(ppt)不孕夫妇的护理（内异症,子宫内瘤）-子宫内膜异位症病人课件.ppt

1、1子子 宫宫 内内 膜膜 异异 位位 症症 病人的病人的 护护 理理（Nursing Endometriosis）上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院 桑未心桑未心2教学目标教学目标在本章节的学习结束时，学生能够：在本章节的学习结束时，学生能够：一、识记一、识记 1. 1. 能正确写出子宫内膜异位症的定义，能正确写出子宫内膜异位症的定义，绝大多数的病变部位，内异症的症状；绝大多数的病变部位，内异症的症状；二、理解二、理解 1.1.能用自己的语言向希望生育或无生育能用自己的语言向希望生育或无生育要求病人讲解不同的治疗方式；要求病人讲解不同的治疗方式；3教学目标教学目标二、理解二、理解 2.2

2、.能向病人解释为何宫颈或宫腔手术日能向病人解释为何宫颈或宫腔手术日应选择在月经干净应选择在月经干净3 37 7天内天内三、运用三、运用 1.1.应用所学知识，根据每位内异症病人应用所学知识，根据每位内异症病人的个案制定护理措施。的个案制定护理措施。 4本章节教学内容安排本章节教学内容安排1.1.讲解子宫内膜异位症概述讲解子宫内膜异位症概述2.2.讲解子宫内膜异位症的护理评估，讲解子宫内膜异位症的护理评估， 护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施3.3.以个案分析子宫内膜异位症的以个案分析子宫内膜异位症的 护理评估和护理诊断护理评估和护理诊断4.4.小结小结5.5.课堂练习课堂练习5何谓子宫内膜异

3、位症？何谓子宫内膜异位症？子宫内膜子宫内膜生长功能生长功能宫腔以外宫腔以外 的部位的部位6 子宫内膜可能出现子宫内膜可能出现在在宫腔以外的哪些部位？宫腔以外的哪些部位？卵巢卵巢子宫直肠陷子宫直肠陷凹凹* * *7病因病因有三种学说。有三种学说。生长在子宫内膜层以外的子宫内膜同生长在子宫内膜层以外的子宫内膜同样会受到卵巢激素周期性的作用，而样会受到卵巢激素周期性的作用，而发生出血，但这经血不能被排出体外，发生出血，但这经血不能被排出体外，而引起寄生部位的相应症状。而引起寄生部位的相应症状。具有远处转移和种植生长能力，却具有远处转移和种植生长能力，却是良性病变是良性病变8巧克力囊肿是怎么回事？巧克

4、力囊肿是怎么回事？子宫内膜长在卵巢里，和月经子宫内膜长在卵巢里，和月经同步发生出血，但不能排出体同步发生出血，但不能排出体外而积蓄在卵巢内，日久形成外而积蓄在卵巢内，日久形成囊肿，因陈旧性出血色似巧克囊肿，因陈旧性出血色似巧克力，故称巧克力囊肿。力，故称巧克力囊肿。9何谓子宫腺肌症（病）？何谓子宫腺肌症（病）？子宫肌层出现子宫内膜组织。子宫肌层出现子宫内膜组织。巧克力囊肿和子宫肌腺症（病）巧克力囊肿和子宫肌腺症（病）是子宫内膜异位症的两个特定是子宫内膜异位症的两个特定的病名。的病名。10【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史痛经史痛经史 不孕史不孕史 剖宫产史剖宫产史11【护理评估】【

5、护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征2.2.体征体征3.3.辅助检查辅助检查12【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（1 1）痛经）痛经（2 2）月经失调）月经失调（3 3）不孕）不孕（4 4）性交痛）性交痛（5 5）其他症状）其他症状13【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（1 1）痛经）痛经时间时间程度程度月经干净才消失。月经干净才消失。重者长期疼痛，经期加剧。重者长期疼痛，经期加剧。进行性加剧进行性加剧部位部位放射至外阴、肛门甚至大腿。放射至外阴、肛门甚至大腿。14【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身

6、体状况1.症征症征（3 3）不孕）不孕约约75输卵管粘连；黄体功能不足，输卵管粘连；黄体功能不足，黄素化未破裂卵泡综合征黄素化未破裂卵泡综合征发生率发生率原因原因15【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（4 4）性交痛）性交痛触及宫颈触及宫颈 子宫提升子宫提升 子宫收缩子宫收缩 原因原因16【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况1.症征症征（5 5）其他特殊症状）其他特殊症状腹痛、腹泻、便秘腹痛、腹泻、便秘原原因因内膜异位的局部，经期包块内膜异位的局部，经期包块 剧痛，月经干净后疼痛缓解剧痛，月经干净后疼痛缓解受卵巢激素周期性作用，也会受卵巢激素周

7、期性作用，也会呈周期性出血呈周期性出血17【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况2.体征体征PVPV：盆腔内触痛性结节：盆腔内触痛性结节 触及的包块不活动触及的包块不活动可见：紫蓝色小结节，且压痛可见：紫蓝色小结节，且压痛18【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况3.辅助检查辅助检查B B超：能明确巧克力囊肿的位超：能明确巧克力囊肿的位 置，大小置，大小CACA125125：升高，升高，200U/ML200U/ML腹腔镜：能确诊内异症腹腔镜：能确诊内异症19【护理评估】【护理评估】 （三）心理社会状况（三）心理社会状况u久治不愈，且痛经呈进行性加久治不愈，且痛经

8、呈进行性加剧，使病人和家属对治疗失去信剧，使病人和家属对治疗失去信心而感到无能为力心而感到无能为力u性交痛或不孕使夫妇长期不能性交痛或不孕使夫妇长期不能得到正常的性生活，以及不孕使得到正常的性生活，以及不孕使夫妻双方均有难言之隐夫妻双方均有难言之隐20【可能的护理诊断】【可能的护理诊断】 u疼痛疼痛 呻吟，倦缩，全身肌紧张，呻吟，倦缩，全身肌紧张， 性欲下降性欲下降 与经血潴留有关与经血潴留有关u恐惧恐惧 有种不能摆脱痛经折磨的有种不能摆脱痛经折磨的 畏惧感畏惧感 与周期性进行性加剧的痛经有关与周期性进行性加剧的痛经有关 u焦虑焦虑 缺乏自信心缺乏自信心 与不孕有关与不孕有关21【护理目标】【

9、护理目标】 同书本。同书本。【护理措施】【护理措施】 （一）让病人及家属了解治疗方案（一）让病人及家属了解治疗方案（二）疼痛护理（二）疼痛护理（三）讲解药物治疗的相关知识（三）讲解药物治疗的相关知识（四）健康教育（四）健康教育22【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案有生育要求有生育要求轻症轻症药物治疗药物治疗重症重症切除病灶切除病灶保留子宫卵巢保留子宫卵巢（避孕药）（避孕药）23【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案药物治疗药物治疗孕三烯酮（内美通）孕三烯酮（内美通） 使正常位置和异位的使正常位置和异位的子宫内膜萎缩，子宫内膜萎缩，导致可逆性闭经导致可逆性闭经

10、孕激素类孕激素类卵卵巢巢24【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案药物治疗药物治疗戈舍瑞林（诺雷德）戈舍瑞林（诺雷德）使正常位置和异位的使正常位置和异位的子宫内膜萎缩，子宫内膜萎缩，导致可逆性闭经导致可逆性闭经促性腺激素释放激素类（促性腺激素释放激素类（G G）垂体垂体25【护理措施】【护理措施】 （一）治疗方案（一）治疗方案无生育要求无生育要求年轻年轻切除子宫切除子宫保留卵巢保留卵巢不年轻不年轻切除子宫卵巢切除子宫卵巢性激素治疗性激素治疗26【护理措施】【护理措施】 （二）疼痛护理（二）疼痛护理收集疼痛程度的资料，收集疼痛程度的资料， 提供用药指导提供用药指导轻者轻者 前列腺

11、素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛吲哚美辛重者重者 止痛剂止痛剂辅以综合减痛辅以综合减痛27【护理措施】【护理措施】 （三）讲解药物治疗的相关知识（三）讲解药物治疗的相关知识口服孕激素药物会出现口服孕激素药物会出现 体重增加，体重增加， 恶心呕吐，恶心呕吐， 乳房缩小，乳房缩小， 头痛潮热。头痛潮热。停药后恢复正常停药后恢复正常28【护理措施】【护理措施】 （四）健康教育（四）健康教育l无月经初潮，但定期腹痛，无月经初潮，但定期腹痛， 应尽早就医；应尽早就医； l保持经血排出通畅，子宫后倾保持经血排出通畅，子宫后倾 后屈位，经期俯卧位，有利后屈位，经期俯卧位，有利 经血排出；经血排出

12、；29【护理措施】【护理措施】 （四）健康教育（四）健康教育l经期不性交；经期不性交；l宫腔、宫颈手术日期应选择宫腔、宫颈手术日期应选择 在月经干净在月经干净37天内。天内。【护理评价】【护理评价】 见教材见教材30个案个案 病史：病史：3131岁，婚后岁，婚后5 5年不孕。痛经十多年，年不孕。痛经十多年，治疗不断，痛经有增无减，只是假孕疗法治疗不断，痛经有增无减，只是假孕疗法时可免遭痛经折磨。时可免遭痛经折磨。症状：症状：经前经前2-32-3天疼痛，直至月经干净后天疼痛，直至月经干净后1-21-2周内都有隐痛。疼痛放射最剧痛的部位周内都有隐痛。疼痛放射最剧痛的部位是肛门，尾骶。经量多。是肛门

13、，尾骶。经量多。经期腹泻，且排经期腹泻，且排便时疼痛加剧。极少性交。便时疼痛加剧。极少性交。31个案个案 主诉：几乎没几天是不痛的，故对工作主诉：几乎没几天是不痛的，故对工作 学习生活都失去了乐趣，但又害学习生活都失去了乐趣，但又害 怕手术，毕竟自己还未生育，怕手术，毕竟自己还未生育，体征：体征：PV PV 子宫后倾后屈位，且固定；子宫后倾后屈位，且固定； 双附件囊性包块，固定，压痛；双附件囊性包块，固定，压痛； 子宫后壁下段和子宫直肠凹陷子宫后壁下段和子宫直肠凹陷 有多个结节，压痛；有多个结节，压痛； 32个案个案 辅助检查：辅助检查：B B 超见双侧卵巢子宫内膜超见双侧卵巢子宫内膜 囊肿，

14、与子宫粘连；囊肿，与子宫粘连； CACA125 125 134U/ML134U/ML； 腹腔镜腹腔镜 见卵巢子宫内膜见卵巢子宫内膜 异位症异位症期。期。33【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史 原发不孕症，经久不愈的进原发不孕症，经久不愈的进 行性加剧的痛经史行性加剧的痛经史（二）身体状况（二）身体状况 1.1.症状症状 34【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史 原发不孕症，经久不愈的进原发不孕症，经久不愈的进 行性加剧的痛经史行性加剧的痛经史（二）身体状况（二）身体状况 1.1.症状症状 经前，经期，经后痛经，呈放经前，经期，经后痛经，呈放 射性疼痛；经量多；射性疼痛；经

15、量多； 35【护理评估】【护理评估】 （一）病史（一）病史 原发不孕症，经久不愈的进原发不孕症，经久不愈的进 行性加剧的痛经史行性加剧的痛经史（二）身体状况（二）身体状况 1.1.症状症状 经前，经期，经后痛经，呈放经前，经期，经后痛经，呈放 射性疼痛；经量多；经期伴腹射性疼痛；经量多；经期伴腹 泻；性交痛。泻；性交痛。 36【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况 2.2.体征体征37【护理评估】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况 2.2.体征体征 PV PV 双卵巢囊肿，盆腔内多处双卵巢囊肿，盆腔内多处 结节，压痛。结节，压痛。3.3.辅助检查辅助检查 38【护理评估

16、】【护理评估】 （二）身体状况（二）身体状况 2.2.体征体征 PV PV 双卵巢囊肿，盆腔内多处双卵巢囊肿，盆腔内多处 结节，压痛。结节，压痛。3.3.辅助检查辅助检查 B B 超，超，CA125CA125，腹腔镜均确诊重度，腹腔镜均确诊重度卵巢子宫内膜异位症。卵巢子宫内膜异位症。 39【护理评估】【护理评估】 （三）心理社会状况（三）心理社会状况 遭受痛经数十载，诊治近十年，但医治遭受痛经数十载，诊治近十年，但医治效果不明显，故病人的情绪低落。效果不明显，故病人的情绪低落。又因病人仍不放弃生育的希望，而不愿又因病人仍不放弃生育的希望，而不愿接受手术治疗。接受手术治疗。40【可能的护理诊断】

17、【可能的护理诊断】 绝望绝望 对未来失去信心对未来失去信心 与经久不愈且进行性加剧的痛经有关与经久不愈且进行性加剧的痛经有关自我概念紊乱自我概念紊乱 有忧伤的情绪有忧伤的情绪 与长年内异症不孕有关与长年内异症不孕有关慢性疼痛慢性疼痛 每月近每月近20多天腹痛多天腹痛 与子宫内膜异位症有关与子宫内膜异位症有关41子宫肌瘤子宫肌瘤(MyomaofUterus)概述概述子宫肌瘤是女性生殖器官最常见子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。病因不明的良性肿瘤。病因不明,可能与雌激可能与雌激素长期剌激有关素长期剌激有关42分类分类(Classification)l 按生长部位分类按生长部位分类l 依肌瘤与

18、子宫肌层的关系分类依肌瘤与子宫肌层的关系分类:肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤将膜下肌瘤将膜下肌瘤三类子宫肌瘤三类子宫肌瘤431分类分类(Classification)l当肌瘤生长迅速或有蒂形成后当肌瘤生长迅速或有蒂形成后,可发可发生多种变性生多种变性:玻璃样变性玻璃样变性囊性变性囊性变性肉瘤变性（恶变）肉瘤变性（恶变）红色变性红色变性441 红色变性红色变性2 常见于妊娠或分娩后常见于妊娠或分娩后,肌瘤体积迅速肌瘤体积迅速改变改变,发生血管破裂发生血管破裂,出血弥漫于组织出血弥漫于组织内。主要症状是急腹痛，发热，肌瘤内。主要症状是急腹痛，发热，肌瘤迅速增大迅速增大45护理评估护理评估

19、(NursingAssessment)病史病史:长期使用雌激素史长期使用雌激素史;保守治疗的疗程及保守治疗的疗程及疗效疗效;测测HCG,“B”超，排除妊娠；测超，排除妊娠；测FSH,LH,E2，排除内分泌失调，排除内分泌失调;宫颈宫颈刮片和诊刮找癌细胞，排除癌变。刮片和诊刮找癌细胞，排除癌变。46身心状况（身心状况（PsychosomaticState)典型临床表现：典型临床表现：月经过多月经过多,继发贫血继发贫血,子宫增大子宫增大,腹部肿块腹部肿块尿频尿频,排便困难排便困难不孕不孕贫血贫血47心理状况：害怕癌变,担心手术时的安全,忧虑手术后的性生活,不了解术后的康复过程等48诊断检查诊断检查

20、:1)妇科检查妇科检查子宫呈均匀或不规则增大子宫呈均匀或不规则增大-肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤子宫表面质硬可活动的肿块子宫表面质硬可活动的肿块-浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤子宫正常大小子宫正常大小,宫颈口或阴道内有色红光滑宫颈口或阴道内有色红光滑的瘤体的瘤体-粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤2)“B”超超49处理原则处理原则(PrincipleofManagement)l 保守治疗保守治疗排除子宫内膜癌，丙酸睾排除子宫内膜癌，丙酸睾丸酮注射液丸酮注射液每月总量每月总量不超过不超过300mgl 手术治疗手术治疗肌瘤摘除术肌瘤摘除术保留子宫保留子宫;全子全子宫切除术宫切除术保留卵巢保留卵巢50可能的护理诊断及合作性问题可能

21、的护理诊断及合作性问题(PossibleNursingDiagnosis&CooperativeProblem)l知识缺乏：知识缺乏：不理解为何切除宫颈不理解为何切除宫颈与错误理解信息有关与错误理解信息有关l个人应对无效：个人应对无效：无力满足妻子角色的无力满足妻子角色的期望期望/夫妇性生活的基本需要夫妇性生活的基本需要与情境（切除全子宫）危机有关与情境（切除全子宫）危机有关51l 潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克l调节障碍：调节障碍：不知道出院后的自我护理不知道出院后的自我护理与支持系统不足有关与支持系统不足有关可能的护理诊断及合作性问题可能的护理诊断及合作性问题(Possibl

22、eNursingDiagnosis&CooperativeProblem)52预期目标预期目标(ExpectedTarget)1）病人懂得宫颈的生理作用及切除宫颈）病人懂得宫颈的生理作用及切除宫颈的意义的意义2）病人及家属理解切除子宫后对性生活病人及家属理解切除子宫后对性生活的影响，接受手术治疗方案的影响，接受手术治疗方案3）住院期间不发生出血性休克住院期间不发生出血性休克4）出院时，病人及家属学会应付术后不）出院时，病人及家属学会应付术后不适的方法适的方法53护理措施护理措施(NursingIntervention)1.提供信息提供信息增强信心增强信心2.积极处理积极处理缓解症状缓解症状3.

23、鼓励参与鼓励参与接受现实接受现实4.提供随访提供随访出院指导出院指导结果评价结果评价(Outcomeevaluation)见教材见教材54课堂练习课堂练习1.1.子宫内膜生长在宫腔内膜以外的部位，子宫内膜生长在宫腔内膜以外的部位， 称子宫内膜异位症。称子宫内膜异位症。 （ ）具有生长功能的具有生长功能的2.2.临床最常习的内异症发生在（临床最常习的内异症发生在（ ）、）、（ ）和（）和（ ）。）。卵巢卵巢子宫骶骨韧带子宫骶骨韧带子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹55课堂练习课堂练习3.3.按肌瘤与子宫肌层关系的分类可有按肌瘤与子宫肌层关系的分类可有（ ）肌瘤，（）肌瘤，（ ）肌瘤，和）肌瘤，和( ( ）

24、肌瘤三种）肌瘤三种4.4.子宫肌瘤保守治疗用丙酸睾酮，每月子宫肌瘤保守治疗用丙酸睾酮，每月 总量不少于总量不少于300mg 300mg （ ）肌壁间肌壁间浆膜下浆膜下粘膜下粘膜下56InswAmqI!63h$AwsDellL-HT4Pt*)Deq(WShtdCh7$Cmo&Y6+pSEBTNO7wlJmmZ9x5QGS2S#&XxK)U+rMg)tsc$E(K76bAkJm$op7T$Y0hn6#4z2)Tl&Ic2vMyZYuqe8mrbBVOe7!p%I66J!$J$GTQkPC$89nqgsK#30OY3rZ0D3MYNn$WnrFZy9SXjbw6y7#M-Wv(d!GmXjf!tx&

25、3r4gP2m3PNVVHs2C)OYCSsFPYxpm1ZMSWxTR-+-iCxT+)qsS80G#-IY$7fAvdpo6mWjz5CiAFFgTlcaDY%j6Ennqf$(ioRiWX$72LzBP99cFCF+Qv5npQdZJ1OChhgd(zLXKA7)U+Y#gA+XMrCUg7#uPJAqQdiVxXYu(I8fy7upA-zmiQo9rHY9&x&fdNPF2mMflxgwnprz%Mx)mxG59zB9TK0O1ztwaJk(xbUDh042Inj(7cd3ccZv*dKJ7-os2gl02JAGAcpakQ1Mfl)Zd7ZQKtxzN$cS$0n$6cctoTDS%

26、eH!SZitCj3ja1*Vpe*EX7R+lBLd9%H#0%LXg3eM-udB0PikgYAoLo!#prDmvPt*(9wmf%fidmINAiOF41QQ#v&xCI%CEeKJOBC2wzivi!ucqxHdI*%9U6NNoGiq7$L+ETvuMyx4#HscQG+d*6Z-Rj7NqvMu+jyt#&UD1tn21rYL6H&ZstbbiA6Asq%OX%F9IBl8-EY%GU$J0!$5j4n!fH0kph4fDLskg$40ucRzz1QYum7e0 xdwAjB#Yq3tK!xB!ZW3)tWBs#!Rlo)MVPsTZroiK2p5dkkKb2IiVUrZ*hcT

27、1RA9xrvXVhu6LRz7$Pe2Li%9VD$IYOZ65EDz&V0vpy&x+S+3z$wSpPosPU4t+lZegw+9u719GWARyqlj6yHGn#g8hCmiXHF1bJyqllX4VZ673CD7POLBRgaF1L(S8C%6&K+kZwypgsW4VsdL$RUpl8gAVfATY*eg8U)Y7LzC#b6o9pppeZyAdMRLOxYYRCCrIRFt78f15u3OCmGDL%l0!iREpGsbW*thC!+gDhs1EOxAP5eD$u#UVDFQ4+G!fh1eWWMSPoywt#Qx!10p0ARDIy+98sc(deMVKAxNu6XM61!i

28、GxDpLE3pF*TBJcTMSHJl#X1Xr1geGk7faqczrE(Mrrjc-Y3K1zMO*asKcBFJK4F$9H6aP1VWlNhXDXPv&du46bLDVGruw0Vg8U79)S5iu7AZ#*4xtNvh+!NhPclAMT9tUND0PRN7J77Iv!Xfi6U8xD5KEmVFnXxzShYJT&Qdho(+H2D2jg8Sey&Uf)eXKbWyZua7QAn46BTCgXCB%&qp927UHT#QTZKrz2B-WMM&hoCz9VP407b4Kw1DVb)Y+K$WCIelByQWM*r2xesTO4NaZG7v&xQ%Cbg$*0nN8KM6uPY7

29、hwDELU7$hoOwUriMO)cLfng6ezZ&%EWhGAEO0nRkGm+Miq+qmkdxzHpl$OFkpBNEAevAMIF$Pyj-N&F&yq0BxbCjSsvq5XGFp#-8yIcWykfo1iRC-(I!P)qWcc$CciLjQpp&0H7gFpIWqLWj81)sTGcV42IngOp&IyH3#nvE2lp%H#1LYDUKh-U+Quh7CP!Q4+Q85UFNqJYqtPGSPOVNlkR8ZWG!YFzR0!NtqGLGuh#D9Q2UmG5WMhl6(IJxpae5FpuTo3e7XywIOd1UX+WFDtCyvU3)T3RBUo)1)#zoy*H3

30、(LIw68VBxHF&BGmwOSL&*bSZGxbUHmAe3BH2%HBQLD!99JxDx5wKgP2MWoncKxiLg&7e%ePC5rk)vn32kPk83csbQSTaEF%98rr5P+s5FqFlj8y5OSuT*CMsP5&JEB6oSgvAbnpBBJ&82WtK1B-0NBbENWD+pAs#RD84)93X7RjrsydD2vZgnFlktxukVujw+eApf&CLUj9#w7U4SVFb7hlnQ8ALlfhaUU!se209vPHID02U7x)+(Ib1#(S6q3*SJ(eiM0gbsDUb)i5tSfag*Cw4!4lIQu$w#VY%)qUf4HJl

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32、K9&kM7ldOcNLG)oG2#vkf49G!*#0tk59-B0*5HE(d+)+M&!O+ph&ywPWQL$ICAbJsH31Ai7h&6Sc20EI5eD*kUdvfVFTOSRd(lyFOkimC8&IskXwk-LXkwSjKeSGCgvHsVrq74Ollm)&2Jl*s0kzeZ4lIymLLe3fgVT1ZH$VgcSjam5LkSLl!4y2Y-F5*sjiY!GSb4MqWWln8Pfm$I%V9PvGU-vM!2yX5rsr-q%6I+wLrm8MT7dqnfr7yE)yRoP(D*2ImnemBbXq9!pRUTu1wOht7prhLmxzp0+9*(jVe8Si

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