN：产后复查再处理浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案55